藥品經(jīng)營(yíng)許可證零售申請(qǐng)表

1、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證藥品經(jīng)營(yíng)許可證》（零售）（零售）申請(qǐng)表申請(qǐng)表企業(yè)名稱(chēng)：申請(qǐng)人：聯(lián)系電話(huà)：申請(qǐng)日期：年月日受理部門(mén)：天水市食品藥品監(jiān)督管理局受理日期：年月日表一企業(yè)基本情況表企業(yè)基本情況表企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址原許可證號(hào)（換證企業(yè)填寫(xiě)）經(jīng)營(yíng)方式零售□零售（連鎖）□設(shè)立方式法人□非法人□隸屬單位擬經(jīng)營(yíng)范圍處方藥和非處方藥；生物制品（除疫苗）、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、中藥飲片；（提示：填表時(shí)選擇保留擬經(jīng)營(yíng)的品種，刪除不予經(jīng)營(yíng)的品種及

2、本提示）（提示：填表時(shí)選擇保留擬經(jīng)營(yíng)的品種，刪除不予經(jīng)營(yíng)的品種及本提示）主要管理人員姓名身份證號(hào)學(xué)歷專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)執(zhí)業(yè)資格法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人專(zhuān)職質(zhì)量管理員藥品經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存及輔助用房情況營(yíng)業(yè)場(chǎng)所實(shí)際使用面積（㎡)倉(cāng)庫(kù)實(shí)際使用面積面積(㎡)輔助用房面積(㎡)藥品經(jīng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)所配備設(shè)施設(shè)備情況藥品經(jīng)營(yíng)管理計(jì)算機(jī)系統(tǒng)名稱(chēng)版本號(hào)服務(wù)器型號(hào)、內(nèi)存、CPU型號(hào)頻率銷(xiāo)售憑證打印設(shè)備型號(hào)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)設(shè)備其它設(shè)施設(shè)備名稱(chēng)規(guī)格（單位）數(shù)量陳列儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)設(shè)