a12001《行政賠償申請書》

1、A12001《行政賠償申請書行政賠償申請書》【分類索引分類索引】?業(yè)務域法制?業(yè)務類別爭議處理?表單類型納稅人填報?設置依據(jù)（表單來源）征管規(guī)范自制表單【政策依據(jù)政策依據(jù)】無?！颈韱伪韱巍啃姓r償申請書申請日期：日期：年月日賠償請賠償請求人求人簽章:名稱納稅人識別號納稅人識別號單位地址單位地址聯(lián)系電話聯(lián)系電話郵編賠償賠償請求請求人（法（法人或人或其他其他組織）組織）法定代表人法定代表人（負責人）（負責人）職務姓名年齡性別民族工作工作單位

2、職務賠償賠償請求請求人（公（公住所請求人身份證請求人身份證件號碼件號碼償時使用。3填寫說明：（1）申請賠償?shù)氖聦嵔涍^：填寫行政機關作出具體行政行為的事實經過及對賠償請求人造成的損失經過。（2）賠償請求的具體內容：填寫申請賠償?shù)木唧w要求，如請求賠償人民幣元，請求返還（財產內容及數(shù)目等）。（3）申請賠償?shù)睦碛珊透鶕?jù)：填寫行政機關及其工作人員侵權行為發(fā)生的時間、地點及主要事實，權利受損害的狀況及相關證明，提出請求事項的主要理由。（4）附件：列