杭州市企業(yè)在職人員門診醫(yī)療費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌暫行辦法

1、杭州市人民政府辦公廳杭州市人民政府辦公廳杭政辦［2006］43號關(guān)于印發(fā)杭州市企業(yè)在職人員門診醫(yī)療費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌暫行辦法的通知關(guān)于印發(fā)杭州市企業(yè)在職人員門診醫(yī)療費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌暫行辦法的通知各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：《杭州市企業(yè)在職人員門診醫(yī)療費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。杭州市企業(yè)在職人員門診醫(yī)療費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌暫行辦法為完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障在職人員的門診醫(yī)療，根據(jù)《杭州市城鎮(zhèn)

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》和《杭州市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳辦法》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。一、參保范圍和時(shí)間（一）杭州市區(qū)范圍內(nèi)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和其他參照企業(yè)參保的用人單位(以下統(tǒng)稱參保單位)及其在職職工，以及靈活就業(yè)人員和協(xié)繳人員（以下統(tǒng)稱在職人員）均應(yīng)參加企業(yè)在職人員門診醫(yī)療費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌（以下簡稱在職門診統(tǒng)籌）。（二）參保單位和在職人員應(yīng)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，參加在職門診統(tǒng)籌。已參加杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保

3、單位和在職人員，從本辦法實(shí)施之月起，自動(dòng)納入在職門診統(tǒng)籌，并從當(dāng)月起享受在職門診統(tǒng)籌待遇。（三）新參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和在職人員，應(yīng)在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)的同時(shí)辦理在職門診統(tǒng)籌參保繳費(fèi)手續(xù)，并從次月起享受在職門診統(tǒng)籌待遇。二、基金籌集和管理（四）在職門診統(tǒng)籌費(fèi)由參保單位和在職人員共同繳納，并由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)在征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并征收；政府根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和政策運(yùn)行情況予以適當(dāng)補(bǔ)貼。（五）參保單位按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)

4、基數(shù)，按月繳納2.5%的在職門診統(tǒng)籌費(fèi)（含《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》中規(guī)定提取的職工工資總額的0.5%）。在職職工以本人上年度月平均工資為基數(shù)，按月繳納2%，由參保單位代扣代繳。(十四)根據(jù)方便就診、合理布局和積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原則，市勞動(dòng)保障部門在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他有條件的單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇確定在職人員門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并予以公布。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。(

5、十五)在職人員門診醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)管理。在職人員可在門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇12家作為本人的門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如選擇2家，其中1家必須是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（含單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，下同），并可根據(jù)本人意愿按月調(diào)整。(十六)在職人員應(yīng)在門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因病情需要可轉(zhuǎn)至本市相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。(十七)在職人員在外地工作3個(gè)月以上的，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記核準(zhǔn)后，可在當(dāng)?shù)乇救诉x擇的2家住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1家作為本人的門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(十

6、八)經(jīng)登記備案后在外地發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，在辦理報(bào)銷手續(xù)時(shí)，按其就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)部分。不能提供就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明的，按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。(十九)在一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的門診醫(yī)療費(fèi)，先由其個(gè)人賬戶當(dāng)年資金支付，不足支付時(shí)，由個(gè)人承擔(dān)1000元的門診醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)由在職門診統(tǒng)籌基金和個(gè)人分別承擔(dān)。靈活就業(yè)人員和協(xié)繳人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的門診

7、醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人承擔(dān)1000元的門診醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)由在職門診統(tǒng)籌基金和個(gè)人分別承擔(dān)。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人承擔(dān)的比例分別為：在三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人承擔(dān)比例為24%；在二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人承擔(dān)比例為20%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人承擔(dān)比例為16%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人承擔(dān)比例為14%。在定點(diǎn)藥店購藥和急救車內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人承擔(dān)的比例按二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

8、(二十)在職人員退休的當(dāng)年，其門診醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)退休前后的實(shí)際月份確定。五、門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算(二十一)在職人員在門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的門診醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分由個(gè)人向門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接支付；應(yīng)由在職門診統(tǒng)籌基金或個(gè)人賬戶資金支付的部分，由門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定實(shí)行記賬。（二十二）在職人員在門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生（含按規(guī)定報(bào)銷）的門診醫(yī)療費(fèi)實(shí)行“協(xié)議管理、定額考核、彈性結(jié)算”的辦法，具體辦法由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)