腰椎間盤突出的病理類型及其臨床意義

1、腰椎間盤突出的病理類型及其臨床意義,,腰椎間盤突出的病理類型,問題的提出 腰椎椎間盤突出，還是腰椎管狹窄? 是否有纖維環(huán)破裂，髓核突出？ 機(jī)械刺激還是化學(xué)刺激？ 為什么有些椎間盤突出很小，但可造成 明顯的腰腿痛 為什么會出現(xiàn)急性馬尾神經(jīng)綜合征？ 病因、病理、癥狀體征、影像學(xué)、轉(zhuǎn)歸及治療區(qū)別,椎間盤突出的傳統(tǒng)分類,MacNab分類： 突出（protrusion）包括局限和廣泛型 疝出（herniat

2、ion）包括脫出，破裂和 游離型。,椎間盤突出的病理類型,完整型腰椎間盤突出 突出（protrusion）破碎型椎間盤突出 疝出（herniation）目的：基于MacNab分類，便于認(rèn)識和理解椎間盤突出不同病理類型的實質(zhì),椎間盤突出的傳統(tǒng)分類,美國矯形外科學(xué)會（AAOS）及國際腰椎研究會（ISSLS）的分類（herniation) 退變（degeneration）、膨出(bulging)和突出(protrusio

3、n)相當(dāng)于完整型腰椎間盤突出。脫出（extrusion），包括韌帶下(subligamentous)、經(jīng)韌帶( transligamentous)型和游離(sequestrution)型，相當(dāng)于破碎型椎間盤突出；,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出 病因： 椎間盤在退變基礎(chǔ)上的損傷，椎間盤破碎損傷部的修復(fù)產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，為免疫反應(yīng)，化學(xué)刺激為主要致病因素,完整型突出病因： 單純退行性變引起的椎間盤膨出局限性

4、突出，擠壓和機(jī)械刺激為主要致病因素。常有椎體次發(fā)骨骺骨軟骨病或稱非典型Scheuermann病發(fā)育異常作為基礎(chǔ),椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出病理： 破碎椎間盤物質(zhì)與未損傷部脫離或輕度粘連，可封閉于纖維環(huán)和后縱韌帶之下，形成壓力較高的孤立病灶，有稱包含型者。破碎病灶可破裂，突破表層纖維環(huán)和后縱韌帶或游離至硬膜外腔，此時稱非包含型,完整型突出病理：椎間盤單純退變性膨出或突出，為完整椎間盤的彌漫或局限突出畸形，是退變性椎管狹窄

5、的重要病理組成，突出病變部內(nèi)壓正常或略高。無非包含型可言,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出病理： ●多見血管化，為損傷椎間盤修復(fù)性炎癥改變?！裨撔筒∽兝奂吧窠?jīng)的機(jī)制除機(jī)械刺激外，化學(xué)刺激更為重要?！裆窠?jīng)通道狹窄的程度相對輕，緩沖空間相對大,完整型突出病理：● 少有血管化● 其引起神經(jīng)功能障礙的原因主要是擠壓和機(jī)械刺激●受累神經(jīng)組織多被擠壓在椎間盤和椎間關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊之間,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出病理：

6、●突出病變頂部多質(zhì)軟，有彈性●突出病變部壓力較高,完整型突出病理：●突出病變質(zhì)硬，無彈性●突出病變部壓力正?；蛏愿?。,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出病理：●自身免疫反應(yīng) 抗原抗體復(fù)合物●致炎物多 白細(xì)胞介素6(IL―6)、一氧化氮(NO)、腫瘤壞死因子(TNF)、基質(zhì)金屬蛋白酶、前列腺素E2(PGE2)、磷酯酶A2(PLA2)、白細(xì)胞介素1(IL―1)等,完整型突出病理：●機(jī)械壓迫 慢性炎癥●致炎物

7、少,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出病理： ● Fas受體介導(dǎo)的細(xì)胞 凋亡多 ●病灶內(nèi)T細(xì)胞和B細(xì)胞 增多●巨噬細(xì)胞反應(yīng)增強(qiáng),完整型突出病理：● Fas受體表達(dá)少,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出病理：●神經(jīng)源性炎癥 富含P物質(zhì)(SP)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)等神經(jīng)肽,完整型突出病理： ●神經(jīng)源性炎癥輕,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出病理： ● 術(shù)中可發(fā)現(xiàn)突出病變部壓痛。

8、●受累神經(jīng)增粗，色素沉著?！裼凶甸g盤突出再吸收改變,完整型突出病理：●突出病變部多無壓痛?！袷芾凵窠?jīng)變細(xì)，變扁 ●無椎間盤突出再吸收改變,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出病理：●破碎型突出纖維環(huán)可破裂突破后縱韌帶，游離至硬膜外腔，甚至突破硬膜●中央型突出侵及硬膜導(dǎo)致馬尾綜合征,完整型突出病理：●纖維環(huán)完整●雖然有中央突出，但椎間盤完整，極少引起馬尾綜合征,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出病理：

9、部位特點：下腰段多見少見于胸腰段 多為單發(fā),完整型突出病理： 部位特點：下腰段多見,可見于胸腰段 可多發(fā),椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出癥狀和體征：● 常有明顯腰痛● 直腿抬高試驗多陽性● 出現(xiàn)脊柱傾斜機(jī)會相對多 ● 炎癥神經(jīng)的刺激癥狀重,完整型突出癥狀和體征： ● 腰痛多不嚴(yán)重 ●直腿抬高試驗多陰性● 出現(xiàn)脊柱傾斜機(jī)會相對少●神經(jīng)的刺激癥狀輕,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出

10、 影像學(xué)特點●局限突出常見，表面可不規(guī)整●可偏于椎間盤上方或下方●MRI椎間盤突出病變部可有異常信號,完整型突出影像學(xué)特點●局限突出不常見，表面光滑●不上下偏移，突出頂點多在椎間盤平面平分線上●MRI椎間盤突出病變部少有異常信號,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出與外傷的關(guān)系原發(fā)傷包括纖維環(huán)、軟骨板及髓核顯性撕裂或細(xì)微損傷。損傷的椎間盤組織內(nèi)部由于組織破壞-修復(fù)的炎癥反應(yīng)，并有免疫反應(yīng)參與，壓力增高 導(dǎo)致椎間

11、盤突出。再次外傷可造成纖維環(huán)破裂，椎間盤物質(zhì)突出，突破纖維環(huán)-后縱韌帶-硬膜,完整型突出與外傷的關(guān)系與急性外傷無關(guān)，應(yīng)注意所謂外傷性椎間盤突出的因果關(guān)系,破碎型突出治療 ●切開纖維環(huán)或后縱韌帶表層，破碎椎間盤物質(zhì)常能自行溢出，或很容易用血管鉗或髓核鉗拉出，可間接取出破碎椎間盤,完整型突出 治療 ●切開纖維環(huán)或后縱韌帶表層椎間盤組織作為完整椎間盤之一部不能溢出，也難用髓核鉗成塊拉出，難以間接切出突出的椎間盤后緣,椎間盤突

12、出病理類型的治療比較,,破碎型突出治療 由于所引起的急性馬尾綜合征為化學(xué)刺激所致，炎癥損害嚴(yán)重須早期診斷，急癥手術(shù),完整型突出 治療 受累神經(jīng)發(fā)生慢性炎癥，很少引起馬尾綜合征,椎間盤突出病理類型的治療比較,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出●處理該型椎間盤突出必須去除全部破碎椎間盤物質(zhì)，而非破碎部椎間盤屬于椎間盤未損傷的正常部分，不應(yīng)切除。 單純減壓無效 ●適用于小切口或內(nèi)窺鏡下手術(shù)。,完整型突出●處理該型椎

13、間盤突出只要去除前壁或后壁兩壁之一即可，后路手術(shù)切除致壓后壁，硬突出的椎間盤可不作切除 單純減壓無效●椎間盤鏡下手術(shù)需考慮如何安全進(jìn)入和完成微創(chuàng)減壓。,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出前路或經(jīng)椎間孔手術(shù)必須切除切出破碎的椎間盤組織,完整型突出前路或經(jīng)椎間孔手術(shù)難以切除切出突出的椎間盤后緣間接減壓無效？,椎間盤突出的病理類型比較,破碎型突出轉(zhuǎn)歸-吸收縮小,完整型突出不吸收,不穩(wěn)定的致病意義,連接結(jié)構(gòu)，動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和靜態(tài)的

14、穩(wěn)定結(jié)構(gòu)勢必承受應(yīng)力集中，加重退變纖維環(huán)的增厚突出及韌帶增殖或骨化，活動范圍由大到小，不穩(wěn)定過渡到穩(wěn)定，結(jié)果是逐漸重獲穩(wěn)定。 超活動閾椎間代償分擔(dān)脊柱過多的活動，導(dǎo)致椎間盤源、椎間關(guān)節(jié)源或肌筋膜源性疼痛。,腰椎不穩(wěn)定的治療,手術(shù)治療評價多數(shù)學(xué)者注重椎間關(guān)節(jié)的完整，滑脫椎的復(fù)位,贊同融合內(nèi)固定。內(nèi)固定有利于融合，早期離床活動和術(shù)后康復(fù)治療,不穩(wěn)定的致病意義,連接結(jié)構(gòu)，動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和靜態(tài)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)勢必承受應(yīng)力集中，加重退變纖維環(huán)的增

15、厚突出及韌帶增殖或骨化，活動范圍由大到小，不穩(wěn)定過渡到穩(wěn)定，結(jié)果是逐漸重獲穩(wěn)定。 超活動閾椎間代償分擔(dān)脊柱過多的活動，導(dǎo)致椎間盤源、椎間關(guān)節(jié)源或肌筋膜源性疼痛。,不穩(wěn)定的致病意義,有作者將不穩(wěn)定可分為三期： （1）功能紊亂期；（2）功能障礙不穩(wěn)期；（3）穩(wěn)定重建期。Tanaka 等研究發(fā)現(xiàn)輕中度椎間盤退變時椎間穩(wěn)定性降低 , 而重度退變時 , 椎間穩(wěn)定性恢復(fù)。 上述觀點雖然引起爭論，卻反映了不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)歸及其致病機(jī)制。,

16、臨床表現(xiàn)與診斷,腰腿痛病因：多為椎間盤突出或神經(jīng)通道狹窄，在此基礎(chǔ)上椎間的活動會加重神經(jīng)組織的炎癥刺激。Hick:臨床表現(xiàn)與影像學(xué)證據(jù)之間聯(lián)系緊密。 不穩(wěn)定與臨床癥狀有沒有確切的因果關(guān)系？,腰椎不穩(wěn)定的治療,手術(shù)治療評價多數(shù)學(xué)者注重椎間關(guān)節(jié)的完整，滑脫椎的復(fù)位,贊同融合內(nèi)固定。內(nèi)固定有利于融合，早期離床活動和術(shù)后康復(fù)治療,腰椎不穩(wěn)定的治療,Postacchini：滑脫椎的解剖復(fù)位，似不能改進(jìn)手術(shù)結(jié)果Katz：單純椎板切除

17、與椎板切除加融合兩組退變性滑脫術(shù)后結(jié)果無明顯區(qū)別 Fischgrund ：內(nèi)固定術(shù)可提高融合率，但與未做內(nèi)固定一組比較臨床結(jié)果相似,腰椎不穩(wěn)定的治療,Axelsson：未發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)引起不良后果，臨床癥狀與穩(wěn)定的融合后果無關(guān)聯(lián) Lee ：單雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除均對腰椎屈曲穩(wěn)定性沒有顯著影響 Fritzell ：植入物價格昂貴，存在潛在的風(fēng)險，但臨床療效并沒有顯著改善,腰椎不穩(wěn)定的治療,Mardjeko對退行性腰椎滑脫Meta分析得出

18、內(nèi)固定融合與單純?nèi)诤舷啾热诤下瘦^高(93% versus 86%)，而單純?nèi)诤系呐R床療效略優(yōu)(90% versus 86%)，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,腰椎不穩(wěn)定的治療,Gibson：內(nèi)固定融合能夠提高融合率，但是不能改善臨床效果 France：影像學(xué)表現(xiàn)融合的患者中有66%的總體療效是優(yōu)良，而非融合的患者中有61%的總體療效是優(yōu)良。說明手術(shù)成功和成功的融合并不一定能獲得滿意的臨床效果,腰椎管狹窄內(nèi)固定治療,待討論問題：①術(shù)前應(yīng)明確是否處