上海婦科臨床質(zhì)控中心2017年上半年督查內(nèi)容

1、上海市婦科臨床質(zhì)控中心上海市婦科臨床質(zhì)控中心2017年上半年督查內(nèi)容年上半年督查內(nèi)容被督查單位被督查單位:______________醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院等級(jí):_______________總分：總分：_______督查專家督查專家:_____________一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)檢查內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分具有至少1個(gè)獨(dú)立護(hù)理單元的病區(qū)，床位數(shù)：三級(jí)醫(yī)院≥30張，二級(jí)醫(yī)院≥20張3低于標(biāo)準(zhǔn)每減少5張床扣1分，扣完為止1.1.1環(huán)境、房屋設(shè)置科室

2、布局合理、流程標(biāo)識(shí)清晰2現(xiàn)場查看：現(xiàn)場查看：科室布局（護(hù)士站、病區(qū)、婦科檢查室等）、就診流程指示、科室標(biāo)識(shí)、公示內(nèi)容（患者權(quán)益、主任護(hù)士長接待日）等，每項(xiàng)不符扣0.5分1.1.2必要的設(shè)備、器械醫(yī)療設(shè)備能滿足?？崎_展全部技術(shù)項(xiàng)目需要5至少具備婦科臨床檢驗(yàn)（內(nèi)分泌、腫瘤標(biāo)志物、生殖道病原微生物）、超聲、陰道鏡、宮頸錐切設(shè)備、宮腔鏡、腹腔鏡等設(shè)備，無婦科內(nèi)鏡資質(zhì)的單位不查宮、腹腔鏡。每缺少一項(xiàng)扣1分1.1.3管理維護(hù)病區(qū)主要搶救設(shè)備完好率1

3、00%5查看病區(qū)搶救設(shè)備查看病區(qū)搶救設(shè)備搶救車：搶救車：設(shè)備不全（至少包括常用藥物、吸氧裝置等）無法正常使用搶救藥品過期，扣3分無定期清點(diǎn)維修保養(yǎng)記錄扣2分電子病歷系統(tǒng)能滿足臨床工作需要3未實(shí)施住院電子病歷（僅具備打印功能）扣3分病歷中有完全手工書寫項(xiàng)目（如入院錄、病程記錄、手術(shù)記錄等），每項(xiàng)扣1分1.1硬件設(shè)施1.1.4信息系統(tǒng)建設(shè)信息系統(tǒng)能開展環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和統(tǒng)計(jì)分析2信息系統(tǒng)能進(jìn)行病歷書寫質(zhì)量、合理使用抗菌素（使用權(quán)限和時(shí)間）、手術(shù)

4、分級(jí)管理和臨床路徑管理，每項(xiàng)不符扣1分扣分理由（具體按指標(biāo)編號(hào)扣分理由（具體按指標(biāo)編號(hào)1.1.記錄于反面）：記錄于反面）：一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)檢查內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分制定婦科實(shí)施單病種、臨床路徑相關(guān)管理制度和實(shí)施辦法5查看相關(guān)制度文件，單病種和臨床路徑報(bào)表（入徑率、完成率、效率和費(fèi)用指標(biāo)等），每項(xiàng)不符扣1分1.3.1單病種、臨床路徑單病種質(zhì)量10抽病史檢查單病種診療質(zhì)量（詳見表單表單1），折算成相應(yīng)分值1.3.2診療規(guī)范建立專業(yè)診療

5、常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。5無相關(guān)資料扣5分更新不及時(shí)扣3分1.3.3三基培訓(xùn)考核開展三基培訓(xùn)考核，每年至少1次，培訓(xùn)考核合格率100%。15查培訓(xùn)考核記錄，抽考主治及住院醫(yī)師各一名理論考試（取平均分?jǐn)?shù)）1.3.4病史質(zhì)量抽查手術(shù)病史，查診治規(guī)范落實(shí)情況20隨機(jī)抽取隨機(jī)抽取2017年上半年手術(shù)病歷10份，詳見表單表單2，分?jǐn)?shù)除以3相應(yīng)折算）1.3專業(yè)技術(shù)水平1.3.5專業(yè)質(zhì)量指標(biāo)I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物比例5科