2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡(jiǎn)介

1、椎間盤源性頸腰痛的微創(chuàng)介入治療自治區(qū)中醫(yī)院脊柱二科吳彥生,近年來,許多學(xué)者對(duì)間盤退變或損傷前后的神經(jīng)解剖生物化學(xué)、生物力學(xué)進(jìn)行了深入研究,人們逐漸認(rèn)識(shí)到在沒有間盤突出的情況下,發(fā)生于間盤內(nèi)部的病變也能引起頸腰痛——稱之為椎間盤源性頸腰痛。,椎間盤源性頸腰痛的概念,椎間盤結(jié)構(gòu)損傷的病理變化,纖維環(huán)內(nèi)裂和/或炎性反應(yīng)(椎間盤炎)這些病理變化稱為 椎間盤內(nèi)紊亂(IDD)。,椎間盤源性頸腰痛的發(fā)病機(jī)制,1. 椎間盤內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的

2、刺激 近年來許多研究表明,椎間盤退變 或損傷過程中可產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)或退 變產(chǎn)物,這些化學(xué)物質(zhì)對(duì)末梢神經(jīng)纖維 的刺激可使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài),在 外來輕微刺激下即可引起疼痛。,,,,2.椎間盤后緣纖維環(huán)裂隙的出現(xiàn),從髓核到纖維環(huán)外層有裂隙出現(xiàn)肉芽組織的侵入及炎性細(xì)胞滲出在椎間盤的后方形成炎性肉芽組織帶產(chǎn)生與愈合和生長(zhǎng)有關(guān)的生長(zhǎng)因子在這些因子作用下,椎間盤發(fā)生退變和炎癥,從而引起椎間盤源性疼痛。,椎間盤源性頸腰痛的

3、發(fā)病機(jī)制,,,3.椎間盤內(nèi)機(jī)械壓力的變化,目前認(rèn)為,由于退變的椎間盤內(nèi)炎性介質(zhì)的含量非常高,在炎性介質(zhì)的作用下,竇椎神經(jīng)末端的傷害感受器處于超敏狀態(tài),從而對(duì)機(jī)械壓力的痛閾下降,在輕微的機(jī)械壓力刺激下,即可產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)。,椎間盤源性頸腰痛的發(fā)病機(jī)制,,椎間盤源性下腰痛,在臨床上極為常見的多發(fā)病,是椎間盤內(nèi)各種疾?。ㄈ缤俗?、終板損傷等)刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器引起的功能喪失性下腰痛,不伴有神經(jīng)根性癥,無神經(jīng)根受壓的放射學(xué)證據(jù),可描述為

4、化學(xué)介導(dǎo)的椎間盤源性疼痛。,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),目前尚無診斷的金標(biāo)準(zhǔn),一般認(rèn)為必須滿足下列條件:(1)下腰痛癥狀反復(fù)發(fā)作,持續(xù)時(shí)間>6個(gè)月。(2)持續(xù)下腰痛在坐位時(shí)加重,沒有根性癥狀。(3)間盤造影陽性或MR表現(xiàn)典型的病變間盤低 信號(hào)、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)。,椎間盤造影,椎間盤造影陽性在椎間盤造影時(shí)誘發(fā)、復(fù)制下腰部 疼痛,并且椎間盤造影顯示纖維環(huán) 撕裂。是診斷椎間盤源性疼痛的最 可靠手段。,,椎間盤造影,典

5、型病例:椎間盤造影顯示不同病變類型,,,,,,,1. 臭氧間盤注入是良好的對(duì)比劑; 2. CT軸位可判定椎間盤病變的類型,臭氧椎間盤造影及疼痛誘發(fā)試驗(yàn),,椎間盤內(nèi)裂癥:纖維環(huán)外層完整,內(nèi)層撕裂,突出型:纖維環(huán)外層破裂,髓核突出到后縱韌帶下,椎間盤突出型,后縱韌帶下突出: 可見纖維環(huán)外層破裂 后縱韌帶未破裂 臭氧溢出到后縱韌帶下并從椎間孔 可見臭氧溢出影。圖示:,破裂型:纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂,臭氧

6、 溢出到硬膜外間隙和椎間孔 。,1.注入2-5ml臭氧進(jìn)入病變椎間盤,即可出現(xiàn)誘發(fā) 痛和復(fù)制痛,并出現(xiàn)椎間盤纖維環(huán)撕裂征象,確 定為責(zé)任盤,隨即注入治療量臭氧。2.非責(zé)任椎間盤注入臭氧后無誘發(fā)痛和復(fù)制痛,也 沒有纖維環(huán)撕裂影像,就不再注入治療量臭氧。3.臭氧椎間盤造影及誘發(fā)試驗(yàn),對(duì)臭氧溶核術(shù)患者 可免除常規(guī)椎間盤造影,診斷正確率較高,節(jié)省 醫(yī)療費(fèi)用,加快床位周轉(zhuǎn)。,臭氧椎間盤造影及疼痛誘發(fā)試

7、驗(yàn),治 療,1. 腰椎牽引、理療。 2. 口服抗炎鎮(zhèn)痛藥,如草烏甲素片、 肌松藥妙納。,(一)保守治療,鎮(zhèn)痛作用抗炎作用解熱作用局部麻醉作用,草烏甲素片的藥理作用,草烏甲素片的雙重鎮(zhèn)痛作用機(jī)制,Na+通道電流抑制作用: ——降低痛覺傳導(dǎo),提高痛閾; 與5-HT的影響密切相關(guān) ——抑制疼痛上行傳導(dǎo),促進(jìn)下行抑制 降低炎癥部位P

8、G的含量 ——降低PG的痛覺增敏作用,中樞和外周雙重鎮(zhèn)痛同時(shí)具備鎮(zhèn)痛和抗炎作用,,草烏甲素,草烏甲素,草烏甲素,,,,保守治療6—8周效果不佳,可以行微創(chuàng)介入治療。,治 療,(一)微創(chuàng)介入治療,臭氧溶核術(shù)治療腰椎間盤病變,,氧化,,臭氧溶核作用原理,消除炎癥 緩解疼痛,抗炎鎮(zhèn)痛,皺縮髓核脫水減壓,,,,,髓核糖蛋白,破壞髓核組織細(xì)胞,↙,,操 作 方 法,嚴(yán)格的無菌操作一般均采

9、用后外側(cè)徑路穿刺針經(jīng)“安全三角”進(jìn)入病變椎間盤穿刺到達(dá)椎間盤的中心或中后1/3交界處使用穿刺針口徑20-21G。,標(biāo)記體表定位線,,,穿 刺 操 作,在 C型臂引導(dǎo)或CT監(jiān)測(cè)下,后外側(cè)入路穿刺穿刺針前端應(yīng)位于椎間盤中后1/3交界處,,穿刺入路安全三角區(qū),,椎間盤穿刺針正側(cè)位透視像,A和C: 錯(cuò)誤的穿刺方法 B:正確的穿刺方法,,,√,,側(cè)位顯示針頭已達(dá)椎間隙中部 A ,而正位顯示 針頭在椎體以外 B ,則說

10、明穿刺角度過大。,,側(cè)位顯示針頭在椎管后方A ,而正位顯示針頭 已達(dá)椎間隙內(nèi) B , C 則說明穿刺角度過小。,腰椎間盤突出癥,腿痛 >腰痛,行走時(shí)加重。 MRI 顯示為輕度椎間盤突出 椎間盤高度不< 正常 50%,適 應(yīng) 癥,椎間盤源性下腰痛適應(yīng)證,椎間盤造影陽性 椎間盤高度 >正常75% MR顯示 椎間盤膨出 T2加權(quán)像MR呈現(xiàn)病變間盤“黑盤 征”和/或纖維環(huán)后方高信

11、號(hào)區(qū)。,· 腰痛 > 腿痛,坐位時(shí)加重。,以術(shù)后每3個(gè)月的疼痛程度 VAS評(píng)分作為療效的評(píng)定指標(biāo) VAS評(píng)分減少3分為有效,療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),1. 嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失者; 2. 非椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛; 3. 嚴(yán)重退行性椎間盤疾病合并椎管狹 窄,側(cè)隱窩狹窄者; 4. 椎間盤突出伴鈣化、突出物大、壓 迫硬脊膜囊大于50%者。,禁 忌 癥,5.破裂型和游離型椎間盤突出癥 6.合并嚴(yán)

12、重椎體滑脫者 7.合并重要器官嚴(yán)重疾患,手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)者,禁 忌 癥,臭氧濃度和劑量 椎間盤內(nèi)注射臭氧濃度為40—50 ug/ml,經(jīng)穿刺針緩慢注入椎間盤內(nèi)。 椎間盤內(nèi)注射量可根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整,腰椎間盤為5-25 ml,頸椎間盤為5-15 ml 。,術(shù)后絕對(duì)臥床24小時(shí) 給予抗生素3 d以預(yù)防感染 少部分患者術(shù)后1—2周會(huì)出現(xiàn)癥狀 “反跳”,可使用止痛劑對(duì)癥處理。,術(shù) 后 處 理,國(guó)外應(yīng)用醫(yī)用臭氧治療腰椎間

13、盤病變的有效率,作者 病例(例) 隨訪(月) 有效率(%)Muto 1200 18 75 D’Erme M >1000 6 68 Andreula 150 3 76 Cinnella 157 > 3 69 Leonardi 19l

14、 6 66 Bonnetti 36 4 86 Scarchilli 400 36 80,椎間盤源性下腰痛的髓核成形術(shù),射頻髓核成形術(shù)(Coblation);椎間盤內(nèi)電熱凝髓核消融、纖維環(huán)成形術(shù) (Intradiscal electrothermal nucleoplasty / annuloplasty

15、 IDET),SpineCATH IntraDiscal Catheter,射頻纖維環(huán)成型術(shù),測(cè) 試,先給予50 Hz感覺功能測(cè)定(通過電壓或電流), 記錄病人出現(xiàn)腰部疼痛、酸脹或發(fā)熱、沉重等感 覺時(shí)電壓或電流值;再給于2 Hz行運(yùn)動(dòng)功能測(cè)定,測(cè)試中特別注意患 者有無下肢的異常感覺,根據(jù)測(cè)試電壓確定射頻 電凝溫度:? 0.7v給予電凝溫度60,3分鐘、兩個(gè)周期;0.7-1.25v給予電凝溫度65,3分鐘、兩個(gè)周

16、期; ?1.25v給予電凝溫度70,3分鐘、兩個(gè)周期。,,,,,,射 頻 熱 凝,根據(jù)刺激的域值的不同,分別給予60℃、 65℃或70℃兩個(gè)熱凝周期,每個(gè)周期180 秒,在升溫中注意當(dāng)溫度達(dá)到預(yù)定的溫度 時(shí)才開始計(jì)時(shí);同時(shí)注意病人的主訴:腰部的疼痛、酸脹、 沉重、熱感,特別注意有無下肢的放射痛。,穿刺時(shí)的觀察,經(jīng)DSA多位置定位確定,穿刺針在纖維環(huán)內(nèi) 的電阻為143-224?,對(duì)術(shù)中定位具有較高 的價(jià)值。

17、 依據(jù)感覺、運(yùn)動(dòng)刺激確定熱凝溫度在術(shù)中也 是非常重要的; 治療時(shí)注意椎間盤溫度的監(jiān)測(cè),同時(shí)注意觀 察患者術(shù)中對(duì)治療的反應(yīng)及異常感覺,確保 治療安全。,,,,療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),以術(shù)后每3個(gè)月的疼痛程度評(píng)分 VAS 作為療效的評(píng)定指標(biāo)VAS評(píng)分減少3分為有效,IDET療效隨訪及并發(fā)癥報(bào)道,據(jù)Joel saal和Jeff saal報(bào)道: 應(yīng)用IDET一年隨訪,總有效率接近70%-80%。并發(fā)癥非常少,椎間隙感

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