莆田城廂區(qū)社會(huì)保障卡制卡申請(qǐng)表

1、莆田市城廂區(qū)社會(huì)保障卡制卡申請(qǐng)表申請(qǐng)人工作單位申請(qǐng)人工作單位東海鎮(zhèn)東海鎮(zhèn)村﹡申請(qǐng)人姓名（正申請(qǐng)人姓名（正楷）楷）﹡身份身份證號(hào)碼證號(hào)碼﹡聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系電話(huà)手機(jī)：手機(jī)：家庭電話(huà)：家庭電話(huà)：申請(qǐng)讀取身份申請(qǐng)讀取身份證照片證照片簽字：簽字：貼相片貼相片﹡申請(qǐng)人詳細(xì)地址申請(qǐng)人詳細(xì)地址福建省莆田市城廂區(qū)東海鎮(zhèn)福建省莆田市城廂區(qū)東海鎮(zhèn)村申請(qǐng)人填寫(xiě)代辦人姓名代辦人姓名代辦人身代辦人身份證號(hào)碼份證號(hào)碼申請(qǐng)人（代理人）簽字：申請(qǐng)人（代理人）簽字：年月日城廂

2、區(qū)社會(huì)保障卡服務(wù)窗口城廂區(qū)社會(huì)保障卡服務(wù)窗口（受理章）（受理章）經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：年月日注：注：（1）標(biāo)注）標(biāo)注“﹡”“﹡”為必填項(xiàng)，字體正楷。為必填項(xiàng)，字體正楷。（2）補(bǔ)卡時(shí)需提供：身份證原件與復(fù)印件一份一寸彩色照片一張、委托人身份證原件）補(bǔ)卡時(shí)需提供：身份證原件與復(fù)印件一份一寸彩色照片一張、委托人身份證原件與復(fù)印件。與復(fù)印件。（3）本表在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理為一式三份：醫(yī)保受理后退還一份補(bǔ)辦人；醫(yī)保與窗口）本表在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理為一式三份

3、：醫(yī)保受理后退還一份補(bǔ)辦人；醫(yī)保與窗口交接后各留存一份；直接在窗口辦理一式二份：補(bǔ)辦人、窗口各一份。交接后各留存一份；直接在窗口辦理一式二份：補(bǔ)辦人、窗口各一份。莆田市城廂區(qū)社會(huì)保障卡制卡申請(qǐng)表申請(qǐng)人工作單位申請(qǐng)人工作單位東海鎮(zhèn)東海鎮(zhèn)村﹡申請(qǐng)人姓名（正申請(qǐng)人姓名（正楷）楷）﹡身份身份證號(hào)碼證號(hào)碼﹡聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系電話(huà)手機(jī)：手機(jī)：家庭電話(huà)：家庭電話(huà)：申請(qǐng)讀取身份申請(qǐng)讀取身份證照片證照片簽字：簽字：貼相片貼相片﹡申請(qǐng)人詳細(xì)地址申請(qǐng)人詳細(xì)地址福建

4、省莆田市城廂區(qū)東海鎮(zhèn)福建省莆田市城廂區(qū)東海鎮(zhèn)村申請(qǐng)人填寫(xiě)代辦人姓名代辦人姓名代辦人身代辦人身份證號(hào)碼份證號(hào)碼申請(qǐng)人（代理人）簽字：申請(qǐng)人（代理人）簽字：年月日城廂區(qū)社會(huì)保障卡服務(wù)窗口城廂區(qū)社會(huì)保障卡服務(wù)窗口（受理章）（受理章）經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：年月日注：注：（1）標(biāo)注）標(biāo)注“﹡”“﹡”為必填項(xiàng)，字體正楷。為必填項(xiàng)，字體正楷。（2）補(bǔ)卡時(shí)需提供：身份證原件與復(fù)印件一份一寸彩色照片一張、委托人身份證原件）補(bǔ)卡時(shí)需提供：身份證原件與復(fù)印件一份一