esd標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處理流程

1、EMR/ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范化處理流程,基于中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)病理學(xué)協(xié)作組2014廈門共識(shí) 吳興龍,前 言,EMR/ESD是消化道早期癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，其病理學(xué)檢查要求不同于黏膜活檢標(biāo)本，不僅需確定病變的組織學(xué)類型，更要明確： 1. 黏膜水平及垂直切緣病變狀態(tài)； 2. 浸

2、潤(rùn)深度； 3. 是否有淋巴管和血管侵犯。,內(nèi) 容,內(nèi)鏡醫(yī)生該做的？ 對(duì)EMR/ESD標(biāo)本的預(yù)處理病理技師該做的？ EMR/ESD標(biāo)本的病理學(xué)技術(shù)規(guī)范處理病理醫(yī)生該做的？ EMR/ESD標(biāo)本的病理學(xué)規(guī)范化報(bào)告,重視內(nèi)鏡醫(yī)生該做的,為何要重視內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)EMR/ESD標(biāo)本的預(yù)處理？,內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)EMR/ESD標(biāo)本預(yù)處理必要性,合格的EMR/ESD

3、標(biāo)本規(guī)范病理評(píng)估準(zhǔn)確根治度判斷 隨訪 追加治療 放療、追加EMR/ESD或外科治療一份合格準(zhǔn)確的病理報(bào)告取決于預(yù)處理是否規(guī)范,,,,,,預(yù)處理做什么？,沖洗：暴露病變的大概輪廓（決定組織取材的方向） 充分展平，釘固標(biāo)本

4、 及時(shí)恰當(dāng)固定標(biāo)本，避免標(biāo)本干燥或自溶 提供信息齊全的病理學(xué)檢查申請(qǐng)單,沖 洗,生理鹽水將EMR/ESD標(biāo)本表面血液和黏液沖洗干凈，暴露病變的大概輪廓，以避免進(jìn)行泡沫板釘固時(shí)破壞病變組織，影響后期的病理診斷及斷端評(píng)價(jià)，同時(shí)為后續(xù)標(biāo)本取材方向提供重要的指南。,展平 釘固,沿著標(biāo)本最外側(cè)將呈卷曲狀態(tài)的EMR/ESD標(biāo)本充分伸展（勿過(guò)度拉扯），平展釘固于適當(dāng)大小的泡沫板上（釘子勿過(guò)度密集）。如果斷端距離病變處3mm以內(nèi)，禁止在此處下釘

5、，以免對(duì)病變?cè)斐蓹C(jī)械性破壞，影響病變切緣評(píng)估。,,過(guò)度拉扯 斷端距病變太近,EMR/ESD標(biāo)本連同泡沫展板放入盛適量10%中性緩沖福爾馬林固定液廣口容器，泡沫板在上，固定標(biāo)本一側(cè)在下方，倒扣在固定液中。為了防止固定液揮發(fā)和運(yùn)送過(guò)程濺出，可以在泡沫板上面封上一塊紗布或者在廣口容器口用橡膠手套套住。,組織固定,固定時(shí)間的把握,根據(jù)EMR/ESD標(biāo)本大小和厚薄，直徑小于5cm，厚

6、度小于1cm者固定12-24小時(shí)直徑≥5cm或者厚度≥1cm者，固定48小時(shí)（南方醫(yī)院處理過(guò)最大一個(gè)直徑16cm，厚約1.5cm）標(biāo)本顏色不能還存在鮮紅色（暗褐色）,提供詳細(xì)的內(nèi)鏡手術(shù)記錄和病人資料,A.患者基本信息、簡(jiǎn)明扼要病史，內(nèi)鏡下病變大體形態(tài)和分型：早期癌內(nèi)鏡分型均為：Type 0型，包括隆起型（Type 0-Ⅰ）、淺表型（Type 0-Ⅱ）、凹陷型（Type 0-Ⅲ），具有兩種或以上類型時(shí)為混合型等。B.臨床、 內(nèi)

7、鏡初步診斷C.標(biāo)本上標(biāo)明口側(cè)、肛側(cè)、前壁、后壁等相應(yīng)位置D.手術(shù)部位，術(shù)式：EMR、ESD、Polypectomy、Biopsy。 （術(shù)式不同，報(bào)告內(nèi)容不同）,病理技師該做的： 病理技術(shù)規(guī)范處理,1. 拍照存檔2. 組織信息觀察記錄3. 全瘤活檢（改刀）4. 脫水5. 包埋6. 制片,拍 照,標(biāo)本改刀前拍照：記錄病變黏膜與周圍正常黏膜的位置關(guān)系；改刀后的拍照：記錄活檢組織塊數(shù)

8、及為了便于在EMR/ESD標(biāo)本上標(biāo)記不同區(qū)域病變黏膜的病理診斷、病變的嚴(yán)重程度及空間位置關(guān)系，為描繪疾病譜系圖做準(zhǔn)備。,組織信息觀察記錄,1.切除的標(biāo)本大小（包括非腫瘤性黏膜）2.腫瘤大小3.肉眼分類4.標(biāo)本邊緣的腫瘤分為陽(yáng)性或陰性結(jié)果 水平切緣(LM)：LM(-)，LM(+)，LMX*（ * 表示未知） 垂直切緣(VM)：VM(-)，VM(+)，VMX*5.用分段線和許多線在示意圖和/或照片記錄,全面取

9、材,為了全面評(píng)價(jià)EMR/ESD組織的病變組織類型、浸潤(rùn)范圍及深度，應(yīng)對(duì)EMR/ESD標(biāo)本全部取材。取材方法： 1.先找出切緣距肉眼病灶最近的點(diǎn)，在該點(diǎn)和病灶間畫一連線； 2.以該連線為基準(zhǔn)，平行于該連線進(jìn)行切割，第一刀在該連線旁1mm處下刀，然后以該切割線為基準(zhǔn)，接著按2～3mm 的寬度平行地切割組織。,組織脫水、包埋,脫水：全部標(biāo)本取材后按順序進(jìn)行脫水；包埋：按標(biāo)本改刀后的相對(duì)位置關(guān)系進(jìn)

10、行組織包埋，180°翻轉(zhuǎn)第1 塊或最后1塊標(biāo)本的黏膜面，在最終的切片上，可確定標(biāo)本包埋正確的方向，觀察到整個(gè)黏膜四周的水平切緣狀況。其余組織同側(cè) 90°翻轉(zhuǎn)，取材切面朝下，按順序包埋。組織盡量保持平直，切面在同一水平面上。,ESD,,,,脫水后,病理醫(yī)生該做的？,切片交到病理醫(yī)生手里，也就是到了最關(guān)鍵的時(shí)刻： 一份規(guī)范準(zhǔn)確的病理診斷結(jié)論

11、 包括哪些內(nèi)容？,規(guī)范化的病理學(xué)報(bào)告,1.肉眼分型：依據(jù)早期癌的內(nèi)鏡分型標(biāo)準(zhǔn)，參照內(nèi)鏡醫(yī)師提供的內(nèi)鏡下病變的表現(xiàn)和分型的信息做出判斷。 2.組織學(xué)來(lái)源及分型：判斷組織來(lái)源；無(wú)上皮內(nèi)瘤變、不確定的上皮內(nèi)瘤變、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（包括原位癌、可疑

12、浸潤(rùn)癌、黏膜內(nèi)浸潤(rùn)癌）、黏膜下浸潤(rùn)癌。 3.標(biāo)本切緣狀態(tài)：基底、周邊；陽(yáng)性，陰性，部分觀察不清可疑浸潤(rùn)考慮免疫組織化學(xué)染色。 4.腫瘤浸潤(rùn)深度：M1、2、3 ，SM1… 食管、胃、結(jié)腸的界定標(biāo)準(zhǔn)不同； 黏膜肌是否被破壞（Desmin染色）。,規(guī)范化的病理學(xué)報(bào)告,5.脈管浸潤(rùn)情況：淋巴管，血管的浸潤(rùn)是決定是否需要追加外科治療的重要因素之一，可疑浸潤(rùn)，行特殊染色 ，D2-40，Victoria Blue，EVG 。6.其他黏膜病

13、變：潰瘍，瘢痕，周圍黏膜炎癥、萎縮、化生等改變及其程度。7.描繪黏膜病變譜系圖：病變位置復(fù)原和準(zhǔn)確定位，有利于研究資料的累積，提高內(nèi)鏡診斷水平，提高早癌的檢出率。,1. 肉眼分型：,參照內(nèi)鏡醫(yī)師提供的內(nèi)鏡下病變表現(xiàn)和分型，病理醫(yī)師根據(jù)早期癌的內(nèi)鏡分型標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)送檢EMR/ESD標(biāo)本進(jìn)行觀察，并做出判斷。 Type 0-I、IIa、IIb、IIc、Ⅲ,早期胃癌分型： 0-Ⅰ型：隆起型 0-Ⅱ型：淺表型 0-Ⅱa型：淺表隆起型

14、 (＜0.5cm） 0-Ⅱb型：淺表平坦型 0-Ⅱc型：淺表凹陷型 (＜0.5cm） 0-Ⅲ型：凹陷型 如果淺表腫瘤的大體表現(xiàn)具有兩種或以上類型時(shí)，稱為混合型。,2.組織學(xué)來(lái)源及分型標(biāo)準(zhǔn)？,判斷組織來(lái)源；無(wú)上皮內(nèi)瘤變、不確定的上皮內(nèi)瘤變、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（包括原位癌、可疑浸潤(rùn)癌、黏膜內(nèi)浸潤(rùn)癌）、黏膜下浸潤(rùn)癌。,,,3.標(biāo)本切緣狀態(tài)：水平、垂直,組織標(biāo)本的電灼性改變是EM

15、R/ESD標(biāo)本切緣的標(biāo)志。切緣干凈是指在切除組織的各個(gè)水平或垂直電灼緣均未見(jiàn)到腫瘤細(xì)胞。 切緣陰性，但癌灶距切緣較近，應(yīng)記錄癌灶與切緣最近的距離。 水平切緣陽(yáng)性，應(yīng)記錄陽(yáng)性切緣的塊數(shù)； 垂直切緣陽(yáng)性，應(yīng)記錄腫瘤細(xì)胞所在的部位（固有層或黏膜下層）。 電灼緣的變化對(duì)組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞及其核的形態(tài)的觀察會(huì)有影響，必要時(shí)可做免疫組織化學(xué)染色幫助判斷切緣是否有癌灶殘留。,4.腫瘤浸潤(rùn)深度,腫瘤侵犯深度的判斷是以垂直切緣陰性為前提的，黏膜下層的

16、浸潤(rùn)深度還是判斷病變是否切除干凈的重要指標(biāo)之一，侵犯黏膜下層越深則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越高。不同的胃腸道部位，EMR/ESD標(biāo)本可接受的黏膜下層安全的浸潤(rùn)深度也不一樣，也就是侵犯深度SM1和SM2的界定標(biāo)準(zhǔn)不一樣。不同部位浸潤(rùn)深度（ SM1 ）的界定標(biāo)準(zhǔn)： 食管： ﹤200 μm 胃： ﹤500 μm 結(jié)腸： ﹤1000 μm 超過(guò)以上深度為SM2。,黏膜下層浸潤(rùn)深

17、度的測(cè)量方法，根據(jù)腫瘤組織內(nèi)黏膜肌層的破壞程度不同而不同。 若腫瘤組織內(nèi)尚可見(jiàn)殘存的黏膜肌層，則以殘存的黏膜肌層下緣為基準(zhǔn)，測(cè)量至腫瘤浸潤(rùn)前鋒的距離。若腫瘤組織內(nèi)沒(méi)有任何黏膜肌層，則以腫瘤最表面為基準(zhǔn)，測(cè)量至腫瘤浸潤(rùn)前鋒的距離。,5.脈管浸潤(rùn)情況,EMR/ESD標(biāo)本有無(wú)淋巴管、血管（靜脈）的侵犯是評(píng)判是否需要外科治療的重要因素之一。腫瘤侵犯越深，越應(yīng)注意有無(wú)侵犯脈管的狀況。黏膜下浸潤(rùn)的腫瘤組織若進(jìn)行特殊染色或免疫組織化學(xué)染色，常能

18、顯示在HE染色中易被忽略的脈管侵犯。,胃的潰瘍病灶或潰瘍瘢痕可影響EMR/ESD手術(shù)及對(duì)預(yù)后的判斷，是病理報(bào)告中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。而周圍黏膜的非腫瘤性病變，包括炎性反應(yīng)、萎縮、化生等改變及其嚴(yán)重程度也應(yīng)有所記錄。,6.有無(wú)潰瘍和黏膜其他病變：,7.描繪黏膜病變譜系圖,病例舉例,HGIN，M，周邊切緣(-)，黏膜下層陰性(-)，基底切緣(-)，腸化(+)，V(-)，L(-)。,消化道早期癌活檢病理診斷,發(fā)現(xiàn)一例早癌

19、 挽救一個(gè)生命，一個(gè)家庭，一家人,,意義＞ ＞ ＞診斷一例進(jìn)展期癌,上皮內(nèi)瘤變或上皮內(nèi)腫瘤,為了解決癌前病變的一些術(shù)語(yǔ)如異型增生(dysplasia)、不典型(atypia)、原位癌(carcinoma in situ)等在使用上的混淆，WHO工作小組采用了上皮內(nèi)瘤變(上皮內(nèi)瘤形成)這一術(shù)語(yǔ)，用來(lái)表示上皮浸潤(rùn)前的腫瘤性改變。 上皮內(nèi)瘤變（IN）是指人體上皮組織在組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)上發(fā)生了不同程度的異常，未穿透基底膜，沒(méi)有向深部或周

20、圍組織浸潤(rùn)。,Intraepithelial neoplasia（dysplasia）,上皮內(nèi)瘤變包括結(jié)構(gòu)上和細(xì)胞學(xué)上兩方面的異常。結(jié)構(gòu)異常指上皮排列紊亂和正常細(xì)胞極性喪失；細(xì)胞學(xué)異常指細(xì)胞核不規(guī)則、深染，核質(zhì)比例增高和核分裂活性增加?！安坏湫汀?“atypia”)不完全等同于上皮內(nèi)瘤變，因?yàn)榧?xì)胞學(xué)上的不典型可以是反應(yīng)性/修復(fù)性改變，也可以是腫瘤性改變。 “異型增生”(“dysplasia”)可看作上皮內(nèi)瘤變的同義詞，但異型增

21、生側(cè)重于形態(tài)學(xué)改變，上皮內(nèi)瘤變更強(qiáng)調(diào)腫瘤演進(jìn)的過(guò)程。上皮內(nèi)瘤變的范圍比異型增生更廣泛。,WHO工作小組將上皮內(nèi)瘤變分為2級(jí)，即低級(jí)別(low grade)和高級(jí)別(high grade) 。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變指結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常限于上皮的下半部，相當(dāng)于輕度和中度異型增生；輕度黏膜結(jié)構(gòu)改變，包括腺管結(jié)構(gòu)出芽、分枝、乳頭狀內(nèi)折疊、腺管伸長(zhǎng)及鋸齒狀和囊性改變。輕-中度細(xì)胞異型，細(xì)胞核伸長(zhǎng)、有極性、位于基底部，有輕到中度的核分裂活性。高級(jí)別上

22、皮內(nèi)瘤變指結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常擴(kuò)展到上皮的上半部，乃至全層，相當(dāng)于重度異型增生和原位癌。構(gòu)成腫瘤的細(xì)胞通常呈立方形而不是柱狀的，核漿比增高，有明顯的雙嗜性核仁，有更明顯的結(jié)構(gòu)紊亂和核分裂，可能是不典型核分裂。重要的是細(xì)胞核通常延伸到細(xì)胞的腔面，核的極性通常丟失。腺體扭曲、擁擠，腺體不規(guī)則、分枝、折疊。無(wú)間質(zhì)侵犯,消化道上皮腫瘤診斷的國(guó)際共識(shí)分類（維也納分類）,分類1 非腫瘤病變（negative for neoplasia）分類2

23、 非腫瘤-腫瘤性鑒別困難病變（indefinite for neoplasia/ dysplasia）分類3 非浸潤(rùn)性低級(jí)別瘤變（non-invasive low-grade neoplasia） 低級(jí)別腺瘤/異型增生（low-grade adenoma/dysplasia）分類4 非浸潤(rùn)性高級(jí)別瘤變（non-invasive high-gra

24、de neoplasia） 4.1 高級(jí)別腺瘤/異型增生（high-grade adenoma/dysplasia） 4.2 非浸潤(rùn)性黏膜內(nèi)癌*（上皮內(nèi)癌）（non-invasive carcinoma (carcinoma in situ)） 4.3 疑似浸潤(rùn)性癌（suspicious non-invasive carcino

25、ma） 4.4 浸潤(rùn)性黏膜內(nèi)癌**（intramucosal carcinoma）分類5 浸潤(rùn)性癌（invasive neoplasia ） 浸潤(rùn)黏膜下層或以下的癌(submucosal carcinoma or beyond),,*即未見(jiàn)明顯浸潤(rùn)的癌；**指浸潤(rùn)黏膜固有層或黏膜肌層的癌,,,病例1：男，42歲，胃鏡活檢組織。,低倍鏡下見(jiàn)腫瘤-非腫瘤的二重結(jié)構(gòu),表面上皮及小凹

26、上皮細(xì)胞成熟表現(xiàn)消失，胞漿無(wú)明顯黏液，細(xì)胞核增大、深染，核多形性明顯，呈圓形、卵圓形或紡錘形。固有層深層見(jiàn)正常幽門腺。,,見(jiàn)復(fù)雜分支結(jié)構(gòu)。腺上皮細(xì)胞核增大、深染，部分腺體細(xì)胞核占據(jù)細(xì)胞全層，見(jiàn)假?gòu)?fù)層表現(xiàn)，胞漿黏液缺失。間質(zhì)見(jiàn)少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。,綜合判斷: 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（日本標(biāo)準(zhǔn)：高分化腺癌）。,病例2：男，胃鏡活檢組織,低倍鏡下出現(xiàn)腫瘤-非腫瘤的二重結(jié)構(gòu),表面上皮及小凹上皮細(xì)胞成熟表現(xiàn)消失，胞漿無(wú)明顯黏液，細(xì)胞核增

27、大、深染，核多形性明顯，呈圓形、卵圓形或紡錘形。固有層深層見(jiàn)正常幽門腺。,小凹扭曲，見(jiàn)復(fù)雜分支結(jié)構(gòu)。小凹上皮及腺上皮細(xì)胞核增大、深染，部分腺體細(xì)胞核占據(jù)細(xì)胞全層，見(jiàn)假?gòu)?fù)層表現(xiàn)，胞漿黏液缺失。間質(zhì)見(jiàn)少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。,綜合判斷: 胃腺瘤（中到重度異型增生，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變）。建議內(nèi)鏡下切除。,,,綜合判斷: 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，M，水平切緣（-），垂直切緣（-），L（-），V（-）。,病例3：男，胃鏡活

28、檢組織,腺體單個(gè)或成簇分布。間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。,表面上皮及小凹上皮細(xì)胞成熟表現(xiàn)消失，胞漿無(wú)明顯黏液，細(xì)胞核增大、深染，核多形性明顯，占據(jù)細(xì)胞全層，見(jiàn)假?gòu)?fù)層改變。,,異型腺體擁擠分布，背靠背，共壁，呈篩狀結(jié)構(gòu)。部分腺腔扭曲?？梢?jiàn)有分支小管生成。,綜合判斷: 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（建議ESD）。,小 結(jié),(內(nèi)鏡醫(yī)生+病理技師+病理診斷醫(yī)生) ×精誠(chéng)合作 = 合格的EMR/ESD病理診斷結(jié)論,謝