陜西省學生家庭情況調查評議表

1、陜西省學生家庭情況調查評議表陜西省學生家庭情況調查評議表(學年學年學期學期)學校：年級：班級：注：三者為平行關系?？梢蕴峁┟裾捅?、特困救助供養(yǎng)、民政優(yōu)撫等證明材料再開具證明。本省戶籍建檔立姓名性別電話民族身份證號碼戶籍信息□城鎮(zhèn)□縣(鄉(xiāng))鎮(zhèn)非農□農村學生基本信息戶籍地址姓名年齡與學生關系工作（學習）單位職業(yè)聯(lián)系電話健康狀況家庭成員情況家庭經濟信息家庭人口數(shù)：；贍養(yǎng)人口數(shù)：；家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入來源類型：；家庭欠債金額（

2、元）：；欠債原因：；本人是否殘疾：□是□否；殘疾類別：□視力殘疾□聽力殘疾□智力殘疾□其他殘疾；是否單親家庭子女：□是□否；父母是否喪失勞動能力：□是□否；是否孤兒：□是□否；家中是否有大病患者：□是□否；是否殘疾人子女：□是□否；是否烈士子女或優(yōu)撫子女：□是□否；是否建檔立卡貧困戶：□是□否；是否低收入家庭：□是□否；家庭是否遭受自然災害：□是□否；自然災害具體情況描述：；家庭是否遭受突發(fā)意外事件：□是□否；突發(fā)意外事件具體情況描述：

3、；其他：學生學生家庭（戶籍）所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道辦事處（戶籍）所在地鄉(xiāng)或街道辦事處經核實：該生家庭經濟狀況在本轄區(qū)內屬于困難家庭。戶主姓名：經辦人簽字：聯(lián)系電話：單位名稱：（加蓋公章）年月日學生家庭（戶籍）所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣級民政部門經查驗：該生家庭信息如下：戶主姓名：□城市農村低保戶□特困求助供養(yǎng)戶□孤兒□民政優(yōu)撫對象子女□困難（重試）殘疾人家庭□其他：經辦人簽字：聯(lián)系電話：單位名稱：（加蓋公章）：年月日學生家庭（戶籍）所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣級扶貧部