煙臺市企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)待遇審批表

1、煙臺市工傷保險(xiǎn)待遇審批表煙臺市工傷保險(xiǎn)待遇審批表單位名稱：（章）單位編號：填報(bào)日期：年月日姓名性別出生年月社會保障號身份證號碼發(fā)生工傷時(shí)間上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入因工死亡時(shí)間鑒定時(shí)間傷殘等級級護(hù)理停工留薪期時(shí)間上年全市最低工資標(biāo)準(zhǔn)上年全市月平均工資本人傷（亡）前12個(gè)月平均繳費(fèi)工資工傷保險(xiǎn)待遇工傷醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)傷殘津貼一次性傷殘補(bǔ)助金護(hù)理費(fèi)一次性工亡補(bǔ)助金鑒定費(fèi)喪葬補(bǔ)助金供養(yǎng)親屬撫恤金輔助器具配置費(fèi)異地就醫(yī)交通食宿費(fèi)住院伙食補(bǔ)助

2、費(fèi)一次性醫(yī)療補(bǔ)助金備注：合計(jì)（小寫）元（大寫）拾萬仟佰拾元角分供養(yǎng)親屬情況定期供養(yǎng)撫恤金供養(yǎng)親屬姓名性別與工亡職工關(guān)系身份證號碼是否孤身月?lián)嵝艚饦?biāo)準(zhǔn)（元）起領(lǐng)時(shí)間終止時(shí)間終止原因市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見：以上工傷保險(xiǎn)待遇經(jīng)審核，同意由工傷保險(xiǎn)基金支付。其中，定期待遇從年月開始執(zhí)行。（章）初審人：復(fù)核人：年月日企業(yè)經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：煙臺市工傷保險(xiǎn)待遇審批表煙臺市工傷保險(xiǎn)待遇審批表單位名稱：（章）單位編號：填報(bào)日期：年月日姓名性別出生年月

3、社會保障號身份證號碼發(fā)生工傷時(shí)間上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入因工死亡時(shí)間鑒定時(shí)間傷殘等級級護(hù)理停工留薪期時(shí)間上年全市最低工資標(biāo)準(zhǔn)上年全市月平均工資本人傷（亡）前12個(gè)月平均繳費(fèi)工資工傷保險(xiǎn)待遇工傷醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)傷殘津貼一次性傷殘補(bǔ)助金護(hù)理費(fèi)一次性工亡補(bǔ)助金鑒定費(fèi)喪葬補(bǔ)助金供養(yǎng)親屬撫恤金輔助器具配置費(fèi)異地就醫(yī)交通食宿費(fèi)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)一次性醫(yī)療補(bǔ)助金備注：合計(jì)（小寫）元（大寫）拾萬仟佰拾元角分供養(yǎng)親屬情況定期供養(yǎng)撫恤金供養(yǎng)親屬姓名性別與