韋軍民圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持

1、,,,,器官移植 20世紀(jì)40~60年代Murray腎移植,營養(yǎng)支持20世紀(jì)50-70年代Moor和 Rhoads奠定的基礎(chǔ),疼痛,感染,,,麻醉 19世紀(jì)40年代 Morton 乙醚,抗生素 20世紀(jì)40年代 Fleming 青霉素,無菌術(shù) 19世紀(jì)80年代 Lister 和Pasteur,營養(yǎng)支持----外科歷史上的第5個(gè)里程碑,,出血,休克,內(nèi)容,圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)的臨床實(shí)踐脂肪乳的應(yīng)用—LCT vs MC

2、T/LCT(力保肪寧）藥理營養(yǎng)素—谷胺酰胺,內(nèi)容,圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)的臨床實(shí)踐脂肪乳的應(yīng)用—LCT vs MCT/LCT(力保肪寧）藥理營養(yǎng)素—谷胺酰胺,Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients,In a published British study:46% of general medicine patients 45% of patients with res

3、piratory problems27% of surgical patients43% of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 蔣朱明等：大城市三甲醫(yī)院外科營養(yǎng)不良11.2%；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)35% 中國老年外科病人 41.6%,McWhirter et al. Br Me

4、d J 1994于康，陳偉. 外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評(píng)定. 營養(yǎng)學(xué)報(bào), 1999, 21: 212-215. .,外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良后果,-- 傷口愈合延緩 -- 手術(shù)并發(fā)癥增加 -- 感染增加 -- 病死率增高 -- 住院時(shí)間延長 -- 醫(yī)療費(fèi)用升高。,營養(yǎng)支持的目的,提供代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)，最大限度的促進(jìn)蛋白合成；限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解；為免疫反應(yīng)及創(chuàng)傷愈

5、合提供營養(yǎng)物質(zhì)；恢復(fù)糖原儲(chǔ)存，支持重要臟器功能；提供多種維生素、礦物質(zhì)、微量元素、糾正酸堿電解質(zhì)紊亂；補(bǔ)充藥理營養(yǎng)素：谷氨酰胺、n-脂肪酸等。,關(guān)于圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的證據(jù)與共識(shí),營養(yǎng)不足影響外科患者的臨床結(jié)局；適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持患者可能受益不當(dāng)?shù)哪c外營養(yǎng)不能使外科患者受益，反有可能增加并發(fā)癥，如感染率↑；醫(yī)療費(fèi)用↑；住院時(shí)間↑● 不是所有患者都能從營養(yǎng)支持獲益，即便規(guī)范者亦然！,中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著。臨床診療指

6、南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊。人民衛(wèi)生出版社。2006。,重要文獻(xiàn)1.The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study,1991年發(fā)表隨機(jī)、對(duì)照、臨床研究患者類型： 395例腹部和普胸手術(shù)患者 干預(yù)：PN對(duì)照：5％GNS結(jié)局：死亡率、感染率、非感染并發(fā)癥,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Co

7、operation Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991, 325:525,Pooled infectious complications in the TPN group and in the controls,,,,,,,,,,10,20,0,(%),14.1%,6.4%,

8、395 patients enrolled study. relative risk, 2.20; 95 % confidence interval, 1.19 to 4.05, P=0.01,p = 0.01,Infectious complications in PN group,Infectious complications in control group,,N. Engl. J. Med., 1991, 325:525,重

9、要文獻(xiàn)2.對(duì)PN的綜合評(píng)價(jià),美國胃腸病學(xué)會(huì)（AGA）2001年發(fā)布對(duì)PN的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是目前匯總單個(gè)研究最多，并得到一致公認(rèn)的Ia類證據(jù)所檢索論文的時(shí)間跨度長達(dá)25年（1974～1999）文獻(xiàn)齊全：109個(gè) RCT納入標(biāo)準(zhǔn)明確：RCT至少報(bào)告一項(xiàng)臨床結(jié)局廣泛的患者類型按患者類型、PN熱卡、是否含脂肪進(jìn)行亞組分析,AGA-SR：主要結(jié)果,,PN不影響死亡率和總的并發(fā)癥發(fā)生率PN增加感染并發(fā)癥發(fā)生率 PN （無 Glut

10、amine）并不縮短住院時(shí)間亞組分析發(fā)現(xiàn)：不含脂肪乳的 PN 與總并發(fā)癥的升高有相關(guān),,,圍手術(shù)期患者合理應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持的循證決策,患者入院,單純糖電解質(zhì)輸液,無風(fēng)險(xiǎn),制定營養(yǎng)支持計(jì)劃、評(píng)估、實(shí)施,有風(fēng)險(xiǎn),NRS篩查,有無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)？,,,,,,,van den Berghe 報(bào)告：重癥患者強(qiáng)化術(shù)后血糖控制 (在正常范圍),明顯降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率血糖↑ 白細(xì)胞功能↓ 感染↑ 國內(nèi)亦有研究同樣結(jié)果報(bào)告,van den B

11、erghe et al. New Eng J Med.2001 梁存河, 蔣朱明 等. 中國臨床營養(yǎng)雜志 2001,9：147-150 文利平. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào). 2000，22:60 朱明煒, 韋軍民 等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005R.Phillip, et zal. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of sev

12、ere sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32(3 ),Dr. van den Berghe,外科大手術(shù)后的血糖控制,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為的血糖控制目標(biāo)<150mg/dl,內(nèi)容,圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)的臨床實(shí)踐脂肪乳的應(yīng)用—LCT vs MCT/LCT(力保肪寧）藥理營養(yǎng)素—谷胺酰胺,脂肪酸的分類,短鏈脂肪酸 (C1-5)中鏈脂肪酸(C6-11；全部為飽和)長鏈脂肪酸(C12-2

13、2)飽和單不飽和 n-9 單不飽和脂肪酸，油酸多不飽和 ω-6多不飽和脂肪酸 亞油酸(LA)，γ -亞麻酸(GLA)ω -3多不飽和脂肪酸α-亞麻酸 (ALA)，二十碳五烯酸(EPA)，二十二碳六烯酸(DHA),脂肪乳的發(fā)展歷史,,2005,Launch of Lipoplus Launch of SMOFlipid,Soy/MCT/fishSoy/MCT/olive/fish,,1961,First industr

14、ially availablelipid emulsion: Intralipid,100% soybean oil,,1984,Launch of Lipofundin MCT,Physic. MixtureMCT/LCT,,1996,Launch of ClinOleic,80% olive oil20% soybean oil,,2000,Launch of Structolipid,Struct. TG,,1998,Lau

15、nch of Omegaven,,Fish suppl.,,長鏈脂肪乳（ omega-6，來源于大豆油、紅花油）,臨床應(yīng)用超過40年提供能量提供必需脂肪酸耐受性好PUFA含量較高影響免疫功能代謝過程需要肉毒堿的參與,16-18 Carbon,,中長鏈脂肪乳,水解代謝較快較少干擾膽紅素的代謝較少依賴肉毒堿轉(zhuǎn)移以乙酰輔酶 A和酮體兩種形式供能，節(jié)氮效應(yīng)刺激胰島?-細(xì)胞釋放胰島素免疫抑制作用減輕,8-12 Carbon,

16、,蔣朱明等，中華外科雜志，2001，9（39）朱明煒，韋軍民等。兩種脂肪乳對(duì)老年胃腸腫瘤患者術(shù)后營養(yǎng)療效的比較。中華胃腸外科雜志。2002，5（3）：180-182秦環(huán)龍，不同碳鏈脂肪乳劑對(duì)肝臟外科病人術(shù)后的影響。中國實(shí)用外科 雜志。1998，12。,痊愈,脂肪乳劑有什么作用？,脂肪的主要生理功能,. 氧化供能，顯著節(jié)氮作用；提供機(jī)體必需脂肪酸；降低高血糖減輕脂肪肝及肝脂肪變性參與細(xì)胞膜的構(gòu)成及功能發(fā)揮：影響細(xì)胞膜的流動(dòng)

17、性參與肺泡膜的構(gòu)成，影響肺功能影響前列腺素類物質(zhì)的合成和表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生攜帶脂溶性維生素，并協(xié)助其吸收利用,,Company ConfidentialCopyright © 2007 Eddingpharm Company,21,不同長度碳鏈脂肪酸的生理作用,能量,結(jié)構(gòu),提供必需脂肪酸,Driscoll et al. (2001) Chapter 3, Rombeau & Rolandelli 3rd Ed.

18、 Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition, pp35-59,脂肪乳的治療學(xué)特點(diǎn)（提供細(xì)胞能量+提供必需脂肪酸）,促炎癥反應(yīng)長鏈飽和脂肪酸亞油酸抗炎癥反應(yīng)油酸EPA/DHA,免疫加強(qiáng)油酸 免疫抑制亞油酸EPA/DHA,,,脂肪乳的重要作用—系統(tǒng)評(píng)價(jià),2001年美國胃腸病學(xué)會(huì)（AGA）對(duì)腸外營養(yǎng)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)；總結(jié)了41個(gè)RCT研究；對(duì)比含脂肪乳的PN與不含脂肪乳的

19、PN；對(duì)象是圍手術(shù)期的患者；結(jié)果：使用含脂肪乳的PN可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥。,,合理應(yīng)用脂肪乳的推薦意見（CSPEN,2006）,應(yīng)用PN的成人患者配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳；謹(jǐn)慎用于高脂血癥和脂代謝異常的患者；脂肪乳在PN中供能比例應(yīng)根據(jù)脂代謝情況決定，一般為20－50％。其脂肪構(gòu)成應(yīng)使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分長鏈脂肪乳；對(duì)于危重患者，推薦使用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，可能對(duì)臨床結(jié)局有益；魚油脂肪乳適

20、用于外科術(shù)后患者，對(duì)臨床結(jié)局有改善；橄欖油脂肪乳可用于嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者，改善其臨床結(jié)局；目前缺乏結(jié)構(gòu)脂肪乳對(duì)臨床結(jié)局影響的RCT研究，應(yīng)用可能有益。,,Company ConfidentialCopyright © 2007 Eddingpharm Company,25,外源性脂肪的代謝-LCT,水解,,血液,細(xì)胞內(nèi),,,Ac-CoA,β-氧化,脂肪酸(LCFA),,β-氧化,ATP,LCT,脂肪酸(LCFA),再合成

21、,Company ConfidentialCopyright © 2007 Eddingpharm Company,26,外源性脂肪的代謝－MCT,水解,,血液,細(xì)胞內(nèi),被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn),SCTMCT,different,different,different,Company ConfidentialCopyright © 2007 Eddingpharm Company,27,為什么要選擇MCT/LCT,LCT提供必

22、需脂肪酸，但全部以LCT作為脂肪乳輸注不利于患者正氮平衡，且會(huì)導(dǎo)致肝及其他器官脂肪浸潤、免疫系統(tǒng)抑制等； MCT提供能量，能夠快速完全氧化，是脂肪乳的主要供能成分，但單純使用MCT無法為機(jī)體提供必需脂肪酸。,MCT水解過程更簡單 MCT細(xì)胞內(nèi)代謝簡單 MCT氧化更徹底 MCT不易成為脂肪組織,,氧化應(yīng)激與脂質(zhì)氧化,活性氧氣分子(自由基)攻擊PUFAs內(nèi)的雙鍵脂質(zhì)過氧化細(xì)胞膜損傷 (可能導(dǎo)致細(xì)胞死亡或細(xì)胞損傷),脂質(zhì)過氧化的

23、發(fā)生機(jī)制,,,富含PUFA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,鏈?zhǔn)椒磻?yīng),,,,亞油酸含量高,ɑ-VitE含量低,缺血再灌注,感染,創(chuàng)傷,脂肪乳,細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)改變,大量氧自由基,脂質(zhì)過氧化,組織損傷,免疫功能下降,肺部并發(fā)癥,溶血,,,,鏈?zhǔn)椒磻?yīng),←,←,←,應(yīng)對(duì)脂質(zhì)過氧化的主要方法,阻斷鏈?zhǔn)椒磻?yīng),,添加抗氧化劑,降低不飽和脂肪酸的含量,維護(hù)細(xì)胞膜穩(wěn)定,,減少鏈?zhǔn)椒磻?yīng),維生素 E 的抗氧化作用生物功能,Vit.E的主要生物功能是抗氧

24、化作用，是生物膜中一種脂溶性的阻斷鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的抗氧化劑，可維護(hù)生物膜的穩(wěn)定，防止生物膜因受自由基或脂質(zhì)過氧化物的損害 力保肪寧是唯一添加?-維生素E的中長鏈脂肪乳,Manuel-y-Keenoy et al. (2002) Eur J Clin Nutr 56, 121-128,力保肪寧?為機(jī)體補(bǔ)充?-Vit E,內(nèi)容,圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)的臨床實(shí)踐脂肪乳的應(yīng)用—LCT vs MCT/LCT(力保肪寧）藥理營養(yǎng)素—谷胺

25、酰胺,Glutamine: Let's recall some selected functions,為腸細(xì)胞供能,為淋巴細(xì)胞供能,,,合成核苷,,維持腸粘膜屏障的完整性,維持淋巴細(xì)胞的功能,,,,,維持三羧循環(huán)功能,,,減少自由基（抗炎作用）,GLNpool,抗分解代謝,,保持肌肉質(zhì)量,,,,,減輕腸內(nèi)細(xì)菌和毒素移位,降低感染并發(fā)癥,,,,維持細(xì)胞內(nèi)供能 ATP含量,,,,增加胰島素的敏感性,,,,Wischmeyer P

26、E, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 6: 217-222, 2003,Gln-條件必需氨基酸,機(jī)體所需谷氨酰胺＞產(chǎn)生和供應(yīng)的情形:創(chuàng)傷后營養(yǎng)耗竭炎癥反應(yīng)，感染應(yīng)用TPN依靠谷氨酰胺功能的細(xì)胞:淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞腸上皮細(xì)胞創(chuàng)傷愈合細(xì)胞,,,Gln 降低 ICU 感染率,Déchelotte et al, ESPEN 2002, O4Clin Nutr 21(suppl.1):1

27、; 2002,114例 ICU 病人等氮等熱卡TPN, 38 kcal, 1.5 g AA / kg.d谷氨酰胺組: 0.5 g/kg對(duì)照組: 脯氨酸 + 丙氨酸,*,*,*,Novak et al. Crit Care Med. 2002,Meta-analysis 14 RCTs 谷氨酰胺 vs. 安慰劑 or 標(biāo)準(zhǔn)治療 擇期手術(shù) 重癥成人 總結(jié)局： 死亡率不變 感染性并發(fā)癥

28、 住院時(shí)間,,,vs.,安慰劑,谷氨酰胺,谷氨酰胺,臨床研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)劑量問題的回答>0.35g/kg.d（雙肽劑量>0.5g/kg.d）的谷氨酰胺攝入與感染降低相關(guān)<0.35g/kg.d（雙肽劑量<0.5g/kg.d）的谷氨酰胺攝入可能無法減少感染的發(fā)生對(duì)靜脈谷氨酰胺雙肽的最適臨床劑量應(yīng)當(dāng)進(jìn)行更多研究,Ala-gln 臨床有效的劑量,早期、足量、療程途徑：PN 優(yōu)于 EN,Ala-Gln －使用方法