2018年泌尿系損傷

1、泌尿系損傷泌 尿 系 統(tǒng)：上尿路，下尿路上 尿 路：腎臟，輸尿管下 尿 路：膀胱，尿道好 發(fā) 部 位：多見(jiàn)于男性尿道 戰(zhàn)時(shí)以腎損傷多見(jiàn)病 理 表 現(xiàn)：出血及尿外滲,,,腎損傷一. 分類(lèi)： 按損傷機(jī)制 ：1. 開(kāi)放性損傷 ：戰(zhàn)傷2. 閉合性損傷 ： 直接暴力：車(chē)禍、外力撞擊，最常見(jiàn) 間接暴力：減速、墜跌、爆震波沖擊 肌肉收縮：負(fù)重、劇烈運(yùn)動(dòng)3. 醫(yī)源性損傷： 開(kāi)放及腔內(nèi)

2、手術(shù),,,按病理改變分類(lèi)： 輕 度 損 傷 ：挫傷及輕度裂傷； 重 度 損 傷 ：深度裂傷、橫斷或粉碎 腎血管損傷：腎蒂部分或完全斷裂， 腎動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，由于 墜落或突然減速，致腎 動(dòng)脈被牽扯。,,,二. 臨床表現(xiàn) 休克 癥狀：失血所至，注意生命體征 血 尿：挫傷時(shí)鏡下血尿； 重度損傷時(shí)肉眼血尿； 不成比例, 腎血管損傷或血塊阻塞

3、 疼 痛：腰或腹痛, 血或尿液入腹腔腹膜炎 腰腹部腫塊：腎周血腫或尿外滲 發(fā) 熱：繼發(fā)感染,,,三. 診 斷1. 病史：開(kāi)放或閉合性外傷史2. 臨床癥狀及體征：3. 尿液及血液檢查： 尿常規(guī)，明確有無(wú)血尿 無(wú)尿時(shí)應(yīng)行導(dǎo)尿檢查 腎組織損傷時(shí)LDH明顯增高 血常規(guī)，明確有無(wú)持續(xù)出血,,,4. X 線(xiàn)檢查 腹平片：腎影, 腰大肌影; 膈肌; 腸管影 脊柱; 骨折; 異物;

4、膈下游離氣體 IVP檢查：大劑量靜脈滴注; 傷情分類(lèi) 腎動(dòng)脈造影：腎蒂損傷; 有腎A拴塞適應(yīng)癥時(shí) CT檢查：精確了解傷情 B 超檢查：有助于傷情分類(lèi) 同位素掃描：敏感性差 逆行腎盂造影：易致感染,,,,三. 治療(一)緊急治療: 密切觀察生命體征 積極搶救休克 盡快進(jìn)行必要的檢查，確定 腎損傷的范圍和程度,,,,(二)非手術(shù)治療：腎挫傷、輕型腎裂傷、無(wú)其它臟器損傷 絕對(duì)臥床2周

5、密切觀察生命體征 擴(kuò)容，維持水及電解質(zhì)平衡，保持尿量 觀察血尿程度，定期行血尿常規(guī)檢查 密切觀察局部血腫的大小 積極抗感染、止血、止痛 恢復(fù)后一月內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)或體力勞動(dòng),,,保守治療中出現(xiàn)下列情況 應(yīng)手術(shù)治療： 抗休克治療后血壓仍不穩(wěn)定或再度休克 血尿無(wú)減輕，RBC、Hb、Hct 進(jìn)行性下降 腎區(qū)腫塊進(jìn)行性增大,,,,(三)手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥： 開(kāi)放性腎損傷

6、檢查證實(shí)為腎粉碎傷 檢查證實(shí)為腎盂破裂 腎動(dòng)脈造影示腎蒂損傷 合并腹腔臟器損傷,,,開(kāi)放性腎損傷 治療原則為手術(shù)探查，經(jīng)腹正中切口 腎臟有大量出血，先探查處理腎臟 先控制腎蒂，再作相應(yīng)處理,,,閉合性腎損傷 嚴(yán)重腎裂傷、腎破裂、腎盂破裂或腎蒂傷： 原 則：盡量保留腎組織 切除患腎：患腎修復(fù)困難，對(duì)側(cè)腎正常 腎動(dòng)脈內(nèi)膜破裂、內(nèi)膜剝離及血栓形成：

7、 切除受傷血管段血管再吻合術(shù)、搭橋術(shù) 傷后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行 超過(guò)18小時(shí)無(wú)意義,,,四. 并發(fā)癥 腹膜后尿囊腫 腎脂肪變性 殘余血腫并發(fā)感染 腎周假性囊腫 腎性高血壓(1.4 - 9%) 腎盂腎炎 腎

8、積水 腎結(jié)石 腎萎縮,,,輸尿管損傷一. 病因:(一) 手術(shù)損傷：最常見(jiàn) 1. 婦科手術(shù)： 輸尿管誤傷(單側(cè)結(jié)扎不易發(fā)現(xiàn)，鉗夾) 于子宮動(dòng)脈根部結(jié)扎，影響其血運(yùn) 過(guò)分游離輸尿管，缺血壞死，漏形成 2. 直腸手術(shù)：,,,(二)外傷性損傷： 槍傷或刀傷；車(chē)禍或墜跌致鈍性損傷 PUJ撕裂或斷離。(三) 器 械 損

9、 傷： 輸尿管鏡操作，檢查，套石及活檢(四)發(fā)射性損傷： 盆腔腫瘤的放療,,,二. 臨床表現(xiàn) 尿漏或尿外滲： 急性：術(shù)后數(shù)天內(nèi)，傷口、腹腔、陰道 慢性：術(shù)后2－3周，常見(jiàn)輸尿管陰道漏 感染癥狀：發(fā)熱、腰痛，傷口感染，腹膜炎 無(wú) 尿：雙側(cè)輸尿管結(jié)扎、斷裂 血 尿：可無(wú)或持續(xù)存在 梗阻癥狀：炎癥、水腫、粘連致輸尿管狹窄,

10、,,三. 診 斷1. 早期診斷：一期修復(fù)，恢復(fù)好，并發(fā)癥少2. 后期診斷： IVP檢查： 95％可發(fā)現(xiàn)，輸尿管梗阻、 扭曲，造影劑外溢。 逆行造影：IVP有疑問(wèn)時(shí) 美蘭灌注：鑒別膀胱或輸尿管陰道漏,,,四. 治 療 治療目的：恢復(fù)正常尿路通暢 保護(hù)患側(cè)腎臟功能 治療原則：徹底引流尿外滲 術(shù)中發(fā)現(xiàn)：一期修復(fù)，留置支架管 > 24小時(shí)：行腎造漏，

11、3月后修復(fù),,,膀胱損傷一. 分類(lèi)：閉合性損傷，開(kāi)放性損傷 按受傷原因分類(lèi)： 間接暴力：膀胱充盈時(shí), 頂部破裂(腹膜內(nèi)) 直接暴力：骨盆骨折時(shí), 底部破裂(腹膜外) 上述兩種最常見(jiàn)，多為閉合性損傷 火器利刃傷：戰(zhàn)時(shí)多見(jiàn), 常為多器官損傷。 為開(kāi)放性損傷 醫(yī)源性損傷：器械操作, 放療及灌注治療等,,,按與腹膜的關(guān)系分類(lèi)： 腹膜內(nèi)膀胱破裂：以腹膜炎表

12、現(xiàn)為主 腹膜外膀胱破裂：以膀胱周?chē)蛲鉂B為主 混合性膀胱破裂：以上兩種表現(xiàn)兼有,,,二. 臨床表現(xiàn) 休克：骨盆骨折致大出血，腹膜炎 血尿及排尿困難：尿液流入腹腔或膀胱 周?chē)心蛞猓荒芘拍?，或少量血?腹痛：尿外滲及血腫，腹膜炎 尿漏：開(kāi)放性損傷有體表傷口， 經(jīng)直腸、陰道漏尿，感染破潰,,,三 診 斷 病史與臨床癥狀： 體檢：恥骨上壓痛，指診直腸前壁飽滿(mǎn)(腹膜外

13、) 腹膜炎體征，移動(dòng)性濁音（腹膜內(nèi)） 導(dǎo)尿檢查：注入300ml鹽水，抽出量減少 膀胱造影：注入>300ml造影劑，拍片，外滲,,,四. 治 療1. 緊急治療：抗休克，預(yù)防感染2. 保守治療：損傷小，癥狀輕，留置導(dǎo) 尿，抗感染，密切觀察,,,3. 腹膜內(nèi)破裂： 盡早手術(shù)治療，取下腹正中切口 探查腹內(nèi)情況，清除腹腔內(nèi)尿液 修補(bǔ)膀胱4. 腹膜外破裂：

14、 損傷輕者，留置尿管，保守治療 損傷重者，行膀胱修補(bǔ)術(shù),,,尿道損傷一. 男性尿道的分段： 男性尿道：前、后尿道(以三角韌帶為界) 前 尿 道：懸垂部，球部 后 尿 道：膜部，前列腺部,,,二. 尿道損傷的分類(lèi) 開(kāi)放性損傷：戰(zhàn)傷及銳器傷 閉合性損傷：挫傷或撕裂傷 外來(lái)暴力所致最常見(jiàn) 醫(yī)源性損傷：經(jīng)尿道的器械檢查或

15、 手術(shù)，好發(fā)于球膜部,,,三. 前尿道損傷1. 病因：常見(jiàn)為騎跨傷2. 病理： 尿道挫傷：水腫、出血，愈合后無(wú)尿道狹窄 尿道裂傷：血腫、尿外滲，瘢痕性尿道狹窄 尿道完全斷裂：斷端退縮、分離，尿潴留。 尿外滲的范圍：會(huì)陰淺筋膜淺層和深層之間,,,會(huì)陰及陰莖的筋膜 會(huì)陰淺筋膜: 深淺兩層 淺 層: Scarpa筋膜，包括前腹壁淺筋膜 及陰莖淺

16、筋膜( Colles )，向后與 陰囊肉膜相延續(xù)； 深 層: 與前腹壁深筋膜相延續(xù),,,會(huì)陰深筋膜：深淺兩層 淺層：尿生殖隔下筋膜 深層：尿生殖膈上筋膜 尿生殖膈三角?。簳?huì)陰深橫肌 和尿道外括約肌的總稱(chēng) 陰莖的筋膜：深淺兩層 淺層：Colles筋膜 深層：Buck筋膜，包繞全部海綿體,,,3. 臨床表現(xiàn)： 尿道口滴血 排尿

17、困難或不能排尿 陰囊及會(huì)陰部腫脹、疼痛 血腫及尿外滲并發(fā)感染，全身中毒癥狀,,,4. 診 斷 病 史：騎跨傷 臨床表現(xiàn)： 體 檢：陰莖及陰囊瘀血腫漲 尿道造影：造影劑外滲 導(dǎo)尿檢查：可加重?fù)p傷、出血、感染,,,尿道損傷的程度 挫傷：尿道粘膜或海綿體部分損傷， 陰莖筋膜完整。 破裂：尿道壁部分全層斷裂，部分完 整，保持連

18、續(xù)性。 斷裂：傷處完全斷離，喪失連續(xù)性。,,,尿道損傷的病理分期 損傷期：局部病變?yōu)槌鲅?、組織破壞及缺損 此期手術(shù)效果好。 炎癥期：閉合性損傷>72小時(shí) 開(kāi)放性損傷< 72小時(shí)，但已有感染 此期持續(xù)3周，宜保守治療。 狹窄期：傷后3周至3月，纖維組織增生，瘢 痕形成。,,,

19、5. 治 療治療原則：包括后尿道損傷 恢復(fù)尿道的延續(xù)性 引流膀胱尿液 徹底引流尿外滲,,,治 療 出血嚴(yán)重致休克者，搶救休克； 輕度損傷，留置尿管2周，抗感染； 尿道撕裂不能置入尿管，作膀胱造漏； 2－3周自愈后，若排尿不暢，定期擴(kuò)張； 尿道斷裂應(yīng)急診行修補(bǔ)或端端吻合術(shù)； 不能耐受手術(shù)者，行膀胱造漏，3月后修復(fù)。,,,并發(fā)癥的處理 尿 外 滲：嚴(yán)重者行局部切開(kāi)引流 尿道狹窄：尿

20、道內(nèi)切開(kāi)術(shù) 會(huì)陰部切開(kāi)行尿道吻合術(shù),,,后尿道損傷1. 病因及病理： 病 因：最常見(jiàn)于骨盆骨折。 膜部尿道完全斷裂：好發(fā)部位， 前列腺向后上方移位。 尿外滲及血腫的范圍： 尿生殖膈上筋膜之上。,,,2. 臨床表現(xiàn) 休克； 排尿困難或不能排尿； 下腹痛及肌緊張，腹?jié)q，腸鳴音減

21、弱； 直腸指診如前列腺活動(dòng)明顯，尿道完全斷裂。,,,3. 診 斷 病史及體檢： X 線(xiàn) 檢 查 ：明確有無(wú)骨盆骨折； 導(dǎo) 尿 檢 查 ：完全斷裂尿管不能置入； 尿 道 造 影 ：確定損傷及尿外滲部位及程度。,,,4. 治 療1) 緊急處理：骨折患者需平臥，抗休克， 行膀胱造漏引流尿液。2) 手術(shù)治療： 早期手術(shù)：恢復(fù)尿道連續(xù)性，行會(huì)師術(shù)；