急性心梗的急救與護理

1、,,,急性心肌梗死的急救與護理,,,,,【急性心肌梗死AMI】 由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床特點：持久劇烈胸痛、血清心肌損傷標(biāo)記物升高、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。,,,,,冠狀動脈粥樣硬化血栓形成管腔閉塞未建立充分的側(cè)支循環(huán)心肌嚴(yán)重持久缺血，1小時以上即致心肌壞死,【發(fā)病機理】,,,,,,,,,,【病理演變】,視頻,,,,左冠狀

2、動脈：前降支→前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭肌梗死。 回旋支→高側(cè)壁、膈面、左房梗死。主干→廣泛前壁心肌梗死。右冠狀動脈：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死,一、冠狀動脈病變,,Ⅱ、Ⅲ、 aVF,,下壁,,Ⅰ、aVL,,高側(cè)壁,,,前間壁,V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8,,,,局限前壁,,,,,,,,廣泛前壁,,,

3、正后壁,,,,,,,,冠脈閉塞： 20-30min → 心肌開始壞死 1-12h → 心肌凝固性壞死 1-2 w → 開始吸收、纖維化 6-8 w → 瘢痕愈合,二、組織學(xué)改變,,,,1、胸痛：突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)常大于15分鐘，休息或舌下含硝酸甘油無效 2、全身癥狀：面色蒼白、皮膚濕冷、大汗、頭昏、乏力3、胃腸道癥狀：腹痛、惡心嘔吐4、心律失常：室性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、

4、竇性心動過速等5、心力衰竭：左心衰、右心衰6、低血壓和休克： SBP<80mmHg、脈搏細快、煩躁不安、 神志遲鈍、尿量↓(<30ml/h),【臨床表現(xiàn)】,,,,,【實驗室和其他檢查】

5、 一、心電圖 1、特征性改變： ① T波高尖（超急性期）； ② ST段弓背向上抬高（心肌損傷）； ③ 病理性Q波形成（心肌壞死）； ④ ST段回落至基線，T波倒置,,,,,二、血清心肌酶：心肌酶譜： CK—MM、MB、BB ， MB特異性最高

6、。 肌鈣蛋白I：是反應(yīng)AMI的特異性最高的指標(biāo)。,,,,,正常心電圖,異常心電圖,,,,,,,,,,,三、放射性核素檢查 1、放射性核素心肌顯像： 壞死心肌不顯像。 2、放射性核素心腔造影:顯示心室局部和整體射血分數(shù)、室壁運動、舒張功能及有無室壁瘤。四、超聲心動圖 室壁運動、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。五、其他檢查WBC↑；血沉↑：病后1-2天出現(xiàn)，持續(xù)1-3 周。,,,,,1、持續(xù)性胸痛2、特征性

7、心電圖改變3、心肌損傷標(biāo)記物的改變,【診 斷】,,,非典型急性心肌梗死的鑒別,,,？,,,,,占66.2%的有典型臨床表現(xiàn)的患者。護士預(yù)檢分診判斷準(zhǔn)確、有效處置可達86.6%。占43.8%的非典型臨床表現(xiàn)的患者，有效處置才達35.9%。,【調(diào)查顯示】,,,,,1、無痛型。多發(fā)生于老年患者、糖尿病及女性患者。2、疼痛部位不典型。如腹痛型，還有少部分患者表現(xiàn)為頸部、下頜部、背部疼痛甚至表現(xiàn)為牙痛、咽喉痛等。3、心腦卒中型。以急性心力

8、衰竭或休克、腦血管病癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。,【非典型心梗的分型】,,,,,,案例一：無痛型,患者,男, 63歲。晨練后出現(xiàn)饑餓、大汗淋漓2h。既往有糖尿病史。查體: 快速血糖3.5mmol/L,Bp ：90/60mmHg,消瘦,全身大汗淋漓,面色蒼白,四肢濕冷,兩肺未見異常,HR 110次/min,律齊,心音低鈍,無雜音。以低血糖處理，癥狀無改善。 后急查ECG示:急性下壁心肌梗死。,,,,,案例一分析：,1、長期慢性冠狀動脈供血不

9、足，心肌纖維化與變性使感覺神經(jīng)末梢受損，疼痛敏感性下降。2、老年人冠狀動脈粥樣硬化進展緩慢及復(fù)發(fā)性心梗多，梗死可能發(fā)生在心肌“寂靜區(qū)”。3、合并糖尿病患者由于糖尿病患者多發(fā)生糖尿病性植物神經(jīng)損傷及交感神經(jīng)病變，使痛感覺傳入沖動受阻，疼痛喪失。,,,,,,案例二：腹痛型,患者，男，48歲。既往身體健康。因酒后上腹痛、嘔吐4h急診，疑為“急性胰腺炎”，經(jīng)檢測血、尿淀粉酶排除胰腺炎，按“急性胃炎”治療2h后腹痛無緩解。查體:面色蒼白，表情

10、痛苦，Bp 90/60mmHg，兩肺未見異常，HR 90次/min，律齊，心音低鈍，無雜音。 后急查ECG示：急性下壁心肌梗死。,,,,,案例二分析：,1、心臟感覺纖維進入脊髓后與由上腹部來的感覺纖維共同匯合于同一脊髓神經(jīng)元，經(jīng)同一傳導(dǎo)途徑上傳，心臟痛覺傳入中樞后使患者產(chǎn)生的是上腹部疼痛的錯覺。 2、因迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，當(dāng)心肌梗死缺血缺氧時刺激迷走神經(jīng)，反射性地作用于胃腸道引起癥狀，這是心臟

11、后下壁梗死時常常引起腹痛的原因。,,,,,案例三：以牙痛為首發(fā)表現(xiàn),患者,女, 53歲。因牙痛1周，按“牙周炎”治療，癥狀無緩解。后因牙痛加重伴胸悶、大汗淋漓急診。查體:Bp 90/60mmHg，面色蒼白，四肢濕冷，大汗淋漓，兩肺未見異常。HR 100次/min，律齊，無雜音。 ECG示:急性廣泛前壁心肌梗死。,,,,,案例三分析:,AMI時心肌缺血、缺氧，酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)傳入纖維，經(jīng)頸脊髓交感神經(jīng)傳至丘腦植物神經(jīng)

12、中樞及大腦，產(chǎn)生痛覺，痛覺可向頸髓2至胸髓4分布的任何部位放射，除引起胸骨后疼痛不適外，尚可放射至咽部、下頜等，引起牙痛、咽痛等。,,,,,案例四：以腦血管癥狀為首發(fā)表現(xiàn),患者，男， 78歲?！邦^暈、左肢體活動障礙半天”急診。有高血壓病史30年。查體:神志模糊，Bp180/110mmHg，P 22次/min，雙側(cè)瞳孔正常，兩肺未見異常，HR 90次/min，律齊，無雜音。左側(cè)肢體癱瘓，未引出病理反射及腦膜刺激征。 常規(guī)ECG提

13、示:急性前壁心肌梗死。,,,,,案例四分析：,1、高血壓和腦動脈硬化是冠心病和腦卒中常見病因及共同的病理基礎(chǔ)，當(dāng)發(fā)生AMI后，心排出量下降，引起心源性腦動脈供血不足。 2、前壁心肌受到左頸前交感神經(jīng)支配，發(fā)生于此區(qū)域的AMI可能通過皮層腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的反射作用引起腦循環(huán)功能障礙，特別在高齡患者中，更易發(fā)生腦循環(huán)功能障礙，從而掩蓋了AMI的癥狀，極易誤診為腦血管意外。,,,,,案例五：以左心衰為首發(fā)表現(xiàn),患者，男， 65歲。有高血壓、冠

14、心病史。胸悶、氣促、咳嗽2h急診。查體: Bp 140/80mmHg，呼吸急促，口唇紫紺，兩肺聞及細濕性啰音，HR 120次/min，律不齊，早搏2-3次/min，無雜音。心電圖示: ST-T改變，偶發(fā)房早。按急性左心衰處理癥狀無改善，經(jīng)復(fù)查心電圖提示廣泛前壁心肌梗死。,,,,,案例五分析:,高血壓合并冠心病的老年患者，長期高血壓致左心室負荷加重，易導(dǎo)致心內(nèi)膜損傷，且不少老年人AMI前心肌常由于長期供血不足，有不同程度心肌萎縮、纖維化或

15、硬化，收縮和舒張功能已有障礙或下降，一旦發(fā)生AMI，便早早出現(xiàn)心衰的癥狀。,,,,,AMI臨床表現(xiàn)多樣化，因梗死的部位、個體差異及病程不同，臨床表現(xiàn)差別較大。典型急性心肌梗死，臨床不難診斷。對于無痛性的、非典型的、隱匿性AMI應(yīng)引起我們的警惕。,,,,,,,,,,,,急診科護士能夠在患者到達急診科1～2 min內(nèi)迅速完成對患者的評估、快速鑒別、做出準(zhǔn)確的預(yù)檢分診判斷及護理干預(yù)，這是當(dāng)今對急診護士的最大挑戰(zhàn)。,,,,,,一、監(jiān)護和一般治療

16、： 1、監(jiān)護： 動態(tài)心電監(jiān)測、動態(tài)血壓監(jiān)測 。 2、休息：半臥位休息、保證體力和精神。 3、吸氧：持續(xù)吸氧保證SPO2>90%。 4、建立靜脈輸液通道 ：左手背或前臂置入留置針。,【治 療】,,,,,二.藥物治療：1、解除疼痛：可選用嗎啡或哌替啶止痛；2、β阻滯劑：防止梗死擴大、再梗死、改善預(yù)后；3、硝酸酯類藥物：減少心臟前后負荷，減少心肌氧耗，同時具有抗血小板凝集作用；4、抗血小板治療：阿司匹林300

17、mg嚼服,波立維300mg嚼服；5、抗凝治療：肝素(配合溶栓治療及預(yù)防栓塞并發(fā)癥)。,,,,,6、鈣拮抗劑7、ACEI(延緩心肌梗死后心室重構(gòu)) ；8、極化液（GIK）：提供心肌熱能量、穩(wěn)定細胞膜、 提高室顫閾；9、促進心肌代謝的藥物：維生素C、B6，輔酶A，細胞 色素C，肌苷等。,,,,,三.再灌注心?。海ㄒ唬⑷芩ǒ煼ǎ?1.適應(yīng)證： 1.1 持續(xù)性胸痛>30min; 1.

18、2 相鄰2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>2mm； 1.3 發(fā)病<6h; 1.4 年齡<70歲；,,,,,（2）溶栓藥物：鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑（3）方法： ① 靜脈內(nèi)溶栓 ② 冠狀動脈內(nèi)溶栓,,（4）禁忌證：4.1 腦出血或一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中4.2顱內(nèi)腫瘤4.3近期活動性內(nèi)臟出血4.4可疑主動脈夾層4.5未控制的高血壓或慢性嚴(yán)重高血壓病史

19、4.6目前正在使用治療量的抗凝藥，已知的出血傾向4.7近期（2-4周）創(chuàng)傷史較長時間的心肺復(fù)蘇或外科手術(shù)4.8曾使用鏈激酶或?qū)ζ溥^敏的患者不能重復(fù)使用鏈激酶4.9妊娠及有活動性消化性潰瘍者,,,,,,,二)、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA)(三)、冠狀動脈搭橋術(shù),,,,,,,,,,四、治療心律失常：1、緩慢型心律失常( 下壁心肌梗死)： ① 阿托品、異丙腎上腺素、654－2； ② 人工心臟起搏：二度II型以上的房室傳導(dǎo)

20、阻滯等。,,,,,2、快速型心律失常（前壁心肌梗死）： ①室早或室速：可達龍150mg iv , 10min后可重復(fù)使用，總量<450mg; 控制后以1mg/min速度靜脈滴注6小時，再0.5mg/min維持滴注。 ②室速、心室顫動、撲動：除顫（雙相波）； ③室上性快速型心律失常：洋地黃、維拉帕米等治療；無效者，同步直流電復(fù)律。,,,,,五、治療心源性休克: 1、適當(dāng)補充血容量： 右室心肌梗死大量擴容，補

21、充液體2-3升。 2、應(yīng)用血管活性藥物； 常用多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺靜脈滴注。 3、主動脈內(nèi)氣囊反搏，為急診冠脈手術(shù)爭取時間,,,,,其他： 糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂， 避免腦缺血，保護腎功能；,,,,,,六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭1、血管擴張劑；硝酸甘油、硝普鈉；2、利尿劑；速尿10～40mg, 靜脈注射；3、非洋地黃類強心劑：多巴酚丁胺；4、洋地黃：在AMI的前24小時盡量避免使用；5、嗎啡或哌