心臟電生理基礎(chǔ)知識(shí)

1、心臟電生理檢查及射頻消融基本操作知識(shí)目前，射頻消融術(shù)（RFCA）已成為心動(dòng)過速的主要非藥物治療方法，因此相應(yīng)的心臟電生理檢查實(shí)際上是RFCA中的重要部分。在此將心臟電生理檢查和RFCA作為一個(gè)診療整體逐一描述其基本操作步驟。病人需常規(guī)穿刺鎖骨下靜脈，股靜脈，必要時(shí)穿動(dòng)脈，常規(guī)放置心內(nèi)電生理電極導(dǎo)管，最長(zhǎng)的為高位右房（HR），HIS束，冠狀竇CS，和右室心尖（RV）和射頻導(dǎo)管熟稱“大頭”常規(guī)投照體位位左前斜位（LAO）右前斜位（RAO）前

2、后位（AP）和后前位（PA）一、基本操作需知病人選擇及術(shù)前檢查：2002射頻消融指南血管穿刺：股靜脈、股動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈心腔置管：HRA、CS、HBE、RVA、LA、PV、LV體表和心臟內(nèi)電圖：HRA、CSd…CSp、HBEd…HBEp、RVA、PV、Abd、Abp電生理檢查：刺激部位：RA、CS、LA、RV、LV刺激方法：S1S1、S1S2、S1S2S3、RS2↓消融靶點(diǎn)定位：激動(dòng)順序、起搏、靶標(biāo)記錄、拖帶、特殊標(biāo)測(cè)↓消融消

3、融方式：點(diǎn)消融、線消融能量控制：功率、溫度、時(shí)間消融終點(diǎn)：電生理基礎(chǔ)、心動(dòng)過速誘發(fā)、異常途徑阻滯、折返環(huán)離斷、電隔離、其它二、血管穿刺術(shù)經(jīng)皮血管穿刺是心臟介入診療手術(shù)的基本操作，而FCA則需要多部血管穿刺。心動(dòng)過速的類型或消融方式?jīng)Q定血管刺激的部位。一般而言，靜脈穿刺（右例或雙側(cè)）常用於右房、希氏束區(qū)、右室、左房及肺靜脈置管；頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺則是右房、右室和冠狀靜脈竇（竇狀竇）置管的途徑；股頸脈穿刺是左室和左房的置管途徑。例如房

4、室結(jié)折返性心運(yùn)過速的消融治療需常規(guī)穿刺股靜脈（放置HRA、HBE、RVA和消融導(dǎo)管）和頸內(nèi)或鎖骨下靜脈（放置CS導(dǎo)管）；左側(cè)旁道消融則需穿刺股動(dòng)脈放置左室消融導(dǎo)管。三、心腔內(nèi)置管及同步記錄心電信號(hào)根據(jù)電生理檢查和RFCA需要，選擇不同的穿刺途徑放置心腔導(dǎo)管。右房導(dǎo)管常用6F4極（極間距0.5～1cm）放置於右房上部，記錄局部電圖為HRA12和HRA34圖形特點(diǎn)為高大A波，V波較小或不明顯。希氏束導(dǎo)管常用6F4極（極間距0.5～1cm）放

5、置於三尖瓣膈瓣上緣，記錄局部電圖為HBE12和HBE34，HBE12的H波高大，HBE34的AV≥1，H波清楚。右房導(dǎo)管常用6F4極（極間距0.5～1cm），放置於右室尖部，局部電圖為大V波，無A波。冠狀竇電極可用6F4極（極間距1cm），但目前常用專用塑形的6F10極（極間距2－8－2mm）導(dǎo)管，經(jīng)股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管易於進(jìn)入CS，理想位置應(yīng)將導(dǎo)管最近端電極放置在其口部（CSO），局部電圖特點(diǎn)多數(shù)病人A＞V，少數(shù)病人A＜V

6、。左室導(dǎo)管常用7F4極大頭電極，主要同於標(biāo)測(cè)消融，其部位取決於消融的靶點(diǎn)部位。此外，左房房速、肺靜脈肌袖房性心律失常和部分左側(cè)旁道需經(jīng)股靜脈穿刺房間隔放置導(dǎo)管。以上各部位的局部電圖與體表心電圖同步記錄，心腔內(nèi)局部電圖的濾波范圍為折返有關(guān)：心房刺激、重復(fù)性誘發(fā)心動(dòng)過速常提示與折返有關(guān)的室上性心動(dòng)過速。2心室程控刺激：分析室房傳導(dǎo)和心動(dòng)過速的誘發(fā)特點(diǎn)。正常室房傳導(dǎo)具有遞減傳導(dǎo)性能：與前傳一樣，即隨S1S1和S1S2間距縮短，VA間期逐漸延長(zhǎng)

7、；隱匿性旁道：室房傳導(dǎo)間期恒定常提示旁道傳導(dǎo)，伴心房激動(dòng)順序異常則旁道位於激離型，而心房激動(dòng)順序正常則提示旁道位於間隔部。室房遞減傳導(dǎo)伴心房激動(dòng)順序異常則提示游離至慢旁道。心室刺激不僅可誘發(fā)室性心動(dòng)過速，也可誘發(fā)AVRT、AVNRT和房性心動(dòng)過速。與折返有關(guān)的心動(dòng)過速，常有臨界性的心室刺激間期。3分析心動(dòng)過速的特點(diǎn)分析心動(dòng)過速的心腔電圖特點(diǎn)是確定心動(dòng)過速性性質(zhì)的主要方法。（1）房室和室房關(guān)系：房速可共存不同比例的房室傳導(dǎo)，AVNRT可共

8、存2:1房室傳導(dǎo)；AVRT僅為1:1房室傳導(dǎo)；室性心動(dòng)過速可共存室房分離。（2）房波和室波關(guān)系：房速A波常位於V波前、AVNRT則A波常與V波重疊；AVRT的A波常位於V之后；室性心動(dòng)過速A波和V波無關(guān)，或A波位於V波之后。（3）心房和心室激動(dòng)順序：房性心動(dòng)過速的心房激動(dòng)順序取決於心動(dòng)過速的部位，越鄰近心動(dòng)過速病灶則心房激動(dòng)越早。AVNRT和AVRT心房均為逆向傳傳激動(dòng)，而AVNRT心房激動(dòng)順序類同正常室房傳導(dǎo)，但A波重疊於V波以至難以

9、分析。AVRT為旁道逆?zhèn)?，其心房激?dòng)順序取決旁道部位。寬QRS波心動(dòng)過速時(shí)呈典型的左、右束支阻滯常提示PSVT伴功能性束支阻滯或特發(fā)性室速，QRS波呈完全性心室預(yù)激形多提示逆向型AVRT或房撲伴旁道前傳。（4）心房預(yù)激：對(duì)有1:1房室和或室房關(guān)系的心動(dòng)過速，心房預(yù)激現(xiàn)象是確定室房途徑為旁道的可靠方法。心動(dòng)過速時(shí)以H波同步刺激心室，觀察A波是否提前激動(dòng)，即AAS間期是否縮短（＞30ms）。與H波同步刺激心室時(shí)，其逆?zhèn)骷?dòng)恰遇希氏束的不應(yīng)期

10、而不能逆?zhèn)髦列姆?，如引起心房激?dòng)則只能通過旁道逆?zhèn)?。?）對(duì)ATP的反應(yīng)：心動(dòng)過速時(shí)靜脈注射ATP10～20mg，觀察心動(dòng)過速的房室或室房關(guān)系是確定心動(dòng)過速性質(zhì)的重要方法。ATP常使AVRT、AVNRT及部分房速終止。室速病人應(yīng)用ATP后可出現(xiàn)室房分離，部分房速則出現(xiàn)房室阻滯。七、確定消融的靶部位根據(jù)電生理檢查確定心動(dòng)過速性質(zhì)后，選擇心動(dòng)過速的關(guān)鍵部位為消融的靶部位。AVNRT和AVRT分別消融慢徑和旁道，即慢徑和旁道是靶部位。房撲則以