2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、第四章,重 癥 監(jiān) 護(hù),,重癥監(jiān)護(hù)(ICU)----Intensive Care Unit,它是集中收治可逆行危重病例,進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查,準(zhǔn)確細(xì)致的監(jiān)測和護(hù)理,及時(shí)精確的治療,以最大限度地保證病人的生命安全,并有效地提高搶救成功率的醫(yī)療單元。 ICU的三要素(三集中) 是重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐基地,它是由受到專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員,利用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救措施對(duì)各種重癥患者及并發(fā)癥進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)和治療

2、的單位。,第一節(jié) 重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的組織、與管理,一、ICU的設(shè)置,(一)ICU模式ICU模式主要根據(jù)醫(yī)院模式和條件決定,可分為一下幾種:綜合ICU:獨(dú)立的臨床業(yè)務(wù)科室,收治各科的危重病人,期搶救水平代表醫(yī)院的最高水平。專科ICU:專門收治某個(gè)專科的危重病人。如心內(nèi)ICU(CCU)、新生兒ICU(NICU)、呼吸內(nèi)科ICU(RICU)等。部分綜合ICU:介于??坪途C合之間,由醫(yī)院內(nèi)較大的一級(jí)臨床科為基礎(chǔ)組成的ICU,

3、如外科、內(nèi)科、麻醉科ICU等。目前,國內(nèi)ICU發(fā)展趨勢(shì)仍然以綜合性和??艻CU為主。,,(二) ICU規(guī)模,1.床位 :一般綜合性醫(yī)院綜合ICU床位數(shù)占全院總床位數(shù)1%-2%,發(fā)達(dá)國家為5%-10%。一般以8-12張較為經(jīng)濟(jì)合算。每張面積≥20㎡,以25 ㎡為宜,室溫20-22℃,濕度50%-60%。,成大急救,,,,ICU單間病房的設(shè)置,,德國一家ICU的病床配置,,2.中心監(jiān)護(hù)站設(shè)置原則:位置在所有病床中央地區(qū)3.人員編制:目前

4、國內(nèi)外尚無統(tǒng)一規(guī)定,一般綜合性ICU要求 醫(yī)生/床位=(1.5-2)/1 護(hù)士/床位=(3-4)/1,,4.ICU裝備:常用監(jiān)測設(shè)備: 多功能生命體征監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測裝置、血?dú)夥治鰞x、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測設(shè)備、血氧飽和度監(jiān)測儀、心電圖機(jī)等。影像學(xué)設(shè)備包括床邊X線機(jī)和超聲設(shè)備。治療設(shè)備: 輸液泵、注射泵、呼吸機(jī)、心臟除顫儀器、臨時(shí)心臟起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置、血液凈化裝置、麻醉機(jī)等。,除顫

5、儀,,,,除顫器的應(yīng)用,電量200~360W·S,不宜超過4次電極板放置位置右胸骨旁鎖骨下方(心底)左乳頭外側(cè)(心尖),,,,二ICU的管理1.ICU的基本功能,,,,轉(zhuǎn)運(yùn)過程中生命支持,,對(duì)各種檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng),持續(xù)性生命體征監(jiān)測和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,心肺復(fù)蘇,呼吸道管理及氧療,心臟臨時(shí)性起搏,掌握各種檢測技術(shù)操作,,進(jìn)行腸外靜脈營養(yǎng)支持的能力,對(duì)各個(gè)臟器較長時(shí)間支持的能力,二、ICU的管理,規(guī)章制度

6、執(zhí)行制定完善的各種規(guī)章制度是做好搶救工作的基本保障。如各級(jí)醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制。出室入室、轉(zhuǎn)送病人制度,查房制度,交接班制度,消毒隔離制度,探視制度,觀察記錄制度,設(shè)備的使用、維修、保養(yǎng)制度等。,二、ICU的管理,組織管理 ICU實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)的科主任負(fù)責(zé)制,科主任負(fù)責(zé)科內(nèi)全面工作,定期查房組織會(huì)診和主持搶救任務(wù) 醫(yī)生的配備模式:固定與搶救相結(jié)合 護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)室的管理工作 護(hù)理隊(duì)伍是ICU的主體,二、I

7、CU的管理,提倡團(tuán)結(jié)協(xié)作精神 ICU較普通病房更加強(qiáng)調(diào)提倡團(tuán)結(jié)協(xié)作精神,包括護(hù)理隊(duì)伍內(nèi)部、醫(yī)療隊(duì)伍內(nèi)部、醫(yī)護(hù)之間及其他臨床科室、輔助科室之間能夠團(tuán)結(jié)協(xié)作,做到配合默契,在轉(zhuǎn)送、搶救病人時(shí)各部門工作能及時(shí)到位,配合有序,三、ICU的感染控制,ICU是醫(yī)院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū),細(xì)菌耐藥比普通病房更為普遍。 原因: 病人病情重,病種復(fù)雜,感染的病人相對(duì)較為集中,病人機(jī)體免疫力降低,易感性增加,侵入性操作技術(shù)大量用于診斷和治療

8、,常住細(xì)菌大都是對(duì)多種抗生素耐藥的菌株等。,消毒隔離制度,,,,,,,,,,,ICU感染控制措施,清潔室內(nèi)衛(wèi)生,隔離病人,引流液和分泌物常規(guī),細(xì)菌培養(yǎng),合理使用抗生素,加強(qiáng)口腔護(hù)理,,,,,,,,嚴(yán)格更衣、換鞋,,限制人員出入,勤洗手,保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無菌,一次性醫(yī)療護(hù)理用品,氣管切開及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止,第二節(jié) ICU病人的收治程序、對(duì)象與治療原則,ICU 病人來源和收治程序,,ICU病人收治程序,,,,,病人

9、的轉(zhuǎn)出,做好病人家屬的工作,,,,,,,醫(yī)囑的執(zhí)行,,護(hù)理評(píng)估,病人的交接,床單位準(zhǔn)備,一、ICU病人收治程序與對(duì)象,收治對(duì)象1.創(chuàng)傷、休克和感染等引起多器官功能衰竭病人2.心臟腦復(fù)蘇術(shù)后需要對(duì)其功能進(jìn)行較長時(shí)間支持者3.嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷病人4.物理、化學(xué)等因素導(dǎo)致的危急病癥,如中毒、溺水、觸電、蟲咬傷和中暑者,一、ICU病人收治程序與對(duì)象,收治對(duì)象5.有嚴(yán)重并發(fā)癥的如心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、急性心力衰竭和不穩(wěn)定心絞痛病人

10、6.術(shù)后重病人或者年齡較大,術(shù)后易發(fā)生意外的高危病人7.嚴(yán)重水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿失衡病人8.嚴(yán)重代謝障礙性疾病9.各類大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等,一、ICU病人收治程序與對(duì)象,引起各系統(tǒng)器官功能不全的支持者10.臟器移植術(shù)后需要加強(qiáng)護(hù)理者,ICU病人的治療原則,,,第三節(jié):監(jiān)護(hù)內(nèi)容及分級(jí),一、監(jiān)護(hù)內(nèi)容,按照應(yīng)用的順序,監(jiān)護(hù)內(nèi)容依次為:心率、心電圖、動(dòng)脈血壓、體溫、脈搏、動(dòng)脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、血漿電解質(zhì)

11、、動(dòng)脈血?dú)?、肝腎功能、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量等項(xiàng)目,監(jiān)護(hù)級(jí)別,Block Diagram,二、監(jiān)護(hù)分級(jí),監(jiān)測的分級(jí)是人為劃分的,監(jiān)測項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)具體情況而隨時(shí)變化,尤其是重癥病人,病情變化快,監(jiān)測的項(xiàng)目應(yīng)隨時(shí)調(diào)整,不可一成不變,危重病病人常涉及許多器官功能但主要是呼吸和循環(huán)功能。因此,對(duì)呼吸和循環(huán)功能的監(jiān)測更為重要。,常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù),第四節(jié):常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù),一、體溫監(jiān)護(hù) 1.正常人體溫 一般波動(dòng)不超過1℃,口腔

12、舌下溫度:36.3~37.2℃;腋下溫度:36~37℃,直腸溫度:36.5~37.5℃,,第四節(jié):常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù),2.測溫部位:1)直腸溫度:接近中心體溫,恒定,常用2)食管溫度:咽喉部或食管下端3)鼻咽溫度:間接了解腦部溫度4)鼓膜溫度:與腦溫非常接近5)口腔和腋下溫度:口溫高于腋下0.3-0.5攝氏度6)皮膚與中心溫度差: 皮膚溫度探頭置于大腿內(nèi)側(cè),中心溫度探頭置于后鼻孔或直腸內(nèi)(距肛門10cm)。,第四節(jié):常用重

13、癥監(jiān)護(hù)技術(shù),3.異常體溫 可分為發(fā)熱和體溫降低兩種 體溫降低:1)淺低溫32-35℃2)中低溫:25-31.9 ℃3)深低溫:24.9 ℃病情十分危重,循環(huán)衰竭,抵抗力極度下降,第四節(jié):常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù),發(fā)熱分度及熱型:按發(fā)熱高低,口腔溫度可分為1.低熱:37.4~38 ℃。2.中度發(fā)熱:38.1~39℃高熱:39.1~41℃超高熱:41 ℃以上,第四節(jié):常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù),熱型 將在不同時(shí)間測得的發(fā)熱病人的體溫?cái)?shù)

14、值分別記錄在體溫單上,并將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來的體溫曲線。 常見的熱型 稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱和不規(guī)則熱等。,二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),作用1、診斷呼吸功能的損害程度2、指導(dǎo)呼吸治療的實(shí)施、調(diào)整或撤離,1.呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察,1)呼吸頻率正常成人:10~20次/min 小兒隨著年齡增大,頻率降低 新生兒40次/分,1歲25次/分 呼吸頻率的增快或減慢,提示可能發(fā)生呼吸功能障礙,,呼吸

15、形態(tài):胸式、腹式,男性及兒童以腹式呼吸為主,女性以胸式呼吸為主,2)常見的異常呼吸類型,哮喘性呼吸緊促式呼吸深淺不規(guī)則呼吸嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸鼾音呼吸點(diǎn)頭呼吸 潮式呼吸,異常呼吸類型,哮喘性呼吸:發(fā)生在哮喘、肺氣腫及其他喉部以下有阻塞者,其呼氣期較吸氣期延長,并帶有哮鳴。,緊促式呼吸:呼吸運(yùn)動(dòng)急促而帶有彈性,多見于胸膜炎。胸腔腫瘤、肋骨骨折、胸背部劇烈扭轉(zhuǎn)、頸胸椎疾病引起的疼痛者。,臨床觀察,深淺不規(guī)則呼吸常以深淺不

16、規(guī)則的方式進(jìn)行呼吸,多見于周圍循環(huán)衰竭、腦膜炎或因各種因素引起的神志喪失。深大呼吸:常見于糖尿病昏迷、尿毒癥酸中毒淺快呼吸:常見于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。劇烈運(yùn)動(dòng)后也會(huì)增加呼吸深度,,嘆息式呼吸:見于神經(jīng)質(zhì)、過度疲勞等病人,有時(shí)見于周圍循環(huán)衰竭。蟬鳴性呼吸:吸氣時(shí)發(fā)生高調(diào)啼鳴聲,可因會(huì)厭部發(fā)生部分阻塞,空氣吸入困難所致?!叭肌闭鳎何鼩鈺r(shí),鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間及腹上部軟組織內(nèi)陷。,,點(diǎn)頭呼吸:吸氣時(shí),下頦向上移

17、動(dòng),呼氣時(shí)重返原位,類似點(diǎn)頭狀。多見于垂危病人。 原因:胸鎖乳突肌收縮鼾聲呼吸:呼吸期間可聞及大水泡音。 原因:上氣道中大量分泌物潴留。 常見與昏迷或咳嗽反射無力者。,,陳-施氏呼吸,潮氏呼吸: 由淺慢漸變?yōu)樯羁?,再由深快變?yōu)闇\慢,之后一段呼吸暫停,再開始又一次如上呼吸,每一周期大約30-70s.表明呼吸衰竭瀕臨死亡。常見于嚴(yán)重的充血性心力衰竭、腎功能不全、藥物過量、顱內(nèi)壓增高等。,,間斷呼吸 又

18、稱畢奧氏呼吸,表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?,F(xiàn)象交替出現(xiàn)。其特點(diǎn)是有規(guī)律的呼吸幾次后,突然停止呼吸,間斷一個(gè)短時(shí)間后,隨即又開始呼吸。如此反復(fù)交替。多在呼吸停止前出現(xiàn),常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病員。,二、呼吸功能測定,1.肺容量的監(jiān)測 1)潮氣量(VT)在平靜呼吸時(shí), 每次吸入或呼出的氣量。正常值:5-7ml/kg 2)肺活量(VC)最大吸氣后所呼出的氣體量。正常值:30-80ml/kg 機(jī)械通氣的指證之一: VC≤15ml/

19、kg,,3)功能殘氣量(FRC)定義平靜呼氣后,肺內(nèi)殘留的氣體量,可以衡量肺泡是否通氣過度。正常成人比值為:20%-30%作用氣體緩沖,使肺泡分壓在呼吸周期中保持相對(duì)恒定。,,2)肺通氣功能測定A.每分鐘通氣量(VE) 靜息狀態(tài)下,每分鐘呼出或吸入的氣量 是潮氣量聯(lián)合呼吸頻率乘積。 正常值:男6.6L/min 女4.2L/minB.每分鐘肺泡通氣量(VA) 靜息狀態(tài)下,每分鐘吸入的氣量中能夠到達(dá)肺泡

20、進(jìn)行氣體交換的有效通氣量。 正常值:70ml/s VA=(VT-VD)*RR,,最大通氣量(MVV):單位時(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。檢測方法:讓病人在15秒內(nèi)做最大最快深呼吸,用肺量計(jì)監(jiān)測。正常值:男性104L/m,女82.5L/m,,時(shí)間肺活量(TVC)、用力呼氣量(FEV)深吸氣后用最快的速度、最大的氣力呼氣,所能呼出的全部氣量。FEV% 是指FEV占VC的百分比,常用來表示呼氣率 FE

21、V1.0%、FEV1%VC--1秒率:88% FEV2.0%=96%, FEV3.0%=99%FEV1.0%、FEV1%VC意義最大。,,3.氣道阻力監(jiān)測 呼吸道阻力峰值突然增高可能是氣胸,是呼吸道阻塞的一個(gè)有價(jià)值的早期指標(biāo)。4.脈搏血氧飽和度監(jiān)測 現(xiàn)被稱為第五生命體征監(jiān)測,能夠無創(chuàng)、持續(xù)經(jīng)皮監(jiān)測血氧飽和度。5.呼吸末二氧化碳監(jiān)測,,6.動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測 血?dú)夥治鲆呀?jīng)成為搶救過程中常規(guī)的監(jiān)測手段。而酸堿失

22、衡是多種疾病發(fā)展的共同通道,又可稱為原發(fā)死亡的主要原因之一。 包括:血液酸堿度、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈氧飽和度、AB、SB、BE、BB、AG、二氧化碳總量,,血液酸堿度(pH) 正常值 7.35-7.45,平均7.40,靜脈血比動(dòng)脈血低0.03 人體耐受極限;最低PH為6.90最高為7.70 pH搶救范圍:6.8-7.8 臨床意義:判斷酸堿失衡 pH<7.35失代償性

23、酸中毒或酸血癥 pH>7.45失代償性堿中毒或堿血癥,,動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO2正常值:35-45mmHg,平均40mmHg臨床意義:1.判斷肺泡通氣量, PaCO2降低表示通氣過度2.判斷酸堿失衡呼酸時(shí)原發(fā)性升高,呼堿是原發(fā)性降低3.診斷呼吸衰竭的必備條件Ⅰ型呼吸衰竭時(shí),降低或者正常, pH增高或者正常Ⅱ型呼吸衰竭時(shí), PaCO2升高,≥50mmHg,,動(dòng)脈血氧分壓PaO2:正常值:90-100mmHg,

24、隨著年齡增大而降低,但是不低于70mmHg。 PaO2=103-年齡(歲)*0.42+3.5mmHg臨床意義 1.衡量有無缺氧及缺氧的程度 輕度缺氧:90-60mmHg;中度缺氧:60- 40mmHg;重度缺氧:40-20mmHg;,,2.診斷呼吸衰竭 診斷標(biāo)準(zhǔn) 海平面、760mmHg大氣壓、休息狀態(tài)、吸室內(nèi)空氣,測得的PaO2小于60mmHg,伴或不伴PaCO2升高,并排除右向左分流、肺V-A漏,即

25、可診斷。,,動(dòng)脈氧飽和度SaO2:正常值為96%-100% 100%實(shí)際HCO3-(AB): 正常值為25mmol/L±3mmol/L標(biāo)準(zhǔn)HCO3-(SB) PaCO2為40mmHg,溫度為37 ℃,血紅蛋白100%飽和,動(dòng)脈血中HCO3-的含量 正常值: 25mmol/L±3mmol/L臨床意義:升高為代堿,降低為代酸。AB - SB為正值為高碳酸血癥,為CO2儲(chǔ)溜。AB - SB為負(fù)值為低

26、碳酸血癥,為CO2呼出過多。,,堿剩余(BE)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下(PaCO2為40mmHg,溫度為37 ℃,血紅蛋白100%飽和), 將每升血液中pH滴定到7.40時(shí)所需要的酸或者堿的mmol數(shù),若所需是酸,BE正值。正常值:±3mmol/L,平均為0.臨床意義BE正值增大,是代堿,BE負(fù)值增大,代酸。,,堿儲(chǔ)備(BB):血漿中具有緩沖作用的負(fù)離子總量。正常值45-55mmol/L臨床意義:升高為代堿或者呼酸代償血漿陰離子

27、間隙(AG)正常值12±2mmol/L臨床意義:大于16mmol/L提示AG型代酸,,7.酸堿失衡的判斷方法六步法:第一步 評(píng)價(jià)PH值第二步 評(píng)價(jià)換氣狀態(tài)第三步 評(píng)價(jià)代謝過程第四步 判斷原發(fā)還是繼發(fā),分清單純還是混合第五步 評(píng)價(jià)氧合狀態(tài)第六步 作出結(jié)論,評(píng)價(jià)PH值,PH<7.35----失代償性酸中毒PH>7.45----失代償性堿中毒PH 7.35-7.45 可能為三種情況 1)正常,無酸堿失

28、衡 2)代償了的酸堿紊亂 3)互相抵消的酸堿紊亂,評(píng)價(jià)換氣狀態(tài),PaCO2>6kPa(45mmHg)通氣不足,呼酸PaCO2<4.67kPa(35mmHg)通氣過度,呼堿,評(píng)價(jià)代謝過程,AB、SB、BE值來判斷若原發(fā)性[HCO3-]升高,則代堿 若原發(fā)性[HCO3-]降低,則代酸,判斷原發(fā)還是繼發(fā),單純還是混合,A首先結(jié)合病因,臨床表現(xiàn),治療藥物判斷其次從PaCO2、 [HCO3-]變化判斷 1

29、)無代償—僅一項(xiàng)發(fā)生變化 2)部分代償—兩者均異常,PH異常 3)完全代償—兩者均異常,但是PH正常 PH 7.35-7.40 原發(fā)性酸中毒代償性堿中毒 PH 7.40-7.45 原發(fā)性堿中毒代償性酸中毒,,B注意PaCO2、 [HCO3-]呈相反變化,必定有混合性酸堿平衡紊亂1) PaCO2升高、 [HCO3-]降低,則呼酸加代酸2) PaCO2降低、 [HCO3-]升高,則呼堿加代堿,,CPH值<7.25

30、,考慮呼酸加代酸PaCO2>8kPa、 PH值>7.40,考慮呼酸加代堿。PaCO2>10kPa、 PH值正常,考慮呼酸代堿判斷三重混合性酸堿平衡紊亂,需要結(jié)合AG值,判斷氧和狀態(tài),PO2正常值 80-100mmHg輕度低氧血癥 PO2(60-80mmHg),SaO2 91-96%中度低氧血癥 PO2(40-60mmHg),SaO2 75-91%重度低氧血癥 PO2(40mmHg以下),SaO2 <75%,做出判斷,包括

31、代償程度,原發(fā)異常和氧和狀態(tài)例:部分代償性呼酸伴中度低氧血癥,,,實(shí)際病例的血?dú)庠\斷 例1:肺部感染,pH7.290,PaCO260.3mmHg BE<-0.5 mmol/L,AB 28.2 mmol/L, SO289.5%,PO2

32、63.8mmHg 表示急性呼吸性酸中毒,輕度缺氧.,例2:胸外科術(shù)后,pH7.627 、PaCO217.9 mmHg 、 BE1mmol/L,AB 18 mmol/L 表示急性呼吸性堿中毒.,例3 慢性呼吸衰竭機(jī)械通氣后 pH7.649 PaCO226mmHg 、 BE 10mmol/L AB 27.7 mmol/L SO2100% PO2276.8mmHg

33、表示呼吸性堿中毒及代謝性堿中毒.,呼吸功能監(jiān)測內(nèi)容,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測是反映心臟、血管、血液、組織的氧供與氧消耗等方面的功能指標(biāo),為臨床患者的觀察與治療提供數(shù)字依據(jù),是重癥監(jiān)測技術(shù)的重要手段。 分類: 分為無創(chuàng)傷和有創(chuàng)傷二大類。 適應(yīng)癥:各種危重患者包括:HR、BP、動(dòng)脈血壓、CVP、肺動(dòng)脈壓和CO的監(jiān)測.,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),

34、三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),心率監(jiān)測血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測肺動(dòng)脈壓監(jiān)測心輸出量監(jiān)測心電圖監(jiān)測,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),(一)心率監(jiān)測1、正常值:60-100次/分2、臨床意義(1)判斷心輸出量 心率過高過低都會(huì)引起心輸出量降低。心輸出量=每搏輸出量*心率進(jìn)行性心率減慢是心臟停搏的前奏。,,(2)求算休克指數(shù) =HR/SBP正常值=0.5 =1,提示失血量20-30% >1,提示30-50%(3)估

35、計(jì)心肌耗氧量心率×收縮壓 反映心肌耗氧情況正常值<12000,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)(二)動(dòng)脈壓監(jiān)測1、影響血壓的因素 心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘稠度等5個(gè)方面2、測量方法無創(chuàng)(袖套測壓和自動(dòng)化無創(chuàng)動(dòng)脈測壓)有創(chuàng)(動(dòng)脈穿刺插管直接測量):是一種有創(chuàng)傷性的測量方法。它可以反映每一心動(dòng)周期內(nèi)的收縮壓、舒張壓和平均壓。經(jīng)動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管取動(dòng)脈血標(biāo)本可定時(shí)多次測定血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)變化,是I

36、CU常用監(jiān)測血壓方法。 動(dòng)脈穿刺常用部位:橈動(dòng)脈 股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈,3.血壓監(jiān)測的臨床意義 SBP:克服各臟器的臨界關(guān)閉壓DBP:維持冠狀動(dòng)脈灌注壓 MAP:反映臟器組織灌注 MAP=DBP+1/3(SBP-DBP) 正常值60-100mmHg,受SBP和DBP雙重影響(1)使病人維持一種適合于具體病情的血壓。(2)使心臟做功最小,而又獲得能滿足機(jī)體代謝需要的心輸出量(3)保證心腦等重要臟器的血液灌注。,

37、有創(chuàng)血壓監(jiān)測,循環(huán)監(jiān)測,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)(三)中心靜脈壓監(jiān)測1、概念指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。2、正常值及臨床意義5~12cmH2O15~20cmH2O----右心功能不良,中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測其動(dòng)態(tài)變化,更有意義:,引起CVP變化的常見原因,補(bǔ)液試驗(yàn):取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。 若血壓升高而中心靜脈壓不變,提示血容量不足若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O,提示心功能不全,三、

38、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),(三)中心靜脈壓監(jiān)測3、適應(yīng)癥(1)各類大中型手術(shù),尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù)(2)各種類型的休克(3)脫水、失血和血容量不足(4)右心功能不全(5)大量靜脈輸血、輸液,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),(三)中心靜脈壓監(jiān)測4、注意事項(xiàng)(1)判斷導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右心房無誤(2)將玻璃管零點(diǎn)置于第4肋間右心房水平腋中線(3)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管和測壓管道系統(tǒng)內(nèi)無凝血、空氣,管道無扭曲等。(4)測壓

39、時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻。(5)加強(qiáng)管理,嚴(yán)格無菌操作,,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),(三)中心靜脈壓監(jiān)測5、影響CVP的因素(1)病理因素(2)神經(jīng)因素:交感神經(jīng)興奮(3)藥物因素(4)麻醉插管和機(jī)械通氣(5)其他:如缺氧、肺血管收縮、肺動(dòng)脈高壓、肺水腫等,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),(三)中心靜脈壓監(jiān)測6、并發(fā)癥及防治(1)感染(2)出血和血腫(3)其他:氣胸、血胸、氣栓、血栓、神經(jīng)和淋巴結(jié)損傷等。,,,頸穿,鎖穿,CVP

40、監(jiān)測,左鎖骨下靜脈置管,循環(huán)監(jiān)測,CVP監(jiān)測,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)(四)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測1、基本原理 左心室舒張末期,主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉,二尖瓣開放,這樣肺動(dòng)脈瓣與主動(dòng)脈瓣之間形成密閉內(nèi)腔,如果肺血管正常,左心室舒張末壓近似等于肺動(dòng)脈壓,左心室舒張末壓可代表左心室前負(fù)荷,故監(jiān)測肺動(dòng)脈壓可近似監(jiān)測左心功能,肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(漂浮導(dǎo)管應(yīng)用),將漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz)經(jīng)靜脈(如右頸內(nèi)、股靜脈)→上腔或下腔靜脈→右房→右室→肺動(dòng)

41、脈主干→左或右肺動(dòng)脈分支→肺小動(dòng)脈,即肺動(dòng)脈插管(pulmonary arterial catheter,PAC)。通過該導(dǎo)管可測CVP、RAP、RVP、PASP、PADP、PAP及PAWP(pulmonary arterial wedge pressure,又稱PCWP),漂浮導(dǎo)管應(yīng)用,漂浮導(dǎo)管應(yīng)用,,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)(四)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測2、適應(yīng)癥(1)急性左心衰竭病人(2)血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定的病人(3)急性心肌梗死(4

42、)施行各類大手術(shù)的高危病人(5)區(qū)分心源性肺水腫和非心源性肺水腫,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),(四)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測4、臨床意義(1)評(píng)估左右心室功能(2)指導(dǎo)治療(3)選擇最佳的PEEP(機(jī)械通氣呼氣末正壓 )(4)通過壓力波形分析,可幫助確定漂浮導(dǎo)管位置,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)(四)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測3、防治并發(fā)癥(1)心率失常 (2)氣囊破裂(3)血栓形成和栓塞 (4)肺栓塞(5)導(dǎo)管扭曲、打結(jié)或損傷心內(nèi)

43、結(jié)構(gòu)和導(dǎo)管折斷(6)肺出血和肺動(dòng)脈破裂(7)感染,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),(五)心輸出量監(jiān)測1、臨床意義:反映心泵功能2、測定方法:有創(chuàng);無創(chuàng)3、臨床意義 了解心泵功能,并繪制心功能曲線,判斷心臟功能與前后負(fù)荷的關(guān)系,以及正確地進(jìn)行心血管治療,有助于心力衰竭和低排綜合征的診斷、處理和估計(jì)預(yù)后。CO由心率、前負(fù)荷、后負(fù)荷及心肌收縮性等因素決定。,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),(六)心電圖監(jiān)測1、應(yīng)用范圍心電圖主要反映心臟激動(dòng)的電

44、活動(dòng)。對(duì)各種類型的心律失常有獨(dú)特的診斷價(jià)值。診斷心梗的最可靠方法。ST段弓背向上抬高2、臨床意義 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心率失常;心肌缺血或心肌梗死;監(jiān)測電解質(zhì)改變;觀察起搏器的功能。,(六)心電圖監(jiān)測3、監(jiān)測方法(1)心電檢測儀的種類心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng);動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測儀;遙控心電圖監(jiān)測儀(2)心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇(紅黃綠,棕黑紫)綜合Ⅰ導(dǎo)聯(lián):左鎖骨中點(diǎn)下緣,右鎖骨中下緣綜合Ⅱ?qū)?lián)CM導(dǎo)聯(lián),1.一般監(jiān)測 1)意識(shí)意識(shí)障礙:

45、指人對(duì)周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙,多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)(意識(shí)、感覺、運(yùn)動(dòng))受損引起。按照表現(xiàn)由輕到重分為:嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷,四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),,(1)譫妄狀態(tài):臨床上表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定力喪失、感覺錯(cuò)亂出現(xiàn)幻覺或錯(cuò)覺,躁動(dòng)不安和言語混亂等。常由感染、中毒引起。(2)去皮質(zhì)綜合征:能無意識(shí)地睜閉眼(3)無動(dòng)性緘默癥:睜眼昏迷。(4)閉鎖綜合征:意識(shí)清醒。,六、顱內(nèi)壓監(jiān)測,概念:顱內(nèi)壓是顱腦內(nèi)

46、容物對(duì)顱腔產(chǎn)生的壓力。正常為5-15mmHg(0.7-2.0kpa)。,顱內(nèi)壓監(jiān)測:有利于了解腦脊液的壓力,以指導(dǎo)臨床救治。,植入法原理:顱骨鉆孔、開顱手術(shù)→壓力傳感器植入腦膜外腔→壓力信號(hào)轉(zhuǎn)換為電信號(hào)→信號(hào)處理→信號(hào)放大→監(jiān)護(hù)儀顯示ICP壓力數(shù)據(jù)和波形→連續(xù)記錄→及時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察ICP變化。,(2)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)硬膜外監(jiān)護(hù)硬膜下監(jiān)護(hù)腦室內(nèi)插管監(jiān)護(hù)蛛網(wǎng)膜下腔插管監(jiān)護(hù),顱內(nèi)壓監(jiān)測,正常值:0.7~2.0kPa(5~15mmHg)升高:

47、腦水腫、腦積水、血管瘤、惡性高血壓、占位輕度增高:2.0~2.7kPa(15~20mmHg)中度增高:2.7~5.3kPa(20~40mmHg)重度增高:>5.3kPa(40mmHg)降低:腰穿、引流、外漏、脫水、休克等,影響顱內(nèi)壓的因素,腦脊液量動(dòng)脈血二氧化碳分壓動(dòng)脈血氧分壓血壓其他,顱內(nèi)壓的監(jiān)測,腦電圖監(jiān)測腦血流圖監(jiān)測,五、腎功能監(jiān)護(hù),1.尿量2.腎濃縮稀釋功能3.血清尿素氮4.血清肌酐5.尿/血滲透壓比值6

48、.內(nèi)生肌酐清除率7.酚紅排泄率,腎功能監(jiān)護(hù),監(jiān)測目的了解腎損害程度,借以制定治療方案;復(fù)查腎功能、觀察其動(dòng)態(tài)變化,估計(jì)預(yù)后。監(jiān)測內(nèi)容尿量異常尿液異常實(shí)驗(yàn)室檢查,五、腎功能監(jiān)護(hù)(一)尿量尿量變化是腎功能改變的最直接的指標(biāo)。2500ml/24h少尿<400ml/24h或<17ml/h無尿<100ml/24h,是腎衰的基礎(chǔ)診斷依據(jù),五、腎功能監(jiān)護(hù)(二)腎濃縮稀釋功能主要用于監(jiān)測腎小管的重吸收功能1

49、、正常值晝尿量:夜尿量=(3~4):1;夜間12h尿量1.020;(最高尿比重—最低尿比重)>0.009,五、腎功能監(jiān)護(hù)(二)腎濃縮稀釋功能2、臨床意義夜尿量>750ml-----腎功能不全的早期表現(xiàn)晝間各尿份接近,最高尿比重低于1.018----腎濃縮功能不全尿比重固定在1.010左右----腎臟功能損害嚴(yán)重,五、腎功能監(jiān)護(hù)(三)血清尿素氮是體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物,粗略判斷腎小球的濾過功能。1、正常值

50、2.9~6.4mmol/L(8~20mg/dl),五、腎功能監(jiān)護(hù)(三)血清尿素氮2、臨床意義 血清尿素氮含量增高常見于:(1)腎臟本身的疾?。ㄔ龈叱潭扰c尿毒癥嚴(yán)重程度正比)(2)腎前或腎后因素引起的尿量顯著減少或無尿時(shí)(3)體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解疾病(4)作為腎衰竭透析治療充分程度的指標(biāo),五、腎功能監(jiān)護(hù)(四)血清肌酐1、正常值83~167pmol/L(1~2mg/dl)2、臨床意義肌酐是肌肉代謝產(chǎn)物;血清肌酐反映

51、腎小球?yàn)V過功能。腎功能不全是增高。,五、腎功能監(jiān)護(hù)(五)尿/血滲透壓比值1、正常值尿滲透壓600~1000mosm/L,血滲透壓280~310mosm/L,尿/血滲透壓比值為2.50±0.8,五、腎功能監(jiān)護(hù)(五)尿/血滲透壓比值2、臨床意義反映腎小管濃縮功能的指標(biāo)。功能性腎衰時(shí),尿滲透壓大于正常值;急性腎衰時(shí),尿滲透壓接近血漿滲透壓,兩者比值<1:1,五、腎功能監(jiān)護(hù)(六)內(nèi)生肌酐清除率指

52、腎臟在單位時(shí)間內(nèi)能把若干容積血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去。可判斷腎小球?yàn)V過功能。1、計(jì)算方法(1)24小時(shí)法(2)4小時(shí)法,五、腎功能監(jiān)護(hù)(六)內(nèi)生肌酐清除率2、臨床意義正常成人內(nèi)生肌酐清除率平均值為80~100ml/min內(nèi)生肌酐清除率<80%正常值----腎小球?yàn)V過功能已經(jīng)有減退51~70ml/min----輕度損傷31~50ml/min----中度損傷<30ml/min-----重度損傷,五

53、、腎功能監(jiān)護(hù)(七)酚紅排泄率反映腎小管的排泄功能,非特異性檢查1、正常值 受年齡的影響2、臨床意義15min排泄量<12%,2h總量<55%,且無腎外因素------腎功能不全2h排泄總量為40%~50%----輕度腎功能損害 25%~39%----中度腎功能損害 11%~24%----重度腎功能損害

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