2015年技能大賽內(nèi)護部分案例答案 文檔

1、1病例病例1病歷摘要病歷摘要高寧，70歲慢性肺源性心臟病發(fā)作入院，表現(xiàn)咳嗽咳黃濃痰，發(fā)熱，呼吸困難不能平臥，乏力。查體：T38.0℃，P120次分，R32次分，BP13080mmHg，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，發(fā)紺，頸靜脈怒張，氣管居中，桶狀胸，語顫減弱，兩肺叩診過清音，右肺底有濕羅音，心濁音界略大，心率120次分，律齊，肝肋下3cm，雙下肢可見凹陷性水腫。問題問題1：請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。：請對該患者按照輕重緩

2、急順序列出主要護理診斷。（計（計10分，順序錯分，順序錯誤扣誤扣5分，少一個按值扣分）分，少一個按值扣分）答案：答案：1氣體交換受損（呼吸困難、呼吸頻率32次分）2清理呼吸道無效（咳嗽、咳黃色膿痰）3體液過多（雙下肢可見凹陷性水腫）4活動無耐力（乏力）5體溫過高（體溫38.0℃）6潛在并發(fā)癥肺性腦病、電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DIC問題問題2針對該患者的首優(yōu)護理診斷，列出主要護理措施。針對該患者的首優(yōu)護理診斷，列出主要護理

3、措施。答案：首優(yōu)護理診斷：氣體交換受損護理措施：1休息和環(huán)境保持環(huán)境安靜舒適，空氣新鮮，適宜的溫濕度，避免刺激性氣體吸入。合理休息，可減少氧的消耗。2體位病人采取半臥位或端坐臥位，可使用枕頭或跨床桌支撐物，以便病人舒適，可伏桌休息，減輕呼吸困難。3保持呼吸道通暢協(xié)助病人排出痰液，做好口腔護理。4觀察病情觀察病人呼吸狀況，呼吸類型，血氣分析變化5心理護理安慰病人，保持病人情緒穩(wěn)定6氧療給予低流量（1～2L／min）、低濃度（25％～29％

4、）持續(xù)吸氧。7用藥護理觀察藥物療效和不良反應(yīng)。35觀察病情觀察病人呼吸狀況，呼吸類型，血氣分析變化6心理護理安慰病人，保持病人情緒穩(wěn)定7用藥護理觀察藥物療效和不良反應(yīng)。病例病例3病歷摘要病歷摘要劉先生，男，78歲，咳嗽反復(fù)發(fā)作15余年，近一個周以來病情加重，病人出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽加重，咳大量黃膿痰且痰液粘稠，目前患者咳喘加重，有憋悶感，情緒煩躁，睡眠不佳，不能平臥；自患病以來食欲不佳，消瘦。查體：體溫38℃，血壓12880mmHg呼吸26次

5、分。以“慢性支氣管炎急性發(fā)作”由門診收入院進一步治療。問題問題1請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。（計（計10分，順序錯分，順序錯誤扣誤扣5分，少一個按值扣分）分，少一個按值扣分）1.清除呼吸道功能失效（痰液粘稠，咳喘加重，有憋悶感）2.體溫過高（發(fā)熱，體溫38℃）3.睡眠形態(tài)紊亂（夜間不能平臥）4.焦慮（情緒煩躁）5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（食欲不佳，消瘦面容）問題問題2針對該患

6、者的首優(yōu)護理診斷，列出主要護理措施。針對該患者的首優(yōu)護理診斷，列出主要護理措施。（計（計10分，首優(yōu)護分，首優(yōu)護理診斷錯誤不得分，護理措施按值得分）理診斷錯誤不得分，護理措施按值得分）1.首優(yōu)護理診斷：清除呼吸道功能失效護理措施：（1）改善環(huán)境，保持室內(nèi)溫（18~22℃）濕度（50%~60%）（2）多飲水；遵醫(yī)囑給與超聲波霧化吸入，每日2～3次，15min次，同時協(xié)助病人翻身拍背，胸部叩擊和震蕩，指導(dǎo)病人有效咳嗽。（3）遵醫(yī)囑低流量氧氣