中國(guó)平安企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控

1、企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控,2,目 錄,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控----方案設(shè)計(jì)篇,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控----道德風(fēng)險(xiǎn)管控措施篇,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控----全員參與篇,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控----核保人技能提升篇,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控----典型案例篇,3,,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控之方案設(shè)計(jì)篇-1,某單位投保人數(shù)4千多人,保費(fèi)規(guī)模3百多萬(wàn),其04和05年的保障方案中最大的區(qū)別是05年增加了意外傷害保險(xiǎn)，意外傷害險(xiǎn)

2、的保費(fèi)占比達(dá)18%，因此調(diào)整了綜合賠付率，由04年的105.6%降為85%.,非健康險(xiǎn)與健康險(xiǎn)的捆綁銷(xiāo)售，要求人均非健康險(xiǎn)100元，改善業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)比，提高非健康險(xiǎn)的占比。,案例,,4,方案的優(yōu)化、增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，如門(mén)診的就診次數(shù)、累計(jì)賠付金額的限制；門(mén)診險(xiǎn)的免賠額的設(shè)置，賠付比例、次限額的調(diào)整。,某大型機(jī)械廠，人數(shù)3500人，均有上海醫(yī)保，平均年齡40歲，投保險(xiǎn)種為意外、門(mén)診、住院、一般住院津貼險(xiǎn)種。由于平均年齡過(guò)高，方案設(shè)計(jì)上門(mén)診險(xiǎn)設(shè)置

3、了800元的免賠額，70%的賠付比例,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控之方案設(shè)計(jì)篇-2,案例,,,,,,5,,注意M11、235津貼型險(xiǎn)種在保單中作用,該業(yè)務(wù)非健康險(xiǎn)的保費(fèi)占比為22%，235+M11的保費(fèi)占比為13.3%，使該保單的險(xiǎn)種搭配、險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)合理，在門(mén)診、住院賠付率達(dá)80%的情況下，控制了健康險(xiǎn)的總統(tǒng)賠付率在75%以下，調(diào)整了保單的綜合賠付率。,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控之方案設(shè)計(jì)篇-3,多險(xiǎn)種的平衡經(jīng)營(yíng)，合理有效地組合險(xiǎn)種，不使某些虧

4、損險(xiǎn)種占比過(guò)大，充分提升效益險(xiǎn)種的份額，增加其對(duì)整體賠付率的影響。,案例,,6,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控之道德風(fēng)險(xiǎn)管控措施篇-1,方案的調(diào)整門(mén)診就診次數(shù)、累計(jì)賠付金額的限制；降低賠付比例的限制；賠付達(dá)到一定金額段后，根據(jù)客戶的具體情況設(shè)置不同性質(zhì)的免賠額（總免賠額或次免賠）、降低賠付比例等。,要求體檢對(duì)于理賠信息異常的，如：疾病-年齡異常、疾病-性別異常、疾病-就診時(shí)間異常以及疾病-疾病異常等，保險(xiǎn)人在征詢?nèi)肆Y源部意見(jiàn)后有權(quán)要求投

5、保人提供公司在本年度為員工所安排體檢的報(bào)告，或者投保人有權(quán)要求被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)人體檢中心配合做相應(yīng)項(xiàng)目的體檢，（對(duì)于體檢結(jié)果與原信息相符的，保險(xiǎn)人承擔(dān)其體檢費(fèi)用；對(duì)于體檢結(jié)果與原理賠信息不相符合的，由該被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)其體檢費(fèi)用）。以便為理賠審核提供依據(jù)。,7,醫(yī)院的限制保險(xiǎn)人如發(fā)現(xiàn)員工在某一家醫(yī)院就診異常（如過(guò)于集中的就診；經(jīng)常出現(xiàn)超量、重復(fù)用藥和檢查），保險(xiǎn)人有權(quán)取消該醫(yī)院作為該員工指定醫(yī)院的資格，或者對(duì)在該醫(yī)院就診作出賠付費(fèi)用上的

6、限制。,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控之道德風(fēng)險(xiǎn)管控措施篇-2,申請(qǐng)理賠的時(shí)間限制被保險(xiǎn)人應(yīng)在門(mén)診治療之日起60日內(nèi)或住院出院之日起的90日內(nèi)提出索賠申請(qǐng)，超出上述時(shí)間提出的索賠申請(qǐng)保險(xiǎn)人將不予受理。,投保人與保險(xiǎn)人的共管保險(xiǎn)人若發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人有弄虛作假的行為，有權(quán)拒付當(dāng)次申請(qǐng)的全部醫(yī)療費(fèi)用，并書(shū)面通知投保人人力資源部；保險(xiǎn)人若發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人再次弄虛作假的行為，則有權(quán)直接解除該員工的醫(yī)療保障保險(xiǎn)合同并拒付當(dāng)次申請(qǐng)的全部醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于解除合同以

7、后的醫(yī)療保險(xiǎn)事故保險(xiǎn)人不負(fù)給付保險(xiǎn)金之責(zé)任。,8,某啤酒廠，國(guó)企轉(zhuǎn)合資，投保人數(shù)443人，男女比例376：67，平均年齡41歲，所有人員均有醫(yī)保。其中40歲以上人員占比55.75%。,,,,,針對(duì)06年的賠付情況，07年增加了以下管控措施：對(duì)被保險(xiǎn)人就診次數(shù)超過(guò)5次或累計(jì)賠付金額超過(guò)RMB1000元后，理賠申請(qǐng)時(shí)需同時(shí)提供投保人人力資源部門(mén)確認(rèn)的“就診合理”的書(shū)面說(shuō)明，保險(xiǎn)人則依照合同約定予以理賠；未提供書(shū)面說(shuō)明的保險(xiǎn)人不予賠償做退件處

8、理。,,,07年度方案無(wú)變化的情況下賠付情況出現(xiàn)了大幅度的好轉(zhuǎn)。,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控之道德風(fēng)險(xiǎn)管控措施篇-3,案例,9,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控之核保人技能提升篇 -1,行業(yè)分析,責(zé)任分析,1,,2,3,4,半導(dǎo)體電子行業(yè),5,銀行行業(yè),財(cái)稅行業(yè),證券行業(yè),公安行業(yè),1,2,3,,女性生育責(zé)任,連帶子女責(zé)任,門(mén)診100%賠付,4,5,牙科責(zé)任,體檢責(zé)任,合理定價(jià)，總結(jié)以往類(lèi)似客戶的經(jīng)驗(yàn)，作為核價(jià)依據(jù),,10,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管

9、控之核保人技能提升篇 -2,1,,2,3,意外及交通意外、疾病身故發(fā)生率,重疾發(fā)生率,門(mén)診、住院自費(fèi)費(fèi)用在醫(yī)療總費(fèi)用的占比,不斷更新經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù),核保人預(yù)估賠付率誤差值的跟蹤檢視,1,2,,對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的續(xù)保客戶進(jìn)行預(yù)估賠付率的登記，在保單到期后6個(gè)月進(jìn)行檢視,預(yù)估值與實(shí)際值之間的誤差小于5%，研究最佳的預(yù)估方法,,,11,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控之全員參與篇,建立全員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，業(yè)務(wù)品質(zhì)與業(yè)務(wù)部門(mén)費(fèi)用、業(yè)務(wù)員的傭金掛鉤，以引導(dǎo)合理使用銷(xiāo)售資源

10、、引導(dǎo)健康險(xiǎn)理性發(fā)展。,,建立健全的分公司業(yè)審制度，對(duì)各種業(yè)務(wù)進(jìn)行分級(jí)管理，達(dá)到業(yè)務(wù)品質(zhì)、市場(chǎng)效應(yīng)、保費(fèi)規(guī)模的平衡統(tǒng)一，提高業(yè)務(wù)的管理能力，形成有效的合議機(jī)制。,,依據(jù)上海市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，制定符合上海地區(qū)的差異化核保規(guī)則，非健康險(xiǎn)采取進(jìn)取型策略，可更多采用市場(chǎng)費(fèi)率承保，盡最大程度的支持業(yè)務(wù)的開(kāi)拓。,,12,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控之典型案例篇,,07年我機(jī)構(gòu)承保了上海港集團(tuán)有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“上港集團(tuán)” ），總的承保人數(shù)近2.5萬(wàn)，保費(fèi)收入

11、在4千余萬(wàn)元。上港集團(tuán)為大型的老牌國(guó)有企業(yè)，該客戶單位下屬企業(yè)分布在全市各地及南匯、崇明等偏遠(yuǎn)地區(qū)，其下崗、待退人員較多，人員年齡結(jié)構(gòu)偏大，平均年齡在44歲，疾病的發(fā)病率高，存在極大的就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)，且投保前告知有300多人已患有不同程度的各種重大疾病，并要求承擔(dān)已患重疾人員的疾病身故和醫(yī)療的保險(xiǎn)責(zé)任，每人疾病身故責(zé)任的保額為人民幣10萬(wàn)元。,案例,13,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控之典型案例篇,投保人員年齡結(jié)構(gòu),14,方案設(shè)計(jì),企業(yè)福利保障計(jì)劃

12、風(fēng)險(xiǎn)管控之典型案例篇,提高非健康險(xiǎn)保額，特別是意外傷害的保額，控制疾病身故保額。,增加重大疾病、住院安心津貼型效益險(xiǎn)種的保額，提高抗賠付風(fēng)險(xiǎn)的能力。,限制公共保額每人的用量，達(dá)到合理安排，為真正需要者所用。,,,降低門(mén)診的賠付比例，調(diào)控風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)比例，引導(dǎo)并形成良好的就醫(yī)習(xí)慣,防止道德風(fēng)險(xiǎn)。,,,15,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控之典型案例篇,風(fēng)險(xiǎn)管控措施,,1,保險(xiǎn)人開(kāi)放投保人內(nèi)設(shè)的6家與社保聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)務(wù)所（輪駁、龍吳、寶山、張華浜、軍工路、

13、新華）作為門(mén)急診的指定醫(yī)院，被保險(xiǎn)人在上述醫(yī)務(wù)所就診，每次賠付限額50元。,,2,被保險(xiǎn)人應(yīng)在門(mén)診治療之日起60日內(nèi)或住院出院之日起的90日內(nèi)提出索賠申請(qǐng)，超出上述時(shí)間提出的索賠申請(qǐng)保險(xiǎn)人將不予受理。,,3,員工門(mén)診就診次數(shù)超過(guò)10次或一次門(mén)診申請(qǐng)理賠金額超過(guò)RMB600元或累計(jì)賠付金額超過(guò)RMB1000元后申請(qǐng)理賠時(shí)，需事先到人力資源部取得認(rèn)可，人力資源部核實(shí)該員工的出勤記錄并考量該員工實(shí)際健康需求的真實(shí)性，員工提供人力資源部門(mén)確認(rèn)的

14、“就診合理”的書(shū)面說(shuō)明后，保險(xiǎn)人依照合同約定予以理賠；未提供書(shū)面說(shuō)明的保險(xiǎn)人不予賠償做退件處理。,16,風(fēng)險(xiǎn)管控措施（續(xù)）,,4,保險(xiǎn)人如發(fā)現(xiàn)員工在某一家醫(yī)院就診異常（如過(guò)于集中的就診；經(jīng)常出現(xiàn)超量、重復(fù)用藥和檢查），保險(xiǎn)人有權(quán)取消該醫(yī)院作為該員工指定醫(yī)院的資格，或者對(duì)在該醫(yī)院就診作出賠付費(fèi)用上的限制。,,5,對(duì)于理賠信息異常的，保險(xiǎn)人有權(quán)要求投保人提供公司在本年度為員工所安排體檢的報(bào)告，或者投保人有權(quán)要求被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)人體檢中心配合做

15、相應(yīng)項(xiàng)目的體檢，(對(duì)于體檢結(jié)果與原信息相符的，保險(xiǎn)人承擔(dān)其體檢費(fèi)用；對(duì)于體檢結(jié)果與原理賠信息不相符合的，由該被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)其體檢費(fèi)用)，以便為理賠審核提供依據(jù) 。,,6,保險(xiǎn)人若發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人有弄虛作假的行為，有權(quán)拒付當(dāng)次申請(qǐng)的全部醫(yī)療費(fèi)用，并書(shū)面通知投保人人力資源部；保險(xiǎn)人若發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人再次弄虛作假的行為，則有權(quán)直接解除該員工的醫(yī)療保障保險(xiǎn)合同并拒付當(dāng)次申請(qǐng)的全部醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于解除合同以后的醫(yī)療保險(xiǎn)事故保險(xiǎn)人不負(fù)給付保險(xiǎn)金之責(zé)任。,企

16、業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控之典型案例篇,17,積極與客戶單位配合，尋求單位人事配合,,,,到各個(gè)單位聆聽(tīng)、了解情況，取得了下屬單位的管理層、經(jīng)辦的理解和支持 ，嚴(yán)格遵守約定中理賠時(shí)效的要求，使我們合作雙方達(dá)成了一致的風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí) 。,對(duì)于住院超15天的情況，及時(shí)上門(mén)了解情況，發(fā)現(xiàn)掛床案件通知客戶人事，客戶認(rèn)為該行為影響了公司的聲譽(yù)，在集團(tuán)內(nèi)部作通報(bào)批評(píng)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的控制提供了條件。,多次進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)院的宣導(dǎo)，使單位和員工都認(rèn)同我們的指定醫(yī)院，并嚴(yán)

17、格按《員工福利手冊(cè)》內(nèi)容就醫(yī)，賠付得到了有效的控制。,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控之典型案例篇,過(guò)程管控措施,18,,,,,,1,2,3,4,深入分析對(duì)癥處理；內(nèi)部重視不定期會(huì)診,對(duì)門(mén)診次數(shù)超標(biāo)，累計(jì)賠付數(shù)量超標(biāo)的人員先核實(shí)是否為大病、慢性病人員，理賠人員對(duì)該類(lèi)人員重點(diǎn)監(jiān)控、調(diào)閱病歷、前往探望，杜絕無(wú)病就醫(yī)的現(xiàn)象。,嚴(yán)格控制代賠藥現(xiàn)象，但對(duì)于長(zhǎng)期癱瘓、住地離醫(yī)院較遠(yuǎn)的特殊人員給予人性化的通融，得到員工及公司領(lǐng)導(dǎo)的一致認(rèn)同，為我們開(kāi)展工作打好

18、了基礎(chǔ)。,理賠人員加強(qiáng)案件的復(fù)核。,對(duì)該客戶的理賠情況做到時(shí)時(shí)監(jiān)控，市場(chǎng)部、理賠、核保定期碰頭、進(jìn)行會(huì)診，調(diào)整業(yè)務(wù)相關(guān)規(guī)定，做到既能控制風(fēng)險(xiǎn)，又能留住客戶。,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控之典型案例篇,過(guò)程管控措施（續(xù)）,19,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控之典型案例篇,經(jīng)營(yíng)分析：險(xiǎn)種結(jié)構(gòu),非健康險(xiǎn)占比達(dá)27.2%，重疾、安心險(xiǎn)的保費(fèi)占比達(dá)30%，門(mén)診、住院險(xiǎn)的保費(fèi)占比＜50%，保費(fèi)分布合理。,20,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控之典型案例篇,總賠付率

19、（以下及以后的數(shù)據(jù)截止2008.8.15 ）,該集團(tuán)公司及其下屬企業(yè)共投保了71家，其中有9家單位的生效日是2月以后的，客戶數(shù)占比13%，投保人數(shù)占總投保人數(shù)的7.3%。 2008.8.15的綜合毛賠付率為62.26%。 對(duì)整體業(yè)務(wù)的投保時(shí)預(yù)估毛賠付率為60%左右。,21,各險(xiǎn)種賠付率,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控之典型案例篇,22,各險(xiǎn)種出險(xiǎn)人數(shù)及占比,各險(xiǎn)種的出險(xiǎn)率均符合該企業(yè)的特性，均屬正常范圍。,企業(yè)福利保障計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)管控之典型案