華西口腔牙體牙髓病學(xué)根尖周病臨床表現(xiàn)及診斷

1、第十三章 根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷,主講人 黃定明,2013年1月,概 述,定義,發(fā)生在根尖周?chē)M織的炎癥性疾病,多繼發(fā)于牙髓病,臨床表現(xiàn)取決于根管內(nèi)病源微生物的刺激毒力和機(jī)體的抵抗力,急性根尖周炎： 急性漿液性根尖周炎 急性化膿性根尖周炎,分類,急性化膿性根尖周炎: 根尖膿腫

2、 骨膜下膿腫 粘膜下膿腫,慢性根尖周炎： 根尖肉芽腫 慢性根尖膿腫 根尖周囊腫 根尖周致密性骨炎,根尖周致密性骨炎,轉(zhuǎn)歸,,急性漿液性根尖周炎,,急性化膿性根尖周炎,蜂窩織炎,根管內(nèi)致病因素,慢性根尖周膿腫,頜骨骨髓炎,根尖肉芽腫,根尖周囊腫,,,,,,,,,,,,,,慢性根尖周炎：,,,,,,,第一節(jié) 急性根尖周炎

3、(acute perapical periodontitis),一、 急性漿液性根尖周炎,臨床表現(xiàn),臨床病理,根尖部牙周膜內(nèi)血管擴(kuò)張、充血 局部組織水腫,隨著病理變化的階段不同而有差異 患牙不適 浮出感 咬合痛:自發(fā)性鈍痛、可定位、持續(xù) 早期咬合后減輕疼痛,,癥狀,牙體或牙周疾患，可有牙冠變色 牙髓溫度、電測(cè)試：無(wú)反應(yīng) （年輕恒牙和乳牙例外） 叩診：+—+++

4、 捫診：不適或疼痛 患牙可松動(dòng) X 線檢查：根尖周無(wú)明顯異常,檢查,典型的咬合痛：早期咬合后疼痛減輕 叩診：陽(yáng)性 捫診：陽(yáng)性 牙髓電測(cè)試： 牙病史： 牙髓病史、外傷史、牙髓治療史,診斷,二、急性化膿性根尖周炎,臨床病理,中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)增加 細(xì)胞溶解、液化形成膿液,,急性化膿性根尖周炎發(fā)展的3個(gè)階段,根尖周膿腫階段,骨膜下膿腫階段,粘摸下膿腫階段,根尖周排膿途徑,,通過(guò)根管,通過(guò)牙周膜 從齦溝,從骨髓腔,

5、通過(guò)骨髓腔排膿的四種途徑,,1、穿通骨壁突破粘膜2、穿通骨壁突破皮膚3、突破上頜竇壁4、突破鼻底粘膜,自發(fā)性、持續(xù)性跳痛 伸長(zhǎng)感， 不敢咬合,臨床表現(xiàn),癥狀,不同區(qū)域的病理過(guò)程導(dǎo)致具有不同的臨床特點(diǎn),根尖膿腫（膿液積聚在根尖周）,叩痛明顯++~+++ 松動(dòng)度：II~III 根尖部捫診可為陽(yáng)性 引流區(qū)淋巴結(jié)腫大、壓痛,檢查,出現(xiàn)全身乏力，體溫升高 持續(xù)性、搏動(dòng)性跳痛 自覺(jué)患牙高起、松動(dòng) 觸痛難忍,

6、骨膜下膿腫,癥狀,痛苦面容，精神疲憊 體溫升高 叩診：+++ 捫診：根尖部壓痛、波動(dòng)感　　　　區(qū)域淋巴結(jié)腫大、捫痛 松動(dòng)：III 嚴(yán)重者可出現(xiàn)蜂窩織炎,檢查,自發(fā)性痛和咬合痛減輕全身癥狀緩解,粘膜下膿腫,癥狀,檢查,根尖區(qū)粘膜腫脹局限 捫診波動(dòng)感明顯 膿腫淺表易破潰,診 斷,各型的臨床表現(xiàn)和體征： 由疼痛、紅腫的程度分辨患牙的炎癥階段 急性根尖周炎/ 慢性根尖周炎急發(fā),鑒別診斷,急性根尖周膿腫與急性牙

7、周膿腫的鑒別診斷,第二節(jié) 慢性根尖周炎（chronic periapical periodontitis),定義:根管內(nèi)感染及病原刺激物長(zhǎng)期存在,導(dǎo)致根尖周組織出現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng),表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織形成和牙槽骨的破壞,臨床病理,慢性炎性組織,咀嚼不適 牙齦竇道或膿腫（根尖周來(lái)源） 患牙牙髓病史、反復(fù)腫脹史、或牙髓治療史,臨床表現(xiàn),癥狀,,患牙存在牙體硬組織疾病 牙冠變色，失去光澤 探診：牙髓無(wú)反應(yīng) 叩診：輕微不適

8、 牙髓電測(cè)試無(wú)反應(yīng) 竇道（探診和牙膠尖瘺道示蹤法尋找病牙） X線檢查,檢查,慢性根尖周炎的X線表現(xiàn),,根尖肉芽腫根尖部透射影呈圓形，邊界清楚,,根尖膿腫根尖部透射影不規(guī)則，邊界不清，周?chē)琴|(zhì)呈云霧狀,,根尖囊腫透射影呈圓形，邊界清晰，阻射白線圍繞,X線表現(xiàn)為確診依據(jù) 牙髓電測(cè)驗(yàn)結(jié)果結(jié)合年齡為參考 病史及牙冠情況為輔助,診斷,根尖周組織刺激輕微、長(zhǎng)期持續(xù) 機(jī)體抵抗力很強(qiáng) 根尖周骨質(zhì)增生，伴有少量慢炎細(xì)

9、胞,慢性根尖周致密性骨炎,慢性根尖周致密性骨炎,,,牙髓疾病診斷要點(diǎn),根尖周疾病診斷要點(diǎn),第十四章 治療概述,時(shí)間: 2013年1月,主講人: 黃定明,第一節(jié) 患牙治療時(shí)考慮的因素,一、患者狀態(tài) 生理狀況 年齡 健康狀況（系統(tǒng)病史） 心理狀態(tài)（恐懼、焦慮、心因性疼痛） 患者就醫(yī)條件,二、患牙狀態(tài),牙形狀（長(zhǎng)度、根管形態(tài)、數(shù)目、吸收） 牙位（治療的可達(dá)性、鄰近的組織結(jié)構(gòu)） 可修復(fù)

10、性 牙周狀況 既往治療情況 保留價(jià)值,第二節(jié) 治療原則和治療計(jì)劃,一、治療原則,保存活髓：可復(fù)性牙髓炎和根尖孔尚未形成的年輕恒牙 保存患牙：患有牙髓病而不能保存活髓，患牙有保留價(jià)值,二、治療計(jì)劃,1. 制定治療計(jì)劃的原則： 根據(jù)患者狀態(tài)、患牙狀態(tài)和患者職業(yè)以及經(jīng)濟(jì)能力來(lái)制定,2. 治療程序： 全面檢查、正確診斷、緩解疼痛、去除感染、常規(guī)治療,控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛 拔除無(wú)保留價(jià)值的患牙 治療其

11、他齲患牙 治療需牙髓治療的患牙 牙周治療 充填或修復(fù),全口患牙的診治程序,在解決患者主訴患牙的前提下，可按以下治療程序進(jìn)行：,3. 術(shù)前談話,患者的知情同意： 病情、治療過(guò)程、預(yù)后以及其他,,,根管治療須知,隱裂牙治療須知,第三節(jié) 感染的控制,一、術(shù)區(qū)的隔離（橡皮障、吸唾器、簡(jiǎn)易棉卷）,,二、手機(jī)的滅菌 高溫高壓滅菌處理三、器械的消毒和滅菌 污染物消毒前的處理 物理消毒滅菌法:

12、干熱滅菌法和濕熱滅菌法 化學(xué)消毒滅菌法: 不飽和化學(xué)氣體滅菌法 氧乙烯氣體滅菌法 戊二醛溶液滅菌法 滅菌處理監(jiān)測(cè)系統(tǒng): 處理過(guò)程顯示劑 生物顯示劑,四、基本的防護(hù)措施 醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)：手、面部、衣物、頭發(fā) 患者的防護(hù) 工作環(huán)境的防護(hù),第四節(jié)

13、無(wú)痛技術(shù),一、局部麻醉法 浸潤(rùn)麻醉 阻滯麻醉、 牙周膜內(nèi)注射 牙髓內(nèi)注射等,牙周膜內(nèi)注射,常應(yīng)用于其它麻醉方法不佳的牙髓炎或根尖周炎患牙 全身疾病不能進(jìn)行阻滯麻醉或浸潤(rùn)麻醉,每個(gè)牙根麻醉藥用量:0.2~0.4ml,牙髓內(nèi)注射,適應(yīng)癥: 阻滯麻醉或浸潤(rùn)麻醉效果

14、不佳者 牙周膜注射的追加麻醉,二、牙髓失活法,定義： 應(yīng)用化學(xué)藥物制劑與牙髓創(chuàng)面緊密接觸，引起牙髓血運(yùn)障礙而使牙髓組織壞死喪失活力的方法,失活劑：使牙髓組織喪失活力的化學(xué)試劑,常用牙髓失活劑種類,多聚甲醛,作用機(jī)制：使牙髓血管平滑肌麻痹，血管擴(kuò)張，形成血栓，導(dǎo)致牙髓組織血運(yùn)障礙而使牙髓壞死,作用特點(diǎn)： 蛋白凝固，組織無(wú)菌性干化，作用緩和安全,封藥時(shí)間： 后牙2周 前牙10天,金屬砷,作用機(jī)

15、制：金屬砷與牙髓接觸，氧化為亞砷酸使牙髓組織充血、栓塞而使牙髓組織失活,作用特點(diǎn)：緩慢安全,作用時(shí)間：恒牙5~7天 乳牙2~4天,亞砷酸 (As2O3),作用機(jī)制:對(duì)牙髓細(xì)胞原生質(zhì)、神經(jīng)纖維、血管強(qiáng)烈毒性，麻痹破壞神經(jīng)纖維、血管擴(kuò)張充血出血,作用特點(diǎn)：作用迅速、毒性無(wú)自限性，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起根尖周組織的破壞,封藥時(shí)間：1~2天,注意事項(xiàng)： 藥物嚴(yán)格放入髓腔，嚴(yán)禁與牙周組織

16、接觸 要求患者按時(shí)復(fù)診 根尖孔未發(fā)育完全者慎用,蟾蜍制劑,作用機(jī)制：麻痹神經(jīng)達(dá)到無(wú)痛操作,作用時(shí)間：30~40分鐘起效,不同失活劑的特點(diǎn),操作步驟,醫(yī)患交流,麻醉下去腐開(kāi)髓,放置失活劑,丁氧膏窩洞暫充,,,,注意事項(xiàng)：放置失活劑與牙髓組織緊密接觸 窩洞嚴(yán)密封閉，嚴(yán)防失活劑遺漏 醫(yī)屬明確，嚴(yán)格按時(shí)