術后認知功能障礙pocd南昌大學第二附屬醫(yī)院

1、術后認知功能障礙,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,世界老齡化以及醫(yī)學技術的發(fā)展, 更多的老年人接受手術治療,老年人術后出現(xiàn)的中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是術后認知功能障（POCD）礙造成的醫(yī)學及社會問題已日趨嚴重。需要我們給予更多的關注，加強預防, 降低老年手術病人術后精神障礙和POCD的發(fā)病率。,老年患者在手術后常出現(xiàn)認知功能改變，表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格的改變及記憶受損。這種手術后出現(xiàn)的精神活動、人格、社交能力以及認知能力的變化就被統(tǒng)稱為

2、POCD (postoperative cognitive dysfunction，POCD)。,1 POCD的定義,術后認知功能障礙臨床表現(xiàn),臨床可表現(xiàn)為術后早期的譫妄，主要表現(xiàn)為短暫的精神和認知方面的變化，比如明顯的情緒波動、認知功能損害和間隙的焦慮抑郁癥等。也可表現(xiàn)為記憶力、注意力、語言理解能力等的損害和社交能力的降低。一般在術后6 個月內能逐漸恢復,POCD 通常發(fā)生在術后4天內。主要表現(xiàn)在意識、認知及精神運動異常等方面。病人

3、意識障礙，思維進行性破壞，語言零亂無邏輯性，判斷力差，70%的病人可出現(xiàn)錯覺和幻覺。　術后精神障礙可分為： 1. 躁狂型 表現(xiàn)為交感神經過度興奮，對刺激的警覺性增高，以及精神運動極度增強； 2. 抑郁型 表現(xiàn)為對刺激的反應下降和退怯行為； 3. 混合型 在躁狂和抑郁狀態(tài)間擺動。,2 POCD的發(fā)病狀況,2.1老年期癡呆的發(fā)病情況,65歲以上老年人,癡呆的發(fā)病率達到5%。隨著年齡的增長,每5年其發(fā)病率可增加一倍

4、以上,而在85歲以上老年人群中其發(fā)病率可達20% ～30% 。且近年又發(fā)現(xiàn)65歲以上老年人,輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)的患病率為15%。,血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）, VCI是指腦血管疾病導致的認知功能下降綜合征，不僅包括癡呆，還包括沒有達到癡呆但已經有極輕度、輕度、中度損害的認知功能障礙，血管性癡呆患者認知功能以部分減退且呈間

5、歇性階梯狀加重為特點，以記憶力減退和計算力減退為主要特征積極治療有效.,老年期癡呆:,阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）,AD是由于患者大腦的神經纖維出現(xiàn)了病變，形成了一些特殊結構老年斑和神經元纖維纏結. 阿爾茨海默病是一種疾病，而非單純的自然性功能老化。阿爾茨海默病可表現(xiàn)為認知功能全面減退，包括記憶力減退和計算能力減退，抽象思維能力下降，定時及定向能力障礙；目前尚無有效的治療方法。,2.2 術后POCD 的發(fā)

6、病情況,POCD在年齡分布上以大于65歲的老年病人為主，主要好發(fā)于心臟等大手術后。心臟手術后總的POCD發(fā)生率為10 ～50% ，成人冠脈搭橋術后為35 ～50% 。 國內報道術后2～7d嚴重精神障礙的發(fā)生率是3.26 ～4.8 %。,Moller等通過對歐洲8個國家和美國共13家醫(yī)院的1218例非心臟大手術的老年病人（＞60歲）進行了為期一年半的調查發(fā)現(xiàn)，術后1周、3月POCD的發(fā)生率分別為25.8％和9.9％，同期進行的176名對照

7、組中認知功能下降率分別為3.4 %和2.8% ，具有明顯的統(tǒng)計學差異。術后1周認知功能障礙的發(fā)生率與年齡增加、麻醉時間延長、受教育程度低、二次手術、術后感染和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等因素有關；術后3個月認知功能障礙的發(fā)生率僅與年齡有關。,3 術后認知功能障礙的診斷,3.1 評價POCD的方法,簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination, MMSE ）,國際通用美國國立精神衛(wèi)生研究所流行病學研究中心的抑郁量表

8、(Center of Epidemiological Survey Depression Scale , SDS)。韋氏成人智力量表(WAIS)和韋氏記憶量表(WMS)。瑞文測驗、老年畫線示蹤測驗、卡片分類測驗、符號數(shù)字模式測驗、明尼蘇達多項人格調查表(MMPI)及老年抑郁量表(GDS)等 。,神經心理學測試具有很大變異性．與受測者自身狀態(tài)、測試者操作的方法密切相關。病人對問題的理解程度、情緒、術后早期疼痛、睡眠不足、鎮(zhèn)痛藥和催眠藥

9、的副作用均可影響結果。測試者應在測試時間、地點及取得患者臺作方面保持穩(wěn)定。,3.2 POCD的相關實驗室指標,NSE是二聚體酶，在糖分解代謝途徑中催化二磷酸甘油轉變?yōu)榱姿嵯┐急?，主要存在于神經元和神經內分泌細胞胞漿中，當細胞損傷時釋放入細胞外液。S-100β蛋白是Ca2+結合蛋白中的成員，功能尚不十分清楚。S-100β蛋白在中樞神經系統(tǒng)主要影響神經膠質細胞的生長、增殖、分化，維持鈣穩(wěn)態(tài)，并對學習記憶等發(fā)揮一定作用。,許多研究發(fā)現(xiàn)血

10、清烯醇化酶NSE與S-100β蛋白水平的變化能反映心臟手術腦損害的程度，并與術后中樞神經功能障礙相關，目前已成為CPB術后腦損傷與腦保護的重要生化參考指標。NSE與S-100β蛋白還有中樞神經以外的細胞表達。,ApoE基因型是研究較多的被認為與認知功能障礙有關的基因。人類載脂蛋白E(ApoE)與膽固醇代謝有關，并參與中樞神經系統(tǒng)的正常生長、功能維護和損傷后的修復過程，與細胞內代謝、海馬突觸可塑性、ChAT活性等有密切關系。 研究認為

11、ApoE4亞型與POCD存在顯著相關 。,近來有人發(fā)現(xiàn)血清NO產物(stable nitric oxide products，NOx，硝酸鹽/亞硝酸鹽)與POCD的發(fā)生率有明顯關系。,3.3 CT和EEG檢查,CT檢查很重要，鑒別術后腦出血或梗死等器質性腦部并發(fā)癥。EEG對術后精神障礙的診斷有重要價值。腦電波節(jié)律普遍減慢，尤其是α節(jié)律，減慢程度與認知損害的嚴重性相關；還可出現(xiàn)σ和θ波。這些變化也見于高齡和癡呆病人，因此，需要動態(tài)EE

12、G來觀察。,4 POCD的發(fā)病因素,機理不清，與病人自身狀況、手術和麻醉等有關。Muller 等認為,手術類型、麻醉時間是危險因素。Cohendy 等認為,圍術期血容量、輸血量、術后疼痛與POCD 密切相關。Bekker等認為年齡、術前認知功能下降、患者體質狀況差、術中發(fā)生的低氧血癥和低血壓情況都是導致POCD 的危險因素。其中麻醉對POCD影響較為復雜，全身麻醉藥物的影響日益受到重視。,多因素分析發(fā)現(xiàn)早期發(fā)生POCD的危險因素

13、是：年齡、麻醉時間、低文化程度、第二次手術、術后感染以及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，遠期發(fā)生POCD的危險因素只有年齡，而圍術期出現(xiàn)低氧或低血壓與POCD的發(fā)生并沒有相關性。,4.1 病人術前的情況,4.1.1 病人的年齡　 AGE≥65歲老年病人術后精神障礙發(fā)生率是年輕病人的2-10倍。Seymour等研究顯示， AGE≥75歲的術后老年病人精神障礙的發(fā)生率比年齡在65－75歲的病人高3倍。中年人遠期精神改變較老年人顯著減少,兒童少見。,“

14、正常” 老年中樞神經系統(tǒng)改變,形態(tài)學方面 腦的重量和神經元數(shù)目而降低，樹突復雜性喪失，突觸數(shù)目減少，而星狀細胞和小膠質細胞增生。,生理學方面 腦血流絕對值下降大約10－20%，但腦血流量和腦氧代謝率仍然同年齡相適應，血管自動調節(jié)能力仍然存在，對CO2和低氧血癥的反應可能正常。,生化方面 許多神經遞質系統(tǒng)隨年齡而改變，如DA、5－HT、Ach、GABA等。,認知功能方面 主要表現(xiàn)為反應時間和認知過程減慢，動態(tài)性

15、評估、適應能力、對新環(huán)境因素的反應減退，以及短期記憶損害。,4.1.2 術前存在與血管性認知障礙VCI相關的疾病,VCI是多因素疾病,與高血壓、糖尿病、高血脂等 可致動脈硬化的因素有關。多項研究分析表明: (1)高血壓與認知功能障礙相關; (2) 高胰島素血癥引起認知功能下降; (3)中年期吸煙可引起日后的認知功能下降; (4)低密度脂蛋白膽固醇升高與VCI增加相關; (5)

16、糖尿病、房顫、全身性動脈粥樣硬化、同 型半胱氨酸水平增加與VCI亦相關。長期慢 性腦部缺血也可導致VCI的發(fā)生。,高血壓既是 VD ,也是AD 的危險因素。 高血壓的主要病理生理學異常是心排出量降低,周圍血管阻力增加,使主要器官灌注減少。長期高血壓,使腦內大動脈彈性降低,順應性下降,表現(xiàn)為動脈硬化和血管內膜增厚、管腔狹窄,導致腦血流下降;使小動脈痙攣、缺血,發(fā)生透明變性和纖維素樣壞死、管腔狹

17、窄,血管阻力增加,使血流量大為減少,可致腦室周圍的白質灌注減少而發(fā)生缺血性改變。導致腦灌注下降。低灌注使腦能量代謝障礙、葡萄糖利用減少、局部蛋白質合成異常、神經遞質紊亂和膽堿能受體缺失,也可促進腦白質和海馬區(qū)神經元損傷,從而導致認知功能障礙。大量PET、SPECT 和功能性MRI 研究也證實,AD 和VD 患者局部腦血流明顯下降,但其分子機制尚未完全清楚。,4.2 與麻醉相關的因素,國內外許多專家對其發(fā)病機制進行了研究， POCD的發(fā)生

18、與手術和麻醉有關,但尚無統(tǒng)一的結論。 近年來,不少學者從不同方面觀察老年人POCD的發(fā)生原因，Bedford和Blundell認為麻醉藥是POCD的主要原因，而手術和麻醉并發(fā)癥有促進作用, 最終認為老年人POCD存在已無爭議。,4.2.1 麻醉方法 Bedford和Blundell認為麻醉藥是POCD的主要原因，而手術和麻醉并發(fā)癥有促進作用。許多研究比較了全麻和局麻后神經精神方面的差異，結果表明術后3個月兩組POCD

19、的發(fā)生率無明顯差異，但在術后1周全麻組的發(fā)生率高于局麻組。說明全麻與長期POCD無因果關系，但局麻可降低短期POCD的發(fā)生率。有學者對有關比較椎管內麻醉和全麻對POCD的影響的文獻進行分析，發(fā)現(xiàn)在24項研究中有23項都認為椎管內麻醉和全麻對POCD的影響是相似的。因而認為這些變化主要與麻醉藥、過度通氣、低血壓、缺氧等因素有關，而與麻醉方法無關。,4.2.2 麻醉藥物 抗膽堿能藥物: 具有致遺忘作用,東莨菪堿致記憶障礙模型可使大

20、鼠表現(xiàn)出近于自然衰老的空間學習記憶障礙。術前使用抗膽堿能藥物如阿托品后發(fā)現(xiàn)患者術后的數(shù)字記憶能力明顯降低,出現(xiàn)明顯的短時失憶,并且隨著年齡的增長,病人對抗膽堿能藥物的敏感性也增加,這可能與老年人中樞抗堿能系統(tǒng)功能退有關。中樞膽堿能系統(tǒng)的功能隨著老齡化而逐漸減退,同時與學習,記憶有關的各種功能也逐漸減退,是造成老年人認知功能減退的主要原因。有觀察發(fā)現(xiàn)麻醉藥對中樞膽堿能系統(tǒng)的作用并未隨麻醉作用的消失而消失。,吸入麻醉藥 　目前研究已

21、證實極低的麻醉藥殘余可影響認知功能。吸入性麻醉藥可影響術后認知功能。Culley 等發(fā)現(xiàn)Fisher 344大鼠在吸入1.2%的異氟烷和70%的N2O 2h后，對老年大鼠的記憶損害作用可持續(xù)數(shù)周。Bruce等研究也證明正常人吸人一定量笑氣和氟烷后,對聽覺和視覺信號的反應以及記憶數(shù)字廣度和復述詞語對的能力都明顯降低,異氟醚可使定向力、理解力減弱。由于吸入性麻醉藥在體內排除迅速，不能用藥物殘余作用來解釋吸入性麻醉藥對大鼠學習記憶的影響。,靜

22、脈麻醉藥：Taffe等對成年雄性恒河猴分別肌肉注射不同劑量氯胺酮，發(fā)現(xiàn)氯胺酮可損害多種認知功能，包括視覺認知記憶、工作記憶等，且與劑量相關。單次靜脈給予志愿者小劑量氯胺酮可產生多種記憶功能的損害。Morgan等用雙盲、安慰劑對照觀察了54例健康志愿者給予0.4 mg/kg和0.8 mg/kg氯胺酮對記憶的影響，發(fā)現(xiàn)可氯胺酮產生劑量依賴性記憶損害。氯胺酮的不同異構體均可損害認知功能。苯二氮卓類藥物可明顯影響韋氏記憶量表的測試結果。異丙

23、酚也會影響患者精神運動功能；異丙酚麻醉后有較強的自身控制能力和定向力，內隱記憶不受影響。,4.2.3 麻醉過程中病理生理的改變過度通氣 在麻醉中過度通氣導致低二氧化碳血癥引起PaCO2 降低,使得腦血管收縮,腦血流量下降，故有人認為過度通氣可能加重POCD，Wollman 證實過度通氣后3 天～6 天內精神運動反應時間延長，但大多數(shù)學者都認為這種變化仍在正常范圍內，對認知功能的影響是輕微的, 所以目前認為過度通氣可導致

24、POCD 依據不足。,低血壓　 以往曾推測POCD 可能是麻醉和手術期間由于血壓低導致腦血流灌注不足進而影響氧供所致。Eckenhoff 證實低血壓對知覺和短期記憶無影響，低血壓組和正常組在POCD的發(fā)生率上無明顯差別。也有研究表明麻醉術后血壓偏低患者出現(xiàn)認知功能障礙發(fā)生率高于正常血壓患者,但并無明顯統(tǒng)計學意義。低血壓組常因術后并發(fā)癥而影響測試結果,故目前還不能肯定低血壓的可能后果。,低氧血癥　 中樞神經

25、遞質對缺氧十分敏感,即使輕至中度缺氧時,中樞神經遞質釋放亦將減少,特別是膽堿能神經功能下降可能導致腦功能受損。Weiskopf 證實血紅蛋白降低到70g/ L ,并不影響術后認知,但如果降到60g/ L 以下則出現(xiàn)明顯影響。海馬部位對一過性腦缺氧敏感。在許多腦缺氧的病理情況下如慢性阻塞性肺病、成人呼吸窘迫綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、心跳驟停等都可以出現(xiàn)認知功能損害。從理論上來說,這都支持POCD與圍術期缺氧有關,但研究的結果不一,

26、可能與監(jiān)測手段以及神經心理測試方法不同有關。沒有資料表明在POCD中有明顯的缺氧現(xiàn)象，應用脈搏氧監(jiān)護并不降低POCD發(fā)生率，可見缺氧并非直接原因。,麻醉深度　　　74例分為低BIS（平均38.9）和高BIS（平均50.7）組，進行非心臟手術（脊柱、腹部或骨盆手術），結果表明麻醉維持期的深度可以影響術后認知功能行為4-6周，尤其在大手術保持略低的BIS對信息加工速度方面的認知功能有好處， 總之，一定深度的麻醉即平均BIS水平39比淺麻醉

27、BIS平均值51對術后4-6周認知功能的恢復較好有關，尤其在加工信息能力方面。有必要進一步研究圍術期管理對POCD的影響。,老年人冠脈搭橋術，使用大劑量芬太尼（50mg/kg）和術后3個月及12月POCD發(fā)病率不同并不相關，而小劑量芬太尼（10mg/kg）可能和術后1周POCD發(fā)病率較高有關。,4.2.4 術后鎮(zhèn)痛方法　最近Wang Sands 等對225例在麻醉下接受較大非心臟手術的病人通過多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)術后疼痛和治療用藥與PO

28、CD發(fā)病沒有相關性，但術后鎮(zhèn)痛方法卻與POCD發(fā)病顯著相關，對比術后使用病人自控靜脈鎮(zhèn)痛的患者POCD發(fā)生率高，口服鎮(zhèn)痛藥術后鎮(zhèn)痛的患者發(fā)生POCD的風險更低。國內也有文獻報道應用曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛比芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛有更高的ＰＯＣＤ的發(fā)生率．,4.3 與手術相關的因素,手術類型精神障礙發(fā)生率（％）主動脈瘤手術 46 心內直視手術 7－77肝肺移植手術 50 骨科大手術 13－41上腹部手術

29、 7－17,體外循環(huán)心臟手術 : 尤其是冠脈搭橋，術后POCD的發(fā)生率非常高，與體外轉流時間，體外循環(huán)期間非搏動性血流、低血壓、低灌注、溫度變化、血液稀釋及主動脈粥樣斑塊脫落和氣栓可引起全腦或局灶性缺血。低溫、非波動性血流擾亂血流－代謝匹配，復溫速率，以及腦部氣栓及微血栓有關。ECC復溫期大腦對氧的需求增加,導致頸內靜脈血氧飽和度下降。Grigore等研究顯示,復溫速率與頸內靜脈血氧飽和度呈負相關,頸內靜脈血氧飽和度去

30、飽和與神經系統(tǒng)并發(fā)癥有關。在危險因素相互作用下,引起腦氧代謝異常和腦損傷,大量文獻報道, ECC 術后NSE 和S -100B蛋白水平顯著升高POCD密切相關。,骨科大手術 術后POCD發(fā)生率也相當高，可能與高齡, 脂肪栓塞有關。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)轉子間骨折患者和手術時間長的患者易發(fā)生POCD。,4.4.遺傳因素,人類載脂蛋白E(ApoE)與膽固醇代謝有關，并參與中樞神經系統(tǒng)的正常生長、功能維護和損傷后的修復過程

31、。 ApoEε4等位基因能使老年性癡呆發(fā)病的危險性相對增加。動物實驗證實ApoE 與海馬功能有關學習能力相關，ApoE缺乏，學習能力下降，膽堿能系統(tǒng)功能降低,下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂。最近Tardiff等發(fā)現(xiàn)心臟術后認知功能障礙的發(fā)生也與ApoE基因相關, ApoE2ε4基因型病人術后認知功能障礙發(fā)生率高。但在正常老人中ApoE基因與認知功能關系報道不一。,其他關于早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉樣肽前體及Not

32、ch3基因等與POCD的關系的研究也不少，但還沒有明確的結論。,4.5 環(huán)境因素,最近國外研究認為, ICU環(huán)境對術后精神障礙的發(fā)生起重要作用: ①強迫靜臥狀態(tài),無法有效表達各種要求易使患者產生焦慮、恐懼心理,甚至同室患者搶救、死亡也是給患者造成進一步精神刺激的原因之一。②個人空間被侵犯、隱私剝奪感、缺乏交流及感情支持等可能成為患者的精神負擔。③傷口的疼痛、各種置管的刺激和監(jiān)護連線的影響,使患者不能更換體位,室內晝夜亮燈,各種儀器聲導致

33、睡眠紊亂,促發(fā)精神癥狀。,4.6 精神心理因素,術前有精神病史或精神病家族史是術后出現(xiàn)精神癥狀的高危因素。性格內向、不愿意與醫(yī)護人員交流,家屬情緒不穩(wěn)定、家庭成員之間關系緊張等,也是造成患者術后精神障礙的重要原因。Schneider等認為,術前抑郁對術后譫妄的發(fā)生及其嚴重程度有重要的評價價值；術前存在認知缺陷也是譫妄發(fā)生的危險因素。,4.7　其它,術后低心排、嚴重心律失常、急性腎衰竭、低血氧性酸中毒等因素可繼發(fā)腦功能紊亂,與術后一過性精

34、神障礙有明顯的關系。Grocott等認為術后高熱與認知障礙有關。Aldemir等報道,呼吸系統(tǒng)疾病、感染、高熱、代謝性酸中毒等是術后發(fā)生譫妄的傾向因素。另外,一些抗心律失常藥物、H2 受體阻滯劑及抗生素的使用,可能產生精神癥狀。,5 POCD可能的發(fā)病機制,對術后精神障礙的機理至今仍然不清楚，涉及到中樞神經系統(tǒng)、內分泌和免疫系統(tǒng)的紊亂。目前認為，術后精神障礙是在老年病人中樞神經系統(tǒng)退化的基礎上，由多種因素造成中樞神經遞質系統(tǒng)的進一步紊亂

35、所引起的急性精神紊亂綜合征。,5.1腦代謝功能障礙或腦損傷：,低氧、低腦灌注、電解質紊亂等因素可干擾影響代謝底物的利用和供應，可能引起中樞神經系統(tǒng)功能的不全，有學者將髖部術后精神障礙歸因于腦型脂肪栓塞(CFM)。一些研究顯示，體外循環(huán)術后血漿中神經元特異性烯醇化酶（NSE）和S-100蛋白濃度升高，且與術后精神障礙發(fā)生密切相關。NSE和S-100蛋白分別與神經元和神經膠質細胞損害有關，但沒有報道證實存在神經元或神經膠質細胞形態(tài)學方面的改

36、變。術后精神障礙與腦損傷的關系有待動物實驗的支持。,5.2 乙酰膽堿與POCD,乙酰膽堿(Ach)是腦內廣泛分布的一種重要神經遞質，與學習和記憶關系密切，M-膽堿能突觸是記憶的基礎，Ach可增強如答氨酸等其它遞質的作用，增強信號選擇能力。膽堿能神經元的退化是造成老年性癡呆(Alzheimer’s disease，AD)的重要病理因素。研究發(fā)現(xiàn)AD患者腦內皮層及海馬區(qū)的乙酰膽堿含量明顯減少，前腦基底核膽堿能神經元大量破壞，乙酰膽堿轉移酶(

37、CHAT)和乙酰膽堿酯酶(AchE)水平降低，突觸前膽堿受體數(shù)目減少，這些變化隨衰老進程逐漸明顯，Ach與a4β2受體亞型的結臺能力逐漸減弱一。,,資料顯示，藥物通過作用于中樞神經系統(tǒng)的N型膽堿能（nAch）受體來調節(jié)認知功能。用nAch受體激動劑治療可長時間提高動物不同行為學試驗的認知成績，而用nAch受體拮抗劑可損害大鼠的記憶成績。 麻醉手術后認知功能損害的可能原因是nAch受體受到抑制的結果。而吸入性麻醉藥如異氟烷既強效抑

38、制nAch受體，又明顯抑制神經末梢對膽堿的攝取，以至限制Ach的合成速率。Violet等發(fā)現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)內煙堿樣受體亞型(a4β2)比GABA 和甘氨酸受體更易被氟烷和異氟醚抑制。提示a4β2受體亞型可能與POCD有關，這也為POCD的治療指明了方向。,5.3 糖皮質激素過度分泌與POCD,糖皮質激素糖皮質激素(glucocorticoid，GC) 是機體受到各種應激刺激時由腎上腺皮質分泌的一種應激激索，在腦內具有廣泛的作用，能調節(jié)下丘

39、腦一垂體一腎上腺軸(hypothalamic—pituitary—adrenal axis，HPA軸)的平衡，參與學習記憶的過程，在應激中過高的糖皮質激素會對中樞神經系統(tǒng)造成危害。,在中樞神經系統(tǒng)中，海馬是與學習記憶功能密切相關的腦區(qū)，其富含糖皮質激素受體(glucocorticoid receptor，GR)，正常水平的糖皮質激素對維持海馬的功能至關重要，過高或過低的糖皮質激素均會降低海馬的興奮性和長時程增強(Long—Term Po

40、tentiation，LTP)的形成，損傷海馬神經元的可塑性和學習記憶過程。,應激時糖皮質激素分泌增加,長時間高水平的糖皮質激素可造成海馬神經元的損害,使海馬糖皮質激素受體減少,到一定程度時,其對腎上腺皮質的反饋抑制作用減弱,又使糖皮質激素保持高分泌狀態(tài),又進一步使皮質激素受體減少,最終導致海馬神經元的永久性損害,造成認知功能的損害。,,強烈持續(xù)的應激可影響記憶和學習能力并造成海馬的損害, 而手術是造成病人應激的最強烈的因素。Mulle

41、s等研究后認為手術侵襲程度的不同對術后患者認知功能造成不同的影響。侵襲程度大的手術后,患者更容易出現(xiàn)活動及日常生活方面的障礙。,5.4　其他神經遞質的失調,5－羥色胺（5－HT）和去甲腎上腺素（NE）在學習、睡眠、以及喚醒調節(jié)等方面發(fā)揮重要作用，參與術后精神障礙的病理過程。一些研究顯示，血漿色氨酸和中樞5－HT水平的下降與精神障礙有關。Stanford-BJ等研究證實，5-HT攝取抑制劑可導致術后精神障礙的發(fā)生，而Bayindir等卻研

42、究發(fā)現(xiàn)5-HT3受體拮抗劑對心內直視手術后精神紊亂具有治療作用。谷氨酸（Glu）和γ-氨基丁酸（GABA）分別是腦內重要的興奮性和抑制性神經遞質，它們的水平及受體的異常也參與術后精神障礙的發(fā)病機制。,6 防治,老年病人POCD的發(fā)病率高，危害大，機制不明，缺乏有效的治療方法，因此，我們應針對目前比較公認的易發(fā)因素（包括高齡、癡呆史、高血壓、糖尿病、酗酒、感官缺陷、環(huán)境因素等）和促發(fā)因素（包括應激反應、術后疼痛、創(chuàng)傷、手術、術中出血和

43、輸血、腦血流降低、腦血管微栓子的形成、低血壓、術后低氧血癥、血糖波動以及電解質系亂等）入手，預防為主，進一步提高麻醉質量和圍術期呼吸、循環(huán)的管理水平，重視和糾正老年病人術前各種病理狀態(tài)，進行合理用藥和圍術期管理，盡量消除促使POCD發(fā)生的因素，減少術后并發(fā)癥和死亡率，提高老年病人生活質量。,?作為麻醉醫(yī)師要提高對該病的認識。?術前談話時要向家屬講明老年人術后可能發(fā)生精神方面的改變,加強術前心理支持及術后隨訪有利于及時診斷治療; ?術

44、前盡可能調整好患者的全身狀況,如高血壓的控制、貧血狀況糾正以及病人心理狀況的調整等;?圍麻醉期合理用藥, 術中維持適當?shù)穆樽淼纳疃?，減少術中的應激反應；,?注意維持足夠高的血壓，保持適當?shù)耐夂脱豕?，預防和治療低氧血癥及低血壓，維持水及電解質平衡；?體外循環(huán)心臟手術期間，注意復溫期間麻醉的管理和復溫的速度，提倡中低溫體外循環(huán)，一方面可以縮短降溫和復溫的時間，也可保留腦血管自身調節(jié)功能；復溫過快可使麻醉和其他氣體從血液中釋放出來，形成

45、微栓導致腦損傷。?重視術中腦保護也是一個新的預防途徑。對疑有腦血栓者，應行腦CT等相關檢查。,?藥物預防: 雖然許多藥物曾被報道在心臟手術中具有神經系統(tǒng)保護作用，但證實具有改善術后神經心理學評分的藥物目前只有利多卡因。動物實驗發(fā)現(xiàn)利多卡因對腦缺血具有保護作用，有作者將其應用于臨床，結果發(fā)現(xiàn)術中應用予利多卡因可明顯降低體外循環(huán)下冠脈分流手術后病人早期認知功能障礙的發(fā)生率。,另外，低溫體外循環(huán)期間仍有腦電活動，增加了腦細胞的能量消耗，使得

46、腦細胞無氧酵解增加，促進了腦局部酸中毒，使氧合曲線左偏，進一步減少了腦細胞攝氧量，研究表明硫噴妥鈉和異丙酚可以抑制腦電活動，減緩ATP的耗竭，維持細胞膜的完整性。有研究發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)中使用硫噴妥鈉具有神經保護作用，降低其POCD的發(fā)生率。異丙酚也可減少腦氧代謝率和腦血流量，并可減少腦內微栓的數(shù)量，也同樣具有腦保護作用。 其他的如通道阻滯劑尼莫地平和全身性炎癥反應抑制劑抑太酶也有報道對POCD的發(fā)生率有降低作用。,７治療,1.一般性

47、治療 包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質紊亂、補充維生素和氨基酸。2.藥物治療 主要針對譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及氯丙嗪等。3. 心理治療 主要針對抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好。,總之，隨著全球老齡化的到來以及醫(yī)學技術的發(fā)展，將會有更多的老年人接受手術治療，POCD造成的醫(yī)學及社會問題將會日趨嚴重。同時，POCD在中青年患者及兒童患者中是否存在還沒有調查，是否會對