佛山市工程建設場地地震安全性評價工作實施備案表

1、佛山市工程建設場地地震安全性評價工作實施備案表佛山市工程建設場地地震安全性評價工作實施備案表填報日期：年月日編號：02注：1、用途欄請按《重大建設工程項目表》內(nèi)的分類類別填寫，并注明項目特征指標。2、建設工程項目高度指室外地面到主要屋面板板頂?shù)母叨龋ú话ň植客怀鑫蓓敳糠郑簧虉雒娣e指商業(yè)建筑工程一個建筑區(qū)段內(nèi)的建筑面積。3、此表核對無誤后，由地震安全性評價單位簽章確認，并對所提供的資料的真實性和準確性負責。名稱（公章）地址法人代表資質(zhì)

2、等級及證書號碼地震安地震安全性評全性評價單位價單位聯(lián)系人聯(lián)系電話名稱地址占地面積（m2）建筑面積（m2）層數(shù)及高度（m）立項投資額（萬元）擬建工程項目概況用途組成姓名職稱項目負責人技術負責人項目技術人員情況場地地震地質(zhì)條件測試技術人員安評單位資料1、地震安全性評價實施單位資質(zhì)證書復印件1份（加蓋安評實施單位公章）；2、《佛山市地震安評實施單位備案登記手冊》“佛山市地震安全性評價單位備案登記信息”頁復印件1份（加蓋地震安評實施單位公章）；

3、3、地震安全性評價技術服務合同復印件1份（加蓋安評實施單位公章）；4、項目地震安全性評價技術方案復印件1份（加蓋安評實施單位公章）（包括工程概況、工作內(nèi)容，總平面圖、鉆孔布置及數(shù)量、測試手段方法、主要技術人員組成、現(xiàn)場測試時間）；技術方案須經(jīng)項目技術負責人簽名并加蓋公章（如技術服務合同中已包括以上內(nèi)容則不需另行提交）；5、安評項目與現(xiàn)場工作主要專業(yè)技術人員（不少于4名）資料復印件1份（執(zhí)業(yè)資格證書或職稱證書復印件，加蓋安評實施單位公章）