四川兒童患者細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告

1、微生物培養(yǎng)在女性 生殖道感染的診斷價(jià)值,四川大學(xué)華西第二醫(yī)院臨床檢驗(yàn)科 周偉,,提 綱,背景介紹,生殖道感染（reproductive tract infection） 指體內(nèi)微生物平衡失調(diào)和通過性接觸或醫(yī)療操作使病原體（細(xì)菌、病毒、衣原體等）由體外進(jìn)入體內(nèi)引起的生殖器官的感染。,背景介紹,按感染部位上生殖道感染：也稱盆腔炎，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢囊腫、盆腔結(jié)

2、締組織炎及盆腔腹膜炎等下生殖道感染：包括外陰炎、陰道炎及宮頸炎。感染方式性行為（sexually transmitted disease,STD）直接接觸醫(yī)院診療措施血液及母嬰自身內(nèi)源性感染,背景介紹,臨床癥狀：外陰瘙癢、白帶異常、性交不適感、急性尿道炎、腹痛和宮頸紅腫壓痛等。在不同的部位可以由同一種病原體引起，或不同病原體混合感染，不同的病原體可以有相同或相似的的臨床表現(xiàn)。,背景介紹,常見病原微生物杜克雷嗜血桿菌

3、、淋病奈瑟菌、陰道毛滴蟲、梅毒螺旋體、沙眼衣原體等一般都是有臨床意義酵母樣菌、解脲脲原體、金黃色葡萄球菌、β溶血鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌僅在某些臨床條件下致病,背景介紹,常見病原體 許多病原體僅限于特殊部位，部分如下,2015年我院產(chǎn)科生殖道標(biāo)本分離菌構(gòu)成比（n=521）,,2015年我院生殖道分離酵母樣菌構(gòu)成比（n=489株）,注：白色假絲酵母比例下降，非白色假絲酵母菌（光滑、克柔）增加 克柔假絲酵母菌對(duì)氟康唑天

4、然耐藥，光滑念珠菌對(duì)氟康唑敏感性降低,常見病原微生物及耐藥現(xiàn)狀,陰道毛滴蟲 甲硝唑敏感性大于90%-95% 甲硝唑耐藥約5% 美國CDC資料,常見病原微生耐藥現(xiàn)狀,念珠菌屬,黎小東，宋衛(wèi)忠，李平，等.廣州地區(qū)婦女外陰陰道念珠菌病的病原分類及其體外藥

5、敏分析.國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013,34（17）：2281-2284,常見病原微生耐藥現(xiàn)狀,,,,Gonococcal Isolate Surveillance Project, 27 sites, United States, 2014,,我院產(chǎn)科生殖道分離大腸埃希菌藥敏（n=127,2015年）,注：產(chǎn)ESBLs:31.5%；氨芐西林耐藥率80%；頭孢曲松耐藥率41%；喹諾酮類20~38%；四代頭孢、頭霉素類、酶抑制劑、碳青霉烯類

6、、阿米卡星耐藥率低,我院產(chǎn)科生殖道分離糞腸球菌藥敏結(jié)果（n=62,2015年）,說明：對(duì)頭孢類抗生素、氨基糖苷類、克林霉素天然耐藥；氨芐西林敏感性性高（>90%),我院產(chǎn)科生殖道分離B群鏈球菌藥敏分析（n=43，2015年）,,說明：青霉素100%敏感；紅霉素耐藥率85%；喹諾酮類、克林霉素耐藥率>60%,檢測流程,標(biāo)本采集標(biāo)本的選擇和采集方法非常重要常規(guī)不鼓勵(lì)選擇陰道標(biāo)本厭氧菌培養(yǎng)僅限于特定標(biāo)本盡量在抗菌藥物

7、使用前進(jìn)行采樣,采集部位大量的正常菌群使結(jié)果難以解釋,,可以進(jìn)行厭氧培養(yǎng)的標(biāo)本：來自剖腹產(chǎn)的胎盤、子宮（子宮內(nèi)膜）、后穹窿穿刺術(shù)、輸卵管、卵巢、前庭大腺不能進(jìn)行厭氧培養(yǎng)的標(biāo)本：宮頸內(nèi)膜、陰道、尿道、陰道、惡露、會(huì)陰等懷疑BV時(shí)，陰道分泌物涂片或唾液酸酶測定比培養(yǎng)更有效,,前庭大腺：直接針吸采集標(biāo)本；通過指觸診 從舌下腺大管采集腺膿腫的膿液標(biāo)本子宮內(nèi)膜：最好通過吸引刮匙采集。不應(yīng)該使用無保護(hù)的拭子通過子宮頸采集。盆腔炎：所

8、有標(biāo)本都通過侵入性操作技術(shù)采集：輸卵管或卵巢標(biāo)本外科手術(shù)；后穹窿穿刺術(shù)采集腹水。子宮內(nèi)節(jié)育環(huán)：將整個(gè)裝置包括所有滲出液置于無菌容器送檢，避免陰道或?qū)m頸定植菌污染。衣原體感染：宮頸柱狀上皮細(xì)胞內(nèi)寄生，通過拭子快速擦拭宮頸內(nèi)區(qū)域采集細(xì)胞和分泌物。衣原體不能在陰道鱗狀上皮細(xì)胞系生長，不會(huì)導(dǎo)致陰道炎，不能送檢陰道分泌物,,外陰損傷部位經(jīng)刮取、吸引和活檢采集的標(biāo)本，僅對(duì)梅毒有診斷價(jià)值。如果有梅毒樣病變，使用干紗布仔細(xì)刮擦病變部位直至出現(xiàn)漿

9、液（避免出血，會(huì)干擾暗視野顯微鏡檢查結(jié)果解釋），將一滴置于干凈玻片上，立即觀察螺旋性運(yùn)動(dòng)。兒科要求：藻酸鈣拭子適合用于采集兒童生殖道標(biāo)本。生殖道標(biāo)本通常用于調(diào)查潛在的虐待或月經(jīng)前外陰陰道炎或尿道炎。青春期前的女孩絕大多數(shù)性傳播疾病與陰道相關(guān)而不是子宮頸。,,子宮頸或?qū)m頸內(nèi)標(biāo)本避免受到陰道分泌物的污染去除子宮頸外口粘液潤滑劑可能對(duì)淋病奈瑟菌有毒性,,正確的儲(chǔ)存及運(yùn)送標(biāo)本樣本未能及時(shí)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室時(shí)，必須儲(chǔ)存在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境下，以防止

10、病原菌死亡，或因共生菌滋生過多，使得病原菌分離不出來，如淋球菌培養(yǎng)標(biāo)本需37℃保溫，厭氧培養(yǎng)標(biāo)本禁止冷藏。使用標(biāo)本運(yùn)送培養(yǎng)基：保持細(xì)菌活性。,,尿道分泌物檢測,適應(yīng)證：尿道炎、陰道滴蟲病、念珠菌性陰道炎（SMIs推薦診斷念珠菌性陰道炎應(yīng)同時(shí)采集陰道、宮頸和尿道拭子常規(guī)培養(yǎng)酵母菌）。常表現(xiàn)為急性尿道綜合征或尿道膀胱炎尿道炎病原：常見的包括腸桿菌科細(xì)菌和腐生葡萄球菌；不常見病原沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、解脲脲原體、金黃色葡萄球菌、β

11、溶血鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、陰道毛滴蟲、HSV和腺病毒等。標(biāo)本主要采集尿道拭子或首次晨尿或長時(shí)（4h以上）間不排尿的首次尿,SMIs：UK Standards for Microbiology Investigation,,陰道、宮頸、宮腔分泌物檢測,適應(yīng)證:VVC、BV、滴蟲病、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎性疾?。≒ID）標(biāo)本類型：陰道分泌物、高位陰道拭子、宮頸拭子、各種抽吸物、胚胎產(chǎn)物,陰道、宮頸、宮腔分泌物檢測,病原陰道正

12、常菌群：乳桿菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬、CNS等。厭氧菌如擬桿菌屬和厭氧球菌、陰道加德納、酵母菌、大腸埃希菌樣菌（coli-forms）、UU和支原體也屬陰道正常菌群，但特定條件下也可引起陰道感染。,陰道、宮頸、宮腔分泌物檢測,病原外陰陰道炎：主要青春期前女性，常見致病菌GAS、SA、白念、NG、HI。不常見病原如沙門菌、志賀菌、饒蟲等。細(xì)菌性陰道?。˙V）：相關(guān)病原包括普雷沃菌、陰道加德納菌、動(dòng)彎桿菌屬、消化鏈球菌屬和人型支原體

13、等。B群鏈球菌: 單核細(xì)胞增生李斯特菌：可致孕婦、新生兒和免疫抑制患者嚴(yán)重感染,陰道、宮頸、宮腔分泌物檢測,膿毒性流產(chǎn)：可導(dǎo)致嚴(yán)重的孕婦感染甚至生命危險(xiǎn)。大多數(shù)感染為多種病原，并涉及厭氧菌。梭菌屬膿毒癥并發(fā)流產(chǎn)具有潛在致病性?；撔詫m頸炎：明確的病原包括CT、HSV、NG。產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎：主要為外陰陰道菌群上行進(jìn)入子宮引起感染輸卵管炎：涉及多種病原，包括CT、NG、Mh、混合細(xì)菌，輸卵管標(biāo)本較子宮內(nèi)膜拭子更好。,陰道、宮頸、宮

14、腔分泌物檢測,盆腔炎性疾?。≒ID）：通常是一種多病原微生物感染性疾病，常見病原包括CT、NG、HIV、厭氧菌、腸桿菌科細(xì)菌、化膿性鏈球菌，其它如CMV、滴蟲、腸球菌、放線菌、生殖支原體、Mh、UU（有爭議）宮內(nèi)節(jié)育器（IUCDs）：宮內(nèi)放置避孕器可能與PID有關(guān)。感染可由多種病原引起，分離出放線菌尤其衣氏放線菌可能有臨床意義。,,B群鏈球菌檢測,B群鏈球菌（Group B streptococci，GBS） ，又名無乳鏈球菌（Str

15、eptococcus alactiae），具有較強(qiáng)的粘附能力，可定植于人體的陰道、直腸，是人體重要的條件致病菌。,在20世紀(jì)70年代，GBS已被證實(shí)為圍產(chǎn)期母嬰感染的主要致病菌之一，在圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中占有不可忽視的地位，同時(shí)它也是嬰幼兒敗血癥和腦膜炎最常見的原因,B群鏈球菌篩查,GBS的危害,母體：產(chǎn)道定植：10-30%宮內(nèi)侵入：流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi) 發(fā)育遲緩、產(chǎn)后相關(guān)感染新生兒：肺炎：敗血癥：腦膜炎：20-60%

16、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,,死亡率5-20%,,50-65%,《圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南》Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease,為了防止早發(fā)性GBS疾病，解決所面臨的挑戰(zhàn) ,2010年美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）制定了《圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南》,該指南已經(jīng)獲得以下認(rèn)可：美國婦產(chǎn)科學(xué)院美國兒科學(xué)會(huì)美國護(hù)士助產(chǎn)士協(xié)會(huì)美國家庭醫(yī)生協(xié)會(huì)美國微生物學(xué)會(huì)美國流行病學(xué)會(huì)美國藥理

17、學(xué)會(huì),,對(duì)所有孕婦于妊娠35～37 周進(jìn)行GBS篩查，結(jié)果陽性者進(jìn)行預(yù)防性治療；以下情況，應(yīng)進(jìn)行GBS檢查和預(yù)防性治療 ： 本次妊娠有GBS 菌尿； 上次新生兒GBS 感染史； 在妊娠37 周之前分娩； 羊膜破裂18小時(shí)； 分娩溫度超過38.0° C根據(jù)統(tǒng)計(jì),這種方案會(huì)對(duì)26.7%的分娩者進(jìn)行預(yù)防性治療, 可以預(yù)防86 %的新生兒早發(fā)GBS 感染,B群鏈

18、球菌篩查,早期產(chǎn)道定植干預(yù)是控制GBS感染的有效措施,美國CDC:對(duì)35-37周孕婦進(jìn)行GBS常規(guī)篩查，陽性者進(jìn)行抗生素預(yù)防治療?？股兀呵嗝顾兀ㄒ痪€）、克林霉素,更多信息參見：http://www.cdc.gov/groupbstrep/index.html,GBS的取樣部位和方法,取樣部位：陰道和直腸 陰道下1 / 3 肛門括約肌2~5cm

19、,,,GBS感染分娩期抗生素治療方案,,有無青霉素過敏,青霉素G，首次劑量500萬單位（靜脈注射）然后每4小時(shí)250?300萬單位，直至分娩或者氨芐西林，首次劑量2g（靜脈注射），然后每4個(gè)小時(shí)1g，直到分娩,病人在接受青霉素或頭孢菌素時(shí)有無出現(xiàn)下列任一癥狀？過敏癥、血管性水腫、呼吸窘迫、蕁麻疹,頭孢唑啉，首次劑量2G，然后每8個(gè)小時(shí)1g，直到分娩,是否對(duì)紅霉素和克林霉素敏感,萬古霉素每12小時(shí)1g（靜脈注射）直至分娩,克林霉素每8小

20、時(shí)900mg（靜脈注射）直至分娩,小結(jié),女性生殖道標(biāo)本微生物培養(yǎng)主要檢測各種臨床綜合征的病原，包括外陰陰道炎、細(xì)菌性陰道病、生殖器潰瘍、尿道炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎和卵巢膿腫等杜克雷嗜血桿菌、淋病奈瑟菌、陰道毛滴蟲、梅毒螺旋體、沙眼衣原體等一般都是有臨床意義金黃色葡萄球菌、β溶血鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌僅在某些臨床條件下致病標(biāo)本來源、革蘭染色（多形核中性粒細(xì)胞）、潛在病原較正常菌群的相對(duì)數(shù)量有助于判斷哪些細(xì)菌需要進(jìn)行鑒