胎兒超聲心動(dòng)圖篩查基礎(chǔ)

1、胎兒超聲心動(dòng)圖基礎(chǔ),2015.06,中心醫(yī)院超聲科,前言,人類進(jìn)入21世紀(jì)以來，隨著現(xiàn)代生命科學(xué)的進(jìn)步，人類對(duì)出生人口素質(zhì)、自身生存質(zhì)量生存質(zhì)量方面有了更高的期盼，人們對(duì)產(chǎn)前診斷有了更高的要求。,現(xiàn)狀,衛(wèi)生部公布的全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果醫(yī)院出生缺陷發(fā)生率呈上升趨勢(shì)最常見的5種畸形先天性心臟病唇裂（俗稱兔唇）多指（趾）神經(jīng)管缺陷腦積水常規(guī)胎兒心臟超聲檢查，產(chǎn)前檢出胎兒心臟病重要臨床價(jià)值,面臨的困難,胎兒超聲心動(dòng)圖是目前產(chǎn)前診斷胎

2、兒心臟病唯一有效的檢查手段。基層醫(yī)院超聲檢查儀器差，未達(dá)到胎兒心臟檢查的要求超聲醫(yī)生對(duì)胎兒心臟檢查的畏懼情緒醫(yī)院與醫(yī)生資質(zhì)問題。胎兒心臟檢查未作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2012胎兒心臟檢查要求,根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2012三級(jí)產(chǎn)科超聲檢查要求在胎兒心臟檢查中需要留存的圖像為? 四腔心切面? 左室流出道切面? 右室流出道切面? 三血管切面? 三血管氣管切面,一、胎兒血液循環(huán)的特點(diǎn),胎兒期血液循環(huán)具有下列特殊解剖通道：

3、卵圓孔：卵圓孔是胎兒時(shí)期左、右房間血流交通的通道, 可以理 解為是氧合血液循環(huán)必需通道之一；動(dòng)脈導(dǎo)管：胎兒肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈之間有一較短的管狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，即 動(dòng)脈導(dǎo)管，其起始處與左肺動(dòng)脈自肺動(dòng)脈發(fā)出位置大致位于同一水平；靜脈導(dǎo)管：靜脈導(dǎo)管是一條連接于腹內(nèi)段臍靜脈與下腔靜脈之間細(xì)小管道，無分支。臍靜脈內(nèi)大部分自胎盤回流高氧含量血將通過靜脈導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈，之后進(jìn)入右房。,一、胎兒血液循環(huán)的特點(diǎn),上述特殊解剖結(jié)構(gòu)的存在，使胎兒血

4、液循環(huán)具有以下特點(diǎn)：,高氧合血來自胎盤的臍靜脈經(jīng)靜脈導(dǎo)管通過下腔靜脈進(jìn)入右房，之后大部分通過卵圓孔進(jìn)入左心系統(tǒng)，主動(dòng)脈內(nèi)氧合血大部分經(jīng)頭臂動(dòng)脈供應(yīng)大腦上肢，少部分進(jìn)入降主動(dòng)脈內(nèi)；低氧合度的血主要來自上腔靜脈，其與少部分下腔靜脈內(nèi)血液進(jìn)入右心系統(tǒng)，約 80%肺動(dòng)脈內(nèi)血液將通過動(dòng)脈導(dǎo)管流向降主動(dòng)脈，其余少部分進(jìn)入左、右肺動(dòng)脈供應(yīng)肺部。,胎兒血液循環(huán)圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胎兒血液循環(huán)途徑,由胎盤來的臍靜脈含氧及營(yíng)養(yǎng)豐富

5、，進(jìn)胎肝后，經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接入下腔靜脈，下腔靜脈還收集由下肢、盆、腹腔器官來的靜脈血，故下腔靜脈血是混合性的。下腔靜脈血進(jìn)入右心房后，大部分經(jīng)卵圓孔入左心房，再進(jìn)入左心室。從左心室輸出的血液大部分經(jīng)主動(dòng)脈弓的三個(gè)分支，分布到頭、頸和上肢。小部分流入降主動(dòng)脈。,從頭、頸部及上肢回流的靜脈血經(jīng)上腔靜脈進(jìn)入右心房經(jīng)右心室進(jìn)入肺動(dòng)脈，由于胎兒肺處于不張狀態(tài)，故肺動(dòng)脈血僅少量入肺，大部分經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈。降主動(dòng)脈的血液除供應(yīng)軀干、腹腔、盆腔器

6、官及下肢外，還經(jīng)臍動(dòng)脈流入胎盤，與母體血液進(jìn)行氣體和物質(zhì)交換后，再由臍靜脈送往胎兒體內(nèi)。,胎兒血液循環(huán)途徑,由此可知： 下腔靜脈的血經(jīng)卵圓孔到左心房，而上腔靜脈的血經(jīng)房室孔到右心室的原因是，下腔靜脈射進(jìn)的血直對(duì)卵圓孔，而上腔靜脈射進(jìn)的血直對(duì)房室孔 頭、頸、上肢部分供應(yīng)的血含氧及營(yíng)養(yǎng)豐富，使其發(fā)育快；而盆、腹部及下肢供應(yīng)的血相對(duì)含氧低及營(yíng)養(yǎng)少，故其發(fā)育較慢。,胎兒血液循環(huán)途徑,胎兒血液循環(huán)箭頭圖,臍靜脈,,靜脈導(dǎo)管,,下腔靜脈,,

7、右心房,,卵園孔,,左心房,,左心室,主動(dòng)脈弓,,頭,頸,上肢,上腔靜脈,,,右心室,肺動(dòng)脈,動(dòng)脈導(dǎo)管,,,,降主動(dòng)脈,,腹、盆部,下肢,,臍動(dòng)脈,,胎盤,,胎兒出生后血液循環(huán)的變化,胎兒出生后血液循環(huán)的變化,胎兒出生后血液循環(huán)的變化,胎兒出生后血液循環(huán)的變化,胎兒出生后血液循環(huán)的變化,胎兒出生后血液循環(huán)的變化,胎兒出生后血液循環(huán)的變化,二、胎兒心臟位置的判斷,首先胎兒腹橫切面判斷胎兒的肝臟和胃、下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的位置關(guān)系，從而了解胎

8、兒有無內(nèi)臟反位、心房的正反位。胎兒腹橫切面判斷心臟位置異常有非常重要作用。,二、胎兒心房位置判斷,心房的位置有四種： 心房正位、心房反位、右心房異構(gòu)、左心房異構(gòu),二、胎兒心房位置的判斷,心房正位胃及腹主動(dòng)脈在左側(cè)，肝及下腔靜脈在右側(cè)，且下腔靜脈在腹主動(dòng)脈右前方——內(nèi)臟正位、一個(gè)脾臟、心房正位,二、胎兒心房位置的判斷,心房反位胃及腹主動(dòng)脈在右側(cè)，肝及下腔靜脈在左側(cè)，且下腔靜脈在腹主動(dòng)脈左前方——內(nèi)臟反位、一個(gè)脾臟、心房反位,二、

9、胎兒心房位置的判斷,左心房異構(gòu)：肝臟和胃可以正位、反位、不定位，下腔靜脈肝段中斷，與奇靜脈或半奇靜脈異位連接，降主動(dòng)脈和奇靜脈或半奇靜脈并排位于后縱膈脊柱前方，多數(shù)為多脾,二、胎兒心房位置的判斷,右心房異構(gòu)：肝臟的特征是對(duì)稱性占據(jù)上腹部，胃可在左，也可在右，但都接近中線，下腔靜脈和腹主動(dòng)脈前后排列，但都在腹中線一側(cè)（可左，可右），多數(shù)無脾,三、胎兒心室袢的判斷,心室袢的判斷心室袢可分為右袢和左袢兩種類型。正常情況下，原始心管向右

10、扭曲，其結(jié)果右室轉(zhuǎn)至右側(cè)，左室位于左側(cè)，這種形式的扭曲稱為右袢(D-loop)。異常情況下，原始心管向左扭曲，使得右室位于左室的左側(cè)，這種形式的扭曲稱為左袢(L-loop)。,三、胎兒心室袢的判斷,正常心臟：腹腔臟器正位、心房正位、心室右袢,三、胎兒心室袢的判斷,孤立性心室反位，腹腔臟器正位，心房正位，心室左袢,三、胎兒心室袢的判斷,左旋心、腹腔臟器反位、心房反位、心室左袢（多數(shù)情況如此）,三、胎兒心室袢的判斷,左旋心、腹腔臟器反位、

11、心房反位、心室右袢（少數(shù)情況如此）,三、胎兒心室袢的判斷,鏡像右位心：腹腔臟器反位、心房反位、心室左袢,三、胎兒心室袢的判斷,孤立性心室反位鏡像：腹腔內(nèi)臟反位、心房反位、心室右袢,三、胎兒心室袢的判斷,右旋心、腹腔內(nèi)臟正位、心房正位、心室右袢（多數(shù)）,三、胎兒心室袢的判斷,右旋心、腹腔內(nèi)臟正位、心房正位、心室左袢（少數(shù)）,四、胎兒心臟切面分析方法,采用節(jié)段性分析法對(duì)胎兒進(jìn)行系統(tǒng)檢查心臟各切面的觀察與顯示依次判斷心臟腔室、血管的大小。

12、區(qū)分那是左房左室、右房右室、主動(dòng)脈肺動(dòng)脈。然后分析房室連接關(guān)系、心室與大動(dòng)脈的連接關(guān)系、心房與靜脈的連接關(guān)系。一旦這些結(jié)構(gòu)與連接關(guān)系被確定，先天性心臟畸形的診斷就變得相對(duì)容易。,四、胎兒心臟切面分析方法,初學(xué)者在上機(jī)操作檢查中嚴(yán)格遵循規(guī)范、連續(xù)的掃查方法和節(jié)段性分析方法。胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的探查聲窗和圖像質(zhì)量會(huì)受到孕婦及胎兒等因素的影響。檢查過程中按順序?qū)μ哼M(jìn)行多方位、多切面檢查非常重要。對(duì)任何級(jí)別的醫(yī)師必須遵循規(guī)范的、連續(xù)性的

13、掃查方法。,四、胎兒心臟切面分析方法,二維超聲檢查方法確定胎兒宮內(nèi)位置，明確胎頭、面部、脊柱、足所在位置。判斷胎兒左右方位,四、胎兒心臟切面分析方法,腹橫切面確定心臟位置后，只需輕輕移動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)去傾斜探頭即可觀察心臟。胎兒心臟距探頭較遠(yuǎn)，輕輕移動(dòng)就可產(chǎn)生很大的角度變化，一次完整的心臟檢查，應(yīng)該從一邊到另一邊，從心尖到心底逐一檢查。,四、胎兒心臟切面分析方法,胎兒方位確定后，根據(jù)胎兒體位確定聲束入路聲束從腹側(cè)進(jìn)入胎兒心臟切面最清楚，

14、也最易顯示。聲束從胎兒肋間或背側(cè)進(jìn)入，受脊柱肋骨影響圖像質(zhì)量較差，尤其在晚孕期，胎兒骨骼影響更大，圖像質(zhì)量更差。,四、胎兒心臟切面分析方法,主要切面超聲解剖聲像?四腔心切面?左室流出道切面?右室流出道切面?三血管切面?三血管氣管切面輔助切面超聲解剖聲像?主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面? 動(dòng)脈導(dǎo)管弓長(zhǎng)軸切面? 各種短軸切面,四、胎兒心臟切面分析方法,四腔心切面胎兒心臟四腔心切面在胎兒先天性心臟畸形的產(chǎn)前診斷中有非常重要的意義。多數(shù)

15、學(xué)者認(rèn)為四腔心切面是胎兒心臟檢查中最基本的切面,也是最重要的切面。在20世紀(jì)80年代初期即有學(xué)者用四腔心切面篩查胎兒先天性心臟畸形。多種心臟畸形在四腔心切面上都有明顯不同表現(xiàn),很多表現(xiàn)有診斷和鑒別診斷價(jià)值。,,四、胎兒心臟切面分析方法,四腔心切面,四、胎兒心臟切面分析方法,四腔心切面標(biāo)準(zhǔn)切面上顯示心臟四個(gè)腔室清楚，能同時(shí)顯示二、三尖瓣尖啟閉運(yùn)動(dòng)，同時(shí)可顯示一完整肋骨聲像，脊柱為三個(gè)強(qiáng)回聲點(diǎn)。,四、胎兒心臟切面分析方法,四腔心切面主要觀

16、察解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容心臟位置：正常心臟主要位于左胸腔內(nèi)，約占胸腔的1/3，心尖指向左前方。心臟軸的測(cè)量：即沿房間隔與室間隔長(zhǎng)軸方向的連線與胎兒胸腔前后軸線之間的夾角，正常值偏左約45°±20°。心/胸比值，心臟面積/胸腔面積比值，正常值約0.25－0.33。,四、胎兒心臟切面分析方法,四腔心切面主要觀察解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容 房室大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)及連接的判斷：左心房和右心房大小基本相等，左心房靠近脊柱，左心房與

17、脊柱之間可見一圓形搏動(dòng)性無回聲結(jié)構(gòu)即降主動(dòng)脈的橫切面。左、右心房之間為房間隔，房間隔中部可見卵圓孔，超聲在該處顯示房間隔連續(xù)性中斷。左心房?jī)?nèi)可見卵圓孔瓣隨心動(dòng)周期運(yùn)動(dòng)。,四、胎兒心臟切面分析方法,四、胎兒心臟切面分析方法,四腔心切面主要觀察解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容左心室腔呈橢圓形，心內(nèi)膜面較光滑，心尖主要由左心室尖部組成。兩心室之間有室間膈，室間隔連續(xù)、完整。左、右心室壁及室間隔的厚度基本相同，實(shí)時(shí)超聲下可見心室的收縮與舒張運(yùn)動(dòng)。但應(yīng)注意，孕

18、28周以后，正常胎兒右心室較左心室略大。,四、胎兒心臟切面分析方法,四腔心切面主要觀察解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容左、右心室大小亦基本相等，右心室靠前，位于胸骨后方，右心室腔略呈三角形，心內(nèi)膜面較粗糙，右心室內(nèi)可見回聲稍強(qiáng)的調(diào)節(jié)束，一端附著于室間隔的中下1/3，一端附著于右心室心尖部。,四、胎兒心臟切面分析方法,四腔心切面主要觀察解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容左房室之間為二尖瓣，右房室之間為三尖瓣，實(shí)時(shí)超聲下兩組房室瓣同時(shí)開放關(guān)閉，開放幅度基本相等。房、室間

19、隔與二、三尖瓣在心臟中央形成“十”交叉，二、三尖瓣關(guān)閉時(shí)“十”字更為清晰，但二、三尖瓣在室間隔的附著位置不在同一水平，三尖瓣更近心尖，而二尖瓣更近心底。,四、胎兒心臟切面分析方法,四腔心切面主要觀察解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容四腔心切面上可清楚顯示左、右房室連接關(guān)系及左心房與肺靜脈的連接關(guān)系。并對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，也說明四腔心切面在胎兒心臟檢查中的重要性。此切面的正確顯示與辨認(rèn)，對(duì)發(fā)現(xiàn)許多復(fù)雜心臟畸形很有幫助。,四、胎兒心臟切面分析方法,左室流出道切面,

20、四、胎兒心臟切面分析方法,左室流出道切面掃查方法：顯示四腔心切面后，探頭聲束平面向胎兒頭側(cè)略傾斜，即可顯示出左心室流出道切面（心尖五腔切面）。在胸骨旁四腔心切面基礎(chǔ)上，探頭聲束平面向胎兒右肩部旋轉(zhuǎn)30°略向心室前壁傾斜，可獲得胸骨旁左室流出道切面。判斷標(biāo)準(zhǔn)：左心室與主動(dòng)脈相連接，主動(dòng)脈的前壁與室間隔相連接，主動(dòng)脈后壁與二尖瓣前瓣存在纖維連接。,四、胎兒心臟切面分析方法,左室流出道切面主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：左心室與主動(dòng)

21、脈連接。正常心臟左心室與主動(dòng)脈相連接，主動(dòng)脈的前壁與室間隔相連接，主動(dòng)脈后壁與二尖瓣前瓣相延續(xù)。了解左流出道情況，升主動(dòng)脈徑線，主動(dòng)脈瓣形態(tài)及啟閉運(yùn)動(dòng)情況。,四、胎兒心臟切面分析方法,右室流出道切面,四、胎兒心臟切面分析方法,右室流出道切面掃查方法：獲得左室流出道切面后，探頭聲束平面再向胎兒頭側(cè)稍傾斜，即可獲得右室流出道、肺動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面；或獲得心尖四腔心切面后，探頭聲束平面向胎兒左肩部旋轉(zhuǎn)30°略向心室前壁傾斜，可

22、獲得心底短軸切面。判斷標(biāo)準(zhǔn)：右心室與肺動(dòng)脈相連接，主肺動(dòng)脈自右心室發(fā)出后主干較短，隨即分為左肺動(dòng)脈、動(dòng)脈導(dǎo)管及右肺動(dòng)脈。,四、胎兒心臟切面分析方法,右室流出道主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：右心室與肺動(dòng)脈連接。正常心臟右心室與肺動(dòng)脈相連接。了解右室流出道情況，主肺動(dòng)脈徑線，主動(dòng)脈瓣形態(tài)及啟閉運(yùn)動(dòng)情況等,四、胎兒心臟切面分析方法,三血管切面3VV和3VT均是上縱隔橫切面,3VT較3VV略高,它們都可在四腔心切面的基礎(chǔ)上,將探頭聲束平面略

23、向胎兒頭側(cè)偏斜即可獲得將3VV和3VT分別作為胎兒心臟橫切面檢查中必不可少的第4和第5橫切面。多種心臟畸形在3VV和3VT上都有明顯的不同表現(xiàn),有診斷和鑒別診斷價(jià)值,四、胎兒心臟切面分析方法,三血管切面,四、胎兒心臟切面分析方法,三血管氣管切面掃查方法：獲得3VV切面后，探頭聲束平面再向胎兒頭側(cè)稍傾斜即可獲得3VT切面。判斷標(biāo)準(zhǔn)：為上縱隔橫切面，主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面、肺動(dòng)脈和動(dòng)脈導(dǎo)管延續(xù)并匯入降主動(dòng)脈，與主動(dòng)脈弓形成特征性的“V”形圖

24、像，氣管和上腔靜靜脈為橫斷面圖像。,四、胎兒心臟切面分析方法,三血管氣管切面,四、胎兒心臟切面分析方法,三血管氣管切面主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：上縱隔血管的排列關(guān)系：主要了解主動(dòng)脈弓相對(duì)氣管的位置排列關(guān)系及肺動(dòng)脈、動(dòng)脈導(dǎo)管、上腔靜脈的位置，正常該平面從左至右依次為主肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、氣管及上腔靜脈，氣管位于主動(dòng)脈弓與上腔靜脈之間的后方，且更靠近主動(dòng)脈弓，主動(dòng)脈弓自右向左跨過氣管的前方。動(dòng)態(tài)下主動(dòng)脈弓和主肺動(dòng)脈通過動(dòng)脈導(dǎo)管在降主動(dòng)脈匯

25、合。,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：上縱隔血管的徑線：正常心臟血管徑線為主肺動(dòng)脈>主動(dòng)脈弓>上腔靜脈。,血管管徑大小關(guān)系,氣管位于主動(dòng)脈弓與上腔靜脈之間的右后方,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：,大動(dòng)脈左轉(zhuǎn)位3VV及3VT模式圖,A 3VV顯示從左至右排列依次為主動(dòng)脈、主肺動(dòng)脈、上腔靜脈,主動(dòng)脈位于 肺動(dòng)脈左前方B 3VT顯示左至右排列依次為主動(dòng)脈弓、主肺動(dòng)脈、上腔

26、靜脈,血管排列關(guān)系異常,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：上縱隔血管的數(shù)目：正常該平面上縱隔血管可顯示3根，分別主肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及上腔靜脈，如果該平面出現(xiàn)血管數(shù)目增加或減少均為異常。,永存左上腔靜脈,永存動(dòng)脈干3VV或3VT模式圖,血管數(shù)目異常,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容,血管走行異常,心上型肺靜脈異位引流3VT模式圖,永存左上腔靜脈,兩者區(qū)別內(nèi)徑較右上腔靜脈小,且血流方向與右上腔靜脈相反。

27、,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容,右上靜脈缺如但此種、情況較為罕見。,血管走行異常,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：主動(dòng)脈弓的連續(xù)性：正常升主動(dòng)脈通過主動(dòng)脈弓與降主動(dòng)脈相延續(xù)，如果主動(dòng)脈弓某一段出現(xiàn)中斷，即為主動(dòng)脈弓離斷。,A 3VV顯示升主動(dòng)脈內(nèi)徑明顯較主肺動(dòng)脈內(nèi)徑小。B 3VT上主動(dòng)脈弓總是顯示為橫切面圖像,與降主動(dòng)脈不連續(xù),橫弓不能顯示,橫弓與動(dòng)脈導(dǎo)管共同形成V形血管結(jié)構(gòu)消失。,血管管徑

28、大小異常,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：彩色多普勒：正常主肺動(dòng)脈與動(dòng)脈導(dǎo)管、主動(dòng)脈弓的血流方向一致，均為藍(lán)色或紅色，如果肺動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉鎖和主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉鎖時(shí)，均表現(xiàn)為血流方向不一致，出現(xiàn)一紅一藍(lán)。,血流異常,主動(dòng)脈狹窄,主動(dòng)脈閉鎖,肺動(dòng)脈閉鎖,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：氣管的后方正常是沒有血管通過，如果在氣管后方有血管通過時(shí)，要考慮是否存在血管的迷走。,左位主動(dòng)脈弓合并右鎖骨下

29、動(dòng)脈迷走、左位動(dòng)脈導(dǎo)管3VV及3VT模式圖,血管走行異常,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：氣管的后方正常是沒有血管通過，如果在氣管后方有血管通過時(shí)，要考慮是否存在血管的迷走。,血管走行異常,下腔靜脈奇靜脈異常連接3VT模式圖,下腔靜脈奇靜脈異常連接:是指下腔靜脈肝段缺如,腎后段下腔靜脈經(jīng)奇靜脈或半奇靜脈連接到右上腔靜脈,常見于多脾綜合征。3VV和3VT主要表現(xiàn)為位于右側(cè)的上腔靜脈內(nèi)徑增大,在3VT上可見主動(dòng)脈弓右

30、側(cè)擴(kuò)張奇靜脈從后向前匯入右上腔靜脈。,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：,右位主動(dòng)脈弓合并左鎖骨下動(dòng)脈迷走、左位動(dòng)脈導(dǎo)管,血管與氣管位置關(guān)系異常,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：,血管與氣管位置關(guān)系異常,右位主動(dòng)脈弓、右位動(dòng)脈導(dǎo)管,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容,3VT顯示左、右側(cè)主動(dòng)脈弓環(huán)繞氣管(T)和食道形成O形血管環(huán),與動(dòng)脈導(dǎo)管共同形成6形或9形。,先天性血管環(huán),雙主動(dòng)脈弓

31、3VT模式圖,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容,左肺動(dòng)脈迷走3VT模式圖,顯示左肺動(dòng)脈起始部位于氣管前方偏右側(cè),從主肺動(dòng)脈發(fā)出后從氣管的右側(cè)、繞到氣管的后方向左行走進(jìn)入左肺。,先天性血管環(huán),五、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查相關(guān)新技術(shù),在檢查過程中，選擇適當(dāng)?shù)臋z查條件對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估十分重要，尤其一些新技術(shù)的輔助應(yīng)用，可提高正常心臟和心臟畸形中細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯像，提高診斷準(zhǔn)確性。胎兒超聲心動(dòng)圖常規(guī)檢查方法包括：二維超聲、M

32、 型超聲和多普勒超聲。二維超聲主要觀察心臟結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系等。頻譜超聲用以評(píng)估胎兒心臟血流動(dòng)力學(xué)情況。M 型超聲主要用于輔助分析胎兒心律失常和測(cè)量心功能。,五、胎兒超聲心動(dòng)圖檢查相關(guān)新技術(shù),隨著超聲設(shè)備的不斷更新，專用于胎兒心臟檢查的儀器所具備的一些新技術(shù)在胎兒超聲心動(dòng)圖中也有重要應(yīng)用價(jià)值。如時(shí)間-空間關(guān)聯(lián)成像、高分辨率血流成像、三維成像等，這些技術(shù)在診斷方面各自有其優(yōu)越性，在檢查中如學(xué)會(huì)利用會(huì)使我們?cè)谔盒呐K結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)等的評(píng)價(jià)方面

33、更加完善。,六、胎兒超聲心動(dòng)圖篩查分析思維,正常超聲心動(dòng)圖觀察思維方法由于胎兒期特殊血液循環(huán)狀態(tài)，培養(yǎng)正確的分析和診斷思維對(duì)胎兒心臟檢查醫(yī)師十分重要。胎兒心臟病引起的血流動(dòng)力學(xué)異常與成人有所不同。成人心臟的一側(cè)心腔容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加時(shí)引起的是相應(yīng)病變側(cè)心腔結(jié)構(gòu)和功能的變化如肺動(dòng)脈高壓時(shí)，右心后負(fù)荷增加，超聲可探查到右心腔結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。,六、胎兒超聲心動(dòng)圖篩查分析思維,正常超聲心動(dòng)圖觀察思維方法而當(dāng)主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，左心后負(fù)

34、荷增加，引起的是左心室壁增厚、左心腔增大等結(jié)構(gòu)和功能的變化。但對(duì)于胎兒心臟而言，因存在卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管等特殊的解剖通道，心輸出量為左、右心聯(lián)合輸出量，當(dāng)一側(cè)心腔系統(tǒng)存在病理改變時(shí)同時(shí)會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)心腔的變化。,六、胎兒超聲心動(dòng)圖篩查分析思維,正常超聲心動(dòng)圖觀察思維方法因此胎兒心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變時(shí)，除遵守節(jié)段性分析法外，還應(yīng)按著血流動(dòng)力學(xué)途徑、胎兒血液循環(huán)路徑分析心臟相關(guān)結(jié)構(gòu)的病變的病因所在。如探查到右心增大時(shí)，可能是卵圓孔右房向左房分

35、流受限、右心容量負(fù)荷增加引起的；亦可能是由于右室流出道梗阻或動(dòng)脈導(dǎo)管異常引起的；還可能是因左室流出系統(tǒng)梗阻等疾病引起。,六、胎兒超聲心動(dòng)圖篩查分析思維,正常超聲心動(dòng)圖觀察思維方法胎兒心臟檢查應(yīng)細(xì)心、耐心，避免漏診和誤診，以免延誤臨床處理時(shí)機(jī)。但檢查者和患者都應(yīng)了解目前仍有一些簡(jiǎn)單心臟畸形在產(chǎn)前可能會(huì)造成漏診，還有一些簡(jiǎn)單心臟畸形在胎兒期還不能進(jìn)行診斷。如部分型肺靜脈異位引流（尤其為單支肺靜脈異位引流）、較小的（< 2 mm）室間

36、隔缺損可能會(huì)漏診；部分輕度半月瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣二葉畸形等可能在出生后才表現(xiàn)出來。,六、胎兒超聲心動(dòng)圖篩查分析思維,正常超聲心動(dòng)圖觀察思維方法動(dòng)脈導(dǎo)管未閉不能在胎兒期進(jìn)行診斷；由于卵圓孔瓣的開放狀態(tài)，大部分繼發(fā)孔型房間隔缺損在胎兒期不能進(jìn)行診斷。胎兒超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)向孕婦及家屬交代并說明上述情況。,七、幾種常見超聲征象鑒別診斷,心室點(diǎn)狀強(qiáng)回聲：左室或右室點(diǎn)狀、局灶性強(qiáng)回聲可發(fā)生在 2%～5%的正常人群。主要表現(xiàn)為心室腱索或乳頭肌的局部回

37、聲增強(qiáng)，無占位效應(yīng)，腱索處的回聲增強(qiáng)可隨著探頭聲束方向的變換形態(tài)隨之發(fā)生改變，可由團(tuán)塊狀顯示為腱索的長(zhǎng)條狀回聲。胎兒心室內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲為超聲軟性標(biāo)志物之一，與 21-三體綜合征或先天性心臟病相關(guān)。,七、幾種常見超聲征象鑒別診斷,目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單純胎兒心室內(nèi)局灶狀強(qiáng)回聲在年齡<35 歲、實(shí)驗(yàn)室篩查無異常、不合并其他超聲軟標(biāo)志或結(jié)構(gòu)異常的人群中出現(xiàn)多無臨床意義。但對(duì)于高?；颊呋蚝喜⑵渌曑洏?biāo)志或結(jié)構(gòu)異常時(shí)，需建議孕婦進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前咨詢

38、和染色體檢查。,七、幾種常見超聲征象鑒別診斷,三尖瓣反流；在中晚孕期檢出率約 8%。一般認(rèn)為發(fā)生于收縮早期、反流速度<70 cm/s 的微少量三尖瓣反流，且不合并其他心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常為胎兒生理性三尖瓣反流。對(duì)于反流速度＞70 cm/s，持續(xù)時(shí)間超過 1/2 收縮期的三尖瓣反流應(yīng)仔細(xì)探查有無右室流出系統(tǒng)梗阻、卵圓孔受限等異常，同時(shí)還需除外右室容量負(fù)荷過重（胎兒貧血、外周動(dòng)-靜脈瘺等）、染色體異常等疾病，若均無其他異常情況存在，也建議動(dòng)

39、態(tài)觀察，以免因反流程度加重引起右心功能衰竭及胎兒水腫發(fā)生。,七、幾種常見超聲征象鑒別診斷,一過性的心律失常：胎兒心臟檢查過程中常見有早搏、心動(dòng)過緩及心動(dòng)過速等心律失常發(fā)生，若持續(xù)時(shí)間<10 min，則為一過性，在心臟發(fā)育過程中也可反復(fù)出現(xiàn)，與胎兒心臟發(fā)育尚不成熟、檢查過程中操作者過度加壓、母體精神狀態(tài)及子宮收縮等有關(guān)。,七、幾種常見超聲征象鑒別診斷,局限性心包積液：在斜四腔心切面上可觀察到右室側(cè)壁處顯示局限性心包內(nèi)液性無回聲，收縮

40、期深度多＜2 mm，舒張期則不明顯，此超聲征象通常是沒有臨床意義的，可視為正常孤立性心包積液，當(dāng)舒張期積液深度≥2 mm 時(shí)，需仔細(xì)探查有無因心內(nèi)外結(jié)構(gòu)畸形，和心功能異常等引起的繼發(fā)性改變。,七、幾種常見超聲征象鑒別診斷,胎兒超聲心動(dòng)圖檢查是先天性心臟病二級(jí)預(yù)防的紐帶。我國(guó)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查技術(shù)的普及和診斷規(guī)范的制定還有很長(zhǎng)的路要走，需要更多專業(yè)人才將這項(xiàng)工作推動(dòng)并廣泛開展起來。對(duì)照成人心臟超聲檢查培養(yǎng)初學(xué)者的診斷和分析思維能力、對(duì)提高

41、疾病的鑒別診斷能力等十分重要。同時(shí)應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)檢查的基本規(guī)范、養(yǎng)成正確的、良好的檢查操作習(xí)慣，會(huì)大大減少漏診和誤診率。,胎兒超聲心動(dòng)圖可檢出的胎心畸形,心臟異位心臟腫瘤心包積液?jiǎn)涡姆繂涡氖曳ㄋ亩?三尖瓣閉鎖左/右心發(fā)育不良三尖瓣下移大室間隔缺損房室瓣反流完全型心內(nèi)膜墊缺損,胎兒超聲心動(dòng)圖可檢出的胎心畸形（有難度）,共干肺動(dòng)脈閉鎖大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位右室雙出口部分型心內(nèi)膜墊缺損主動(dòng)脈縮窄,胎兒超聲心動(dòng)圖目前難以確診的胎

42、心畸形,十字交叉心主動(dòng)脈弓離斷完全型肺靜脈異位引流心內(nèi)膜彈力纖維增生癥限制型心肌病肥厚型心肌病擴(kuò)張型心肌病心肌致密化不全,胎兒期診斷困難的心臟畸形,小房缺小室缺冠狀動(dòng)脈異常主、肺動(dòng)脈間隔缺損肺動(dòng)、靜脈瘺肺動(dòng)脈起源異常肺動(dòng)脈分支缺如肺靜脈狹窄部分性肺靜脈異位引流主動(dòng)脈、左室通道過渡性心內(nèi)膜墊缺損半月瓣輕度功能異常（早期）右室流出道狹窄（早期）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,考慮終止妊娠的幾種先心,原發(fā)性心肌病嚴(yán)重、

43、預(yù)后不良的心律失常（ⅢAVB）先天性心臟結(jié)構(gòu)異常 生后單心室循環(huán)（左、右心發(fā)育不良）瓣膜發(fā)育不良？復(fù)雜先心？心臟腫瘤（橫紋肌瘤）,不考慮終止妊娠的幾種先心（低危）,ASD PDA 不在胎兒期診斷VSD 肌部90%一歲內(nèi)自然閉合膜周部20%--30% 自然閉合,胎兒心臟病產(chǎn)期咨詢的目的,提供準(zhǔn)確的胎兒心臟畸形診斷提供該心臟畸形真實(shí)可靠的預(yù)后信息概述目前的有效治療方案幫助胎兒父母做出最正確的抉擇,Thank you