中醫(yī)內(nèi)科經(jīng)絡(luò)肌肉疾病

1、痙證,南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)系中醫(yī)內(nèi)科謝 煒2004-12-7,教學(xué)目的與要求,1、了解痙證是臨床常見危重證，范圍與研究進(jìn)展。2、熟悉痙證的病因病機(jī)及轉(zhuǎn)歸。3、掌握痙證的臨床證候特征、診斷依據(jù)及與癇證、厥證、中風(fēng)、顫證、破傷風(fēng)等鑒別要點(diǎn)。4、掌握痙證的證治內(nèi)容。,【概說】,（一）定義 痙證指由于筋脈失養(yǎng)或熱甚風(fēng)動(dòng)引起的以項(xiàng)背強(qiáng)急，四肢抽搐，甚至角弓反張為主要特征的病證。,【概說】,（二）癥狀特點(diǎn)1、筋脈肌肉拘急攣縮，

2、表現(xiàn)為項(xiàng)背強(qiáng)直，四肢抽搐，甚至角弓反張。亦可先表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉，口噤不開，繼之發(fā)痙。2、起病突然，病情危急。3、可伴高熱、昏厥、譫語(yǔ)、嘔吐、腹脹、便秘、神疲乏力等癥。其中筋脈肌肉失濡而拘急攣縮是痙病共有的證候特征。有些僅限于某一臟一腑、一經(jīng)一絡(luò)出現(xiàn)一定范圍的拘攣、強(qiáng)急。,【概說】,（三）源流1、《黃帝內(nèi)經(jīng)》始有“痙”之稱。其發(fā)病與風(fēng)寒濕有關(guān)?！端貑?#183;至真要大論》：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”；“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”?！鹅`

3、樞·經(jīng)筋》：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急?！薄端貑?#183;骨空論》：“督脈為病，脊強(qiáng)反折。”,【概說】,2、《金匱要略》發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提出柔痙和剛痙之分。并提出傷亡津液而致痙的內(nèi)傷致痙理論，以及治療方藥。《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》：“太陽(yáng)病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙”；----表實(shí)無汗“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，而不惡寒者，名曰柔痙”；---表虛有汗“太陽(yáng)病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此

4、為痙，栝蔞桂枝湯主之”；“太陽(yáng)病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語(yǔ)，欲作剛痙，葛根湯主之”；“痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必齘(xie)齒，可與大承氣湯”。 ----邪入陽(yáng)明,【概說】,3．隋唐時(shí)期對(duì)痙證的觀察較為細(xì)致《諸病原候論·風(fēng)痙候》認(rèn)為痙證：“口噤不開，脊強(qiáng)而直，如發(fā)癇之狀，其重者，耳中策策痛，卒然身體痙直者，死也”?！肚Ы鹨健分赋霰静〉弥叨酁椤靶庐a(chǎn)婦人及金瘡血脈枯竭，小兒臍風(fēng)，大人涼濕。”

5、，“諸反張，大人脊下容側(cè)手，小兒容三指者，不可復(fù)治也”,【概說】,4．金元時(shí)期，朱丹溪對(duì)痙證有了新的看法，他認(rèn)為痙非外來風(fēng)邪所致，而由于氣虛所為，“氣虛有火，兼痰，宜用人參、竹瀝之類。”切不可作風(fēng)治而專用風(fēng)藥?！夺t(yī)學(xué)原理·痙門論》則認(rèn)為根本原因乃是津血有虧，“方書皆謂感受風(fēng)濕而致，多用風(fēng)藥，予細(xì)詳之，恐仍未備，當(dāng)作氣血內(nèi)虛，外務(wù)干之所致?！薄笆且杂袣庋荒芤龑?dǎo)，津液無以養(yǎng)筋脈而治者；有因痰火塞窒經(jīng)隧以致津液不榮者；有因真原本

6、虛，六淫之乘襲，致血不能養(yǎng)榮者，雖有數(shù)因不同，其津血有虧，無以滋榮經(jīng)脈則一。”,【概說】,5．明·張景岳對(duì)痙之病因病機(jī)、證候進(jìn)行了進(jìn)一步的闡述?！毒霸廊珪?#183;痙證》：“愚謂痙之為病，強(qiáng)直反張病也。其病在筋脈，筋脈拘急，所以反張。其病在血液，血液枯燥，所以筋攣”；“痙之為病，即《內(nèi)經(jīng)》之痙病也，以痙作，蓋傳寫之誤耳。其證則脊背反張，頭搖口噤，戴眼項(xiàng)強(qiáng)，四肢拘急，或見身熱足寒，惡寒面赤之類皆是也”。,【概說】,6．清&#

7、183;溫病學(xué)說的發(fā)展，進(jìn)一步豐富了痙證的病因病機(jī)理論。其熱盛傷津，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，引發(fā)本病的理論及濕熱致痙的理論，使痙證的病因?qū)W說漸臻完備?！稖?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病》：“木旺由于水虧，故得引火生風(fēng)，反焚其木，以至痙厥?！薄皾駸嶙C，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中，宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風(fēng)藤、酒炒黃連等味?！?【概說】,（四）范圍現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的高熱驚厥、流行性腦脊髓膜炎、流

8、行性乙型腦炎，繼發(fā)于各種傳染性病的腦炎、腦膜炎、肝昏迷與尿毒癥、低血鈣等病出現(xiàn)痙病的臨床表現(xiàn)時(shí)，可按本篇進(jìn)行辨證治療。至于“破傷風(fēng)”，因與內(nèi)科痙病的病因有別，故應(yīng)屬于外科范圍。,【病因病機(jī)】,1、邪壅經(jīng)脈　多因外在風(fēng)寒濕邪，壅滯經(jīng)絡(luò)所致。若外感風(fēng)邪，則“風(fēng)客淫氣精乃亡，邪傷肝也”。脈絡(luò)失其精血津液的濡養(yǎng)，拘攣病作；若寒邪外客，以寒為陰邪，主收引又傷陽(yáng)氣，寒客脈道，經(jīng)脈拘急失養(yǎng)而成痙；若感受濕邪，濕性粘滯而困脾，繼則中焦呆滯，氣機(jī)不發(fā)，臟

9、氣壅閉，脈道失養(yǎng)，演生痙病。以及外感熱及溫邪而發(fā)痙。2、熱甚風(fēng)動(dòng)　多由火熱熾盛所致，邪熱外而充斥經(jīng)絡(luò)，脈道閉阻失養(yǎng)；內(nèi)則灼傷臟器，生化失司，總因脈絡(luò)失養(yǎng)而發(fā)痙。或因邪熱熾盛，引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)火相煽，發(fā)為痙證。或邪入陽(yáng)明，熱極生風(fēng)。,【病因病機(jī)】,3、陰虛血少　多由誤治或它病所致。誤治者，即汗、吐、下太過，陰精耗散；它病所致者即產(chǎn)后失血或汗證、血證、體虛等，傷精損液，導(dǎo)致津傷液脫，亡血失精，陰虛血少，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)而成。4、瘀血內(nèi)阻

10、　多因病久入絡(luò)，絡(luò)血不暢而瘀，或外傷瘀血內(nèi)阻，新血不生，進(jìn)而閉阻脈絡(luò)，血不養(yǎng)筋而成。此外，臨床上因陽(yáng)衰寒化所致者，亦不少見，即陽(yáng)衰不能化精生血，液涸寒燥，筋脈失榮，漸生痙病。,【病因病機(jī)】,風(fēng)寒 壅阻經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血津液運(yùn)行，筋脈失養(yǎng)外感 濕熱 ---- 熱盛陽(yáng)明，耗傷津液，筋脈失養(yǎng)-- 痙 溫?zé)?---- 熱入營(yíng)血，燔灼肝經(jīng)，熱盛動(dòng)風(fēng)--

11、 ---- 熱入下焦，劫灼真陰，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)-- 素體氣血兩虛內(nèi)傷 誤治損傷氣血津液 氣虛津虧血少 痙 失血產(chǎn)后汗出 無以榮養(yǎng)筋脈氣血耗傷，血行不暢或外傷所致瘀血內(nèi)阻，筋脈失養(yǎng)而痙。,,,,,,,,【病因病機(jī)】,綜上所述，本病常以督脈為本，筋脈為標(biāo)。邪壅經(jīng)絡(luò)，傷津脫液，亡血失精，痰濁瘀血內(nèi)阻為致病之因，陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)動(dòng)而陰不濡。終致督脈失養(yǎng)，筋脈拘急，痙病的病因歸納為外感(風(fēng)

12、寒濕熱諸邪)，內(nèi)傷(傷津脫液，亡血失精，瘀血)。病機(jī)：筋脈失養(yǎng)、熱甚風(fēng)動(dòng)。病位：筋脈。病性：痙病有表里，在表者，為外邪所傷；在里者，為臟腑受損。,【診斷】,（一）診斷要點(diǎn)1、 臨床表現(xiàn)：項(xiàng)背強(qiáng)直、四肢抽搐、甚至角弓反張，多突然起病。2、發(fā)病特點(diǎn)：(1) 由外感而起，起病較急，病程較短，多有惡寒發(fā)熱，脈浮等表證。(2) 由內(nèi)傷而起，起病較緩，病程較長(zhǎng)，多無惡寒發(fā)熱等表證。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血液常規(guī)、生化分析、腦脊液、頭顱CT

13、、MRI等檢查有助于明確診斷。,【診斷】,（二）鑒別診斷1、癇病  該病發(fā)作時(shí)有意識(shí)喪失。除四肢抽搐外，有突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，二目上視，或怪叫，移時(shí)蘇醒，一如常人。痙病無此證，且多無自然恢復(fù)者。2、厥證  該證以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷為主癥，甚至也有一厥不復(fù)而殆者，一般無四肢抽搐和項(xiàng)背強(qiáng)直等表現(xiàn)。3、中風(fēng)病  該病以突然昏仆，不省人事，或不經(jīng)昏仆而漸進(jìn)加重，即以半身不遂、口舌歪斜為主

14、。而痙病無此見證。,【診斷】,,【診斷】,,【診斷】,,【診斷】,4、子癇 多發(fā)生在妊娠中后期,或圍生期,突然出現(xiàn)昏仆不省人事,四肢抽搐,牙關(guān)緊閉,兩目上視,口吐涎沫為特征,發(fā)作前常有眩暈、頭痛、下肢浮腫、高血壓、蛋白尿等癥狀。5、破傷風(fēng) 外傷后創(chuàng)口不潔,感受風(fēng)毒而成,常在外傷后4~14天出現(xiàn)惡寒發(fā)熱,苦笑面容,項(xiàng)背強(qiáng)急,四肢抽搐,甚至角弓反張,此為典型的痙證。但由于有明顯的外傷史,本病常在外科學(xué)中介紹。,【辨證論治】,（一）辨

15、證要點(diǎn)1、辨明外感、內(nèi)傷致痙  首先掌握痙證臨床證候特征，然后分辨。外感所致者，多有惡寒發(fā)熱、脈浮等表證，即使熱邪直中，雖無惡寒，但必有發(fā)熱。內(nèi)傷所致者則無表證。,【辨證論治】,2、虛實(shí)本病由外感所致者多為實(shí)證；內(nèi)傷而發(fā)者，多為虛證，或虛中夾實(shí)。另外，筋脈肌肉拘急攣縮也可能是某些疾病過程中的一種表現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合主病，按病傳先后，全面考慮，分辨虛實(shí)，標(biāo)本兼顧。,【辨證論治】,（二）治療要點(diǎn)治療原則：痙證屬急癥范疇,急則治其

16、標(biāo),應(yīng)首先止痙。風(fēng)寒濕熱者,當(dāng)祛風(fēng)散寒,除濕清熱；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者,當(dāng)平肝潛陽(yáng)、熄風(fēng)鎮(zhèn)痙；陽(yáng)明熱盛者,當(dāng)通腑泄熱,急下存陰；熱入營(yíng)血者,當(dāng)清熱涼血,開竅止痙；瘀血者,當(dāng)活血化瘀,通竅止痙；陰虛血少者,當(dāng)滋陰養(yǎng)血；虛實(shí)夾雜者,又當(dāng)根據(jù)虛實(shí)的輕重主次,或補(bǔ)虛為主,或祛邪為主,或標(biāo)本兼顧。,【辨證論治】,（三）分證論治1、邪壅經(jīng)脈（1）辨證依據(jù)：①主癥：項(xiàng)背強(qiáng)急,四肢抽搐,口噤不開。②兼次癥：頭痛惡寒發(fā)熱,股體酸重,無汗。③

17、舌象：舌質(zhì)淡紅,苔薄白或白膩。④脈象：浮緊或濡數(shù)。,【辨證論治】,（2）治法：祛風(fēng)散寒,除濕通絡(luò)。（3）方藥：羌活勝濕湯。羌活、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕；川芎、藁本、蔓荊子散風(fēng)寒、止頭痛；甘草調(diào)和諸藥。,【辨證論治】,（4）臨床應(yīng)用：①若寒邪偏盛,癥見惡寒重,無汗者,治宜解肌發(fā)汗,方選葛根湯。②若暑溫犯衛(wèi),癥見身熱無汗,微惡風(fēng)寒,頭痛嘔吐,項(xiàng)背強(qiáng)急,筋脈拘急,苔薄黃,脈濡數(shù),治宜清暑解表,芳香化濕,方選新加香薷飲加藿香、佩蘭、

18、荷葉、苡仁等③若濕熱人侵,癥見身熱不揚(yáng),筋脈拘急,胸脘痞悶,渴不欲飲,小便短赤,苔黃膩,脈滑數(shù)者,治宜清熱化濕,舒筋通絡(luò),方選三仁湯加地龍、絲瓜絡(luò)、威靈仙等。,【辨證論治】,2、肝經(jīng)熱盛（1）辨證依據(jù)：①主癥：項(xiàng)背強(qiáng)急,四股抽搐,口噤嚙（nie）齒,甚則角弓反張。②兼次癥：高熱頭痛,心煩易怒,口苦咽干,眩暈,面紅目赤。③舌象：舌質(zhì)紅,苔黃或少苔。④脈象：弦數(shù)或弦細(xì)數(shù)。,【辨證論治】,（2）治法：清肝瀉火,熄風(fēng)潛陽(yáng)。（3）

19、方藥：羚角鉤藤湯。羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花：清肝熄風(fēng)止痙；川貝、竹茹：清熱化痰；茯神：寧神定志；白芍、生地、甘草：酸甘化陰以緩肝急。,【辨證論治】,（4）臨床應(yīng)用：若慮藥力不足，可酌加黃芩、梔子、黃連以清肝瀉火，加全蝎、蜈蚣以祛風(fēng)止痙，加石決明、牡蠣以潛陽(yáng)。,【辨證論治】,3、陽(yáng)明熱盛（1）辨證依據(jù)：①主癥：項(xiàng)背強(qiáng)急,四肢抽搐,甚則角弓反張。②兼次癥：壯熱,汗出,口渴引飲。③舌象:舌質(zhì)紅，苔黃燥或焦黑。④脈象：洪數(shù)

20、。,【辨證論治】,（2）治法：清胃泄熱,熄風(fēng)止痙。（3）方藥：白虎湯加味。生石膏：清泄陽(yáng)明經(jīng)之火熱：知母：清熱養(yǎng)陰,助石膏以清陽(yáng)明熱盛：粳米、甘草：和胃養(yǎng)陰。,【辨證論治】,（4）臨床應(yīng)用：①可酌加羚羊角、鉤藤以清肝熄風(fēng)止痙。②若腹脹滿,大便秘結(jié),為陽(yáng)明腑實(shí),治當(dāng)通腑泄熱,急下存陰,方選增液承氣湯。方中大黃、芒硝通腑泄熱以存陰；玄參、麥冬、生地黃養(yǎng)陰清熱以增液。③若腹脹堅(jiān)滿疼痛,屎水旁流,穢臭,舌苔焦黑,為陽(yáng)明腑實(shí),熱

21、結(jié)旁流,此時(shí)宜選用大承氣湯,峻下陽(yáng)明熱結(jié)以保存陰津。,【辨證論治】,4、心營(yíng)熱盛（1）辨證依據(jù)：①主癥：項(xiàng)背強(qiáng)急,四肢抽搐,甚則角弓反張。②兼次癥：頭痛,嘔吐,高熱,神昏,譫語(yǔ),皮膚紫斑或瘀點(diǎn),夜熱早涼。③舌象:舌質(zhì)紅絳,少苔或剝苔。④脈象：細(xì)數(shù)。,【辨證論治】,（2）治法：清心涼營(yíng),開竅止痙。（3）方藥：清營(yíng)湯送服安宮牛黃丸。犀角(水牛角代)：清心涼血解毒；竹葉心、連翹、黃連：清心泄熱：生地黃、麥冬、玄參、丹參：涼

22、血活血,滋陰清熱。安宮牛黃丸：清熱解毒,開竅止痙。兩方合而有清心涼營(yíng),開竅止痙之功。,【辨證論治】,（4）臨床應(yīng)用：①可酌加羚羊角、鉤藤以清肝熄風(fēng)止痙。,【辨證論治】,5、陰虛風(fēng)動(dòng)（1）辨證依據(jù)：①主癥：項(xiàng)背強(qiáng)急,四肢抽搐無力。②兼次癥：頭暈?zāi)垦?面色潮紅,五心煩熱。③舌象: 舌質(zhì)紅,少苔或剝苔。④脈象：細(xì)數(shù)。,【辨證論治】,（2）治法：滋陰潛陽(yáng),熄風(fēng)止痙。（3）方藥：大定風(fēng)珠。生地黃、阿膠、火麻仁、麥冬：滋陰養(yǎng)

23、液；龜板、鱉甲、牡蠣：育陰潛陽(yáng)；白芍、五味子與甘草：合用酸甘化陰以緩其急；雞子黃：滋陰液、熄風(fēng)陽(yáng)。合而有滋陰潛陽(yáng),熄風(fēng)止痙之功。,【辨證論治】,6、氣血虧虛（1）辨證依據(jù)：①主癥：項(xiàng)背強(qiáng)急,四肢抽搐無力。②兼次癥：頭暈?zāi)垦?神疲乏力,氣短懶言,心悸怔忡,面色萎黃或白光 白。③舌象: 舌質(zhì)淡,苔薄白。④脈象：細(xì)弱。,【辨證論治】,（2）治法：補(bǔ)益氣血,養(yǎng)筋緩痙。（3）方藥：八珍湯加味。四君子湯：益氣健脾,旺盛生化之

24、源；四物湯：補(bǔ)血。,【辨證論治】,（4）臨床應(yīng)用：①可酌加天麻、鉤藤、全蝎、蜈蚣以熄風(fēng)止痙。②若自汗多者：可酌加黃芪、五昧子益氣固表斂汗;③若心悸怔忡,失眠多夢(mèng)：可酌加酸棗仁、元肉、柏子仁、珍珠母養(yǎng)心安神。,【辨證論治】,7、瘀血內(nèi)阻（1）辨證依據(jù)：①主癥：項(xiàng)背強(qiáng)急,四肢抽搐。②兼次癥：頭痛如刺,固定不移,形體消瘦,面白唇暗,神疲乏力。③舌象：舌質(zhì)紫暗,或舌邊有瘀斑、瘀點(diǎn),苔薄白。④脈象：細(xì)澀。,【辨證論治】,（2

25、）治法：活血化瘀,通竅止痙。（3）方藥：通竅活血湯加味。赤芍、川芎、桃仁、紅花：活血化瘀；麝香、蔥：通竅散瘀止痛；黃酒：辛竄活血；大棗：甘溫益氣、緩和藥性。,【辨證論治】,（4）臨床應(yīng)用：①可酌加全蝎、蜈蚣以熄風(fēng)止痙。②若伴氣虛而癥見面色白光白,神疲乏力者,可酌加黃芪、黨參以益氣助血運(yùn)行。③在上述分證論治的基礎(chǔ)上,根據(jù)現(xiàn)代研究結(jié)果,凡屬熱證,均可用清開靈注射液或醒腦靜注射液靜脈滴注。,【預(yù)后及預(yù)防、護(hù)理】,（一）轉(zhuǎn)歸預(yù)

26、后痙證分外感與內(nèi)傷兩類。1、外感者多屬實(shí)證,此時(shí)正氣未虛,治療得當(dāng),多可以較快好轉(zhuǎn)或治愈。2、若熱甚風(fēng)動(dòng)致痙,治療不及時(shí)或治療不當(dāng),則往往熱毒內(nèi)陷,痙厥并見,病情兇險(xiǎn),可危及生命。3、若熱盛傷陰,肝腎精竭,則轉(zhuǎn)為虛證,或虛實(shí)夾雜,致病情遷延難愈。4、內(nèi)傷致痙多為虛證,病勢(shì)較緩,可緩調(diào)治本,但常易感受外邪,此時(shí)則又虛中有實(shí)。5、至于瘀血致痙,一般多為久病入絡(luò)或顱腦外傷所致,瘀血雖為實(shí)邪,但常本虛標(biāo)實(shí)。,【預(yù)后及預(yù)防、護(hù)理】,（

27、二）預(yù)防調(diào)攝1、積極治療易致發(fā)痙的原發(fā)病。如外感者,當(dāng)及時(shí)疏解外邪,以免邪壅經(jīng)脈；熱甚者,當(dāng)及時(shí)清解以護(hù)陰津,甚至通腑泄熱,急下存陰,以防熱極生風(fēng),或熱盛傷津,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),筋脈失養(yǎng)；陰虛血虧者,當(dāng)積極補(bǔ)益氣血,滋養(yǎng)陰液,以濡養(yǎng)筋脈。,【預(yù)后及預(yù)防、護(hù)理】,2、重視痙證的先兆表現(xiàn)。痙證發(fā)作前常有雙目不瞬,口角肌肉抽動(dòng),肌肉瞤動(dòng)等先兆,及時(shí)給予治療以防止發(fā)痙。3、痙證發(fā)作期間,應(yīng)保持病房安靜,避免各種不良刺激,可減少痙證的發(fā)作。

28、4、痙證發(fā)作時(shí)易導(dǎo)致窒息,應(yīng)注意檢查口腔,除去假牙,以防堵塞氣道。5、痙證常是危重病的一種表現(xiàn),故應(yīng)注意觀察項(xiàng)背強(qiáng)急、四肢抽搐程度,神志變化，瞳仁大小，血壓、心率、呼吸等生命體征的變化，以便及時(shí)作出正確的判斷和相應(yīng)的處理。,病例分析1,李××，男，18歲。因頭痛發(fā)熱2天，頻繁驚厥4小時(shí)而入院。患者來于流腦流行區(qū)。2天前出現(xiàn)頭部持續(xù)脹痛，發(fā)熱，惡寒，咽痛，自行服用抗感冒藥癥狀不減，體溫最高升到40.5℃。入院前4小

29、時(shí)出現(xiàn)嗜睡意識(shí)障礙，頻發(fā)全身痙攣，四肢抽搐、嘔吐呈噴射狀，抽搐停止后譫妄亂語(yǔ)。查體：T、39.1℃，P：112次/分，BP:14/9Kpa，不能對(duì)答，頸項(xiàng)強(qiáng)直，全身陣發(fā)性痙攣，每次持續(xù)3—5分鐘，間歇10~15分鐘1次。四肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)?？四涓袷险鳎?）左側(cè)巴杉斯基氏征（+）舌紅絳，苔黃燥少津，脈洪數(shù)。請(qǐng)分析本例的診斷、辨證、治則與方藥。,病例分析2,曾某，16歲，5天前有跌倒頭部著地史。此后頭痛如針刺狀，呈持續(xù)性，近2天出

30、現(xiàn)陣發(fā)性四肢抽搐，發(fā)作時(shí)頸背僵直，無發(fā)熱。 刻診：神清，仰臥，頸項(xiàng)強(qiáng)直四肢肌張力亢進(jìn)，巴彬斯基氏征（-），克匿格氏征（+），急查頭顱CT示右側(cè)顳及枕葉硬膜外血腫。舌紫暗少津，邊有瘀斑、苔薄黃脈弦澀。請(qǐng)分析本例的診斷、辨證、治則與方藥。,病例分析3,吳女，42歲，因繁勞月余未得安睡，漸致頭暈乏力，繼之出現(xiàn)項(xiàng)背拘急不適及陣發(fā)性手足搐溺。平時(shí)體虛，月經(jīng)后期，量少色淡。在某院經(jīng)顱腦CT掃描及腦電圖檢查未見明顯異常，給予靜脈注射葡萄糖酸鈣，并服

31、葛根湯數(shù)劑，癥狀無明顯改善，反增多汗、全身疼痛，遷延至今未愈。診見：面色萎黃，頭暈神疲，頭面汗出溱溱，口燥咽干且喜飲，夜眠多夢(mèng)易驚，二便調(diào)，頸項(xiàng)及背部肌肉拘急，仰俯轉(zhuǎn)側(cè)不利，舌紅少苔，苔干少津，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白80g/L，紅細(xì)胞4.0×1012/L，白細(xì)胞6.0×109/L。,診為痙證。證屬陰血虧虛，筋脈失養(yǎng)。治宜補(bǔ)氣滋陰養(yǎng)血，濡養(yǎng)筋脈。方選炙甘草湯：炙甘草12g，生地、白芍各30g，阿膠(烊化，沖)、

32、括蔞根各15g，人參、桂枝、麥冬、酸棗仁(炒)各10g，生姜6g，大棗10枚。水煎服，每日1劑。服藥5劑，項(xiàng)背拘急明顯減輕，手足搐溺停止發(fā)作，多汗、夜眠均見好轉(zhuǎn)，余癥同上。再以上方連服10劑。諸癥全失，復(fù)查血常規(guī)在正常范圍，并恢復(fù)正常工作。隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。,體會(huì)：張景岳云：“痙病甚多，人多不識(shí)…常見有不因誤治，而凡屬陰虛血少之輩，不能榮養(yǎng)筋脈，以致拘攣僵仆者。皆是此證?！痹摶颊咚伢w氣血虧虛，更兼操勞過度，陰血暗耗，陰血愈加虧虛，遂致

33、筋脈失養(yǎng)而出現(xiàn)項(xiàng)背拘急、手足搐溺諸癥，前醫(yī)未能深察，投以葛根湯發(fā)汗解肌，恰犯虛虛之戒，致氣血津液更傷而增多汗、身疼痛。炙甘草湯出自《傷寒論》，原治“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸”。方中炙甘草、人參益氣健脾，資氣血生化之源；阿膠、生地、麥冬、大棗滋陰補(bǔ)血；桂枝、生姜通陽(yáng)舒絡(luò)，以酸棗仁易麻子仁以養(yǎng)血安神，斂陽(yáng)止汗。更加括蔞根、白芍滋陰緩急，濡養(yǎng)筋脈。諸藥配伍，共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血滋陰，濡養(yǎng)筋脈之效。用于本證，恰合病機(jī)。,【小結(jié)】,1．痙證指由于筋脈失養(yǎng)或

34、熱甚動(dòng)風(fēng)引起的以項(xiàng)背強(qiáng)急， 四肢抽搐，甚至角弓反張為主要特征的病證。2．基本病機(jī)為筋脈失養(yǎng)或熱甚動(dòng)風(fēng)所致。3．辨證應(yīng)分外感、內(nèi)傷，以及虛實(shí)。4．治療原則：外感以祛邪為主，內(nèi)傷以補(bǔ)虛扶正為先。5．分證論治：邪壅經(jīng)脈，羌活勝濕湯； 肝經(jīng)熱盛，羚角鉤藤湯；陽(yáng)明熱盛，白虎湯加味； 心營(yíng)熱盛，清營(yíng)湯送服安宮牛黃丸； 陰虛風(fēng)動(dòng)，大定風(fēng)珠； 氣血虧虛：八珍湯加減； 瘀血內(nèi)阻，通竅活血湯。,【復(fù)習(xí)思考題】,1、痙