城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講義

1、1,城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范,,2,提綱,一、背景二、健康檔案釋義三、健康檔案管理要素四、基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容,3,背景,為什么要全民建立居民健康檔案居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)性文件，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）居民健康信息的重要工具；是順利開展各項(xiàng)衛(wèi)生保健工作，滿足居民的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、生育指導(dǎo)等“六位一體”的衛(wèi)生服務(wù)需求及提供經(jīng)濟(jì)、有效、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)的重要保證。,

2、,通過建立個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案，能夠了解和掌握轄區(qū)居民的健康狀況和疾病構(gòu)成，了解轄區(qū)居民主要健康問題和衛(wèi)生問題的流行病學(xué)特征，為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。,5,,疾病譜與健康需求變化新老傳染病問題仍然嚴(yán)峻：手足口病，甲型流感，腮腺炎，水痘，麻疹，腹瀉，肝炎，結(jié)核病，性病艾滋病，血吸蟲病，瘧疾……慢性病已成為重要的公共衛(wèi)生問題：腫瘤，高血壓，糖尿病，精神病……,,婦女兒童的疾病發(fā)病率仍較高：婦科疾病

3、，婦女腫瘤，兒童常見?。患彝ド鐣?huì)對(duì)兒童的重視人口老齡化進(jìn)程加快：絕對(duì)數(shù)與相對(duì)數(shù)；老人、兒童的村莊每年的4月7日是世界衛(wèi)生日，2012年的主題是“老齡化與健康”。據(jù)介紹，中國的老齡人數(shù)已經(jīng)占世界首位。2010年全國人口普查結(jié)果顯示，中國有1.19億65歲及以上老人，約占全國總?cè)丝诘?.87%。公共衛(wèi)生公平性問題成為社會(huì)穩(wěn)定的重要影響因素：人口移動(dòng)，城鄉(xiāng)及區(qū)域差別,7,2009年3月17日，“中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改

4、革的意見”正式出臺(tái)，其中明確提出要“促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)”,8,——2009年10月，《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》正式頒布，明確了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，共九項(xiàng)。,9,國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目自2009年啟動(dòng)以來，在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到了普遍開展，取得了一定的成效。 2011年，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由原來的15元提高至25元。為進(jìn)一步規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理，衛(wèi)生

5、部在《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》基礎(chǔ)上，組織專家對(duì)服務(wù)規(guī)范內(nèi)容進(jìn)行了修訂和完善，形成了—— 《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》,10,國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范,《規(guī)范》是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的參考依據(jù)，也可作為各級(jí)衛(wèi)生行政部門開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核的依據(jù)?！兑?guī)范》所列基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)

6、組織實(shí)施，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)管理，并合理承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)接受當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。,11,國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）,城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康教育服務(wù)規(guī)范預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范0～6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范老年人健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康

7、管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范,12,變化大的項(xiàng)目,完全新增加：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管部分增加：傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理覆蓋人群增加：0-3歲兒童-----0-6歲兒童老年人健康管理健康教育增加個(gè)體化健康教育內(nèi)容，隨診健康教育，人際交流,13,衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管報(bào)告事件或線索包括食品安全、飲用水衛(wèi)生、職業(yè)病危害、學(xué)校衛(wèi)生、非法

8、行醫(yī)（采供血）。協(xié)助開展實(shí)地巡查 。突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理口腔衛(wèi)生內(nèi)容在兒童、老年人,變化大的項(xiàng)目,14,基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目,,預(yù)防接種,健康教育,0～6歲兒童健康管理,慢病管理,老年保健,孕產(chǎn)婦健康管理,人口出生死亡信息/居民健康檔案,重性精神病管理,搭建一個(gè)共用的平臺(tái)！,重大項(xiàng)目,傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理,衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管,15,以個(gè)人

9、健康為核心，動(dòng)態(tài)測(cè)量和收集生命全過程的各種健康相關(guān)信息，滿足居民個(gè)人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。,居民健康檔案釋義,16,居民健康檔案釋義,衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具:記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件基層衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄城鄉(xiāng)居民健康信息的重要工具居民健康管理（健康促進(jìn)、疾病防治、健康保護(hù)）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄,17,包涵四個(gè)要素,18,8教學(xué)科研,多重需要,4全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐,滿足多重需要,19,建立社區(qū)居民健康檔

10、案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；掌握社區(qū)居民主要健康問題和流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。,建立居民健康檔案目的,20,,基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) ——通過健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)，提高工作效率和資源利用效率。 ——通過建立居民健康檔案，能夠了解居民的健康狀況；掌握居民主要健康問題和流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施

11、奠定基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室需要建立完善的居民健康檔案，并嚴(yán)格管理和有效利用，有針對(duì)性的開展系統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)。,21,,決策管理部門 ——通過衛(wèi)生服務(wù)獲得居民健康信息，并及時(shí)進(jìn)行健康評(píng)估，為決策管理部門完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據(jù)。 健康檔案中反映出來的居民健康狀況、危險(xiǎn)因素，以及由其分析出來的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃，進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評(píng)價(jià)的依據(jù)。,22,2

12、010年4月以前，許多地方在建居民健康檔案，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。 但是，大多數(shù)地方的健康檔案只注重形式，不注重內(nèi)涵；只注重?cái)?shù)量，不注重質(zhì)量。無法滿足居民連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、人性化和個(gè)性化的衛(wèi)生服務(wù)需求。,現(xiàn)狀,23,以疾病為核心內(nèi)容不完整，信息不連續(xù)檔案內(nèi)容、形式和信息收集缺乏標(biāo)準(zhǔn)不同的系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，重復(fù)采集信息，浪費(fèi)資源信息采集和利用方式單一，居民建檔積極性不高信息利用不充分死檔管理：多數(shù)單位都是檔案建

13、立起來就存在檔案柜里，或錄入計(jì)算機(jī)后就沒有去管理,目前健康檔案管理的不足,24,健康檔案管理——服務(wù)對(duì)象,轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民 。重點(diǎn)管理人群，以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。,25,包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康體檢包括一般健康檢查、生活方式

14、、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。,健康檔案管理——檔案內(nèi)容,26,重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。,健康檔案管理——檔案內(nèi)容,27,確定建檔對(duì)象,詢問分類,建立健康檔案,歸檔保管,調(diào)用、更新,,,,,,發(fā)放居民聯(lián)系卡,基本程序,28,健康檔案管理——

15、檔案建立,確定需要建立個(gè)人健康檔案的服務(wù)對(duì)象首次就診者:按照基本原則建立檔案自愿與引導(dǎo)相結(jié)合 體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn)重點(diǎn)管理人群 :按有關(guān)管理要求規(guī)定建立,29,健康檔案管理——檔案建立,建立方法轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。,,通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩

16、查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。,31,健康檔案管理——檔案建立,已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健卡。將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭

17、為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。,32,積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理.健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布了《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定 》。中醫(yī)體質(zhì)9種基本類型與特征.doc,健康檔案管理——檔案建立,,中醫(yī)體質(zhì)類型劃分的依據(jù)是，用中醫(yī)病理表現(xiàn)特點(diǎn)來確定病理體質(zhì)分型，因?yàn)轶w質(zhì)理論

18、本身是中醫(yī)認(rèn)知論證的特色，這次談的中醫(yī)體質(zhì)9類（平和型、氣虛型、陰虛型、陽虛型、濕熱型、氣郁型、痰濕型、血瘀型、特稟型。）標(biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)上有8類為病理性體質(zhì)。,,主要是根據(jù)一個(gè)人具體的一些表現(xiàn)：平和型：正常體質(zhì)，飲食正常、睡眠好、二便通暢、性格開朗，社會(huì)和自然適應(yīng)能力強(qiáng)，此為典型的平和體質(zhì)。氣虛型：說話沒勁，經(jīng)常出虛汗，容易呼吸短促，疲乏無力，這就是氣虛體質(zhì)。這種人從性格上來說，一般性格內(nèi)向，情緒不夠穩(wěn)定，比較膽兒小，做事不愛冒險(xiǎn)。

19、陰虛型：如果一個(gè)人怕熱，經(jīng)常感到手腳心發(fā)熱，面頰潮紅或偏紅，皮膚干燥，口干舌燥，容易失眠，經(jīng)常大便干結(jié)，那就是陰虛。他們大部分都是性格比較外向好動(dòng)的，性情是比較急躁的。,,陽虛型：即使再熱的暑天，也不能在空調(diào)房間里多待，因?yàn)檫@些人比較怕冷?？偸鞘帜_發(fā)涼，不敢吃涼的東西。性格多沉靜、內(nèi)向。這些人屬陽虛體質(zhì)。濕熱型：如果你看到一個(gè)人，臉部和鼻尖總是油光锃亮，還容易生粉刺、瘡癤，一開口就能聞到異味，那他就是濕熱體質(zhì)。這種人還容易大便黏滯

20、不爽，小便發(fā)黃，比較濃，性格多急躁易怒。氣郁型：《紅樓夢(mèng)》中的林妹妹是氣郁體質(zhì)的代表，性格憂郁脆弱。這種人一般比較削瘦，經(jīng)常悶悶不樂，多愁善感，食欲不振，容易心慌，容易失眠。,,痰濕型：心寬體胖是這類人最大特點(diǎn)，腹部松軟肥胖，皮膚出油，汗多，眼睛浮腫，容易困倦。性格溫和穩(wěn)重，善于忍耐。血瘀型：刷牙時(shí)牙齦容易出血，眼睛經(jīng)常有紅絲，皮膚常干燥、粗糙，一般膚色是發(fā)暗的，常常出現(xiàn)身體疼痛，容易煩躁，記憶力也不太好，容易健忘，性情急躁。

21、特稟型：平常說過敏，也有好多人對(duì)不同的物質(zhì)有過敏現(xiàn)象，比如花粉過敏或者某種食物過敏，這就是中醫(yī)上這就被稱為特稟體質(zhì)。多是遺傳所致。,37,多元化信息采集方式,,檔案建立主體,門診科室住院部家庭病床科室預(yù)防保健科室,基層衛(wèi)生服務(wù)人員,,,患者就診 入戶服務(wù)疾病篩查 健康體檢,健康檔案管理——檔案建立,38,服務(wù)流程——檔案建立流程圖,39,健康檔案管理——檔案保管,健康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模、人員編制和人員素質(zhì)

22、情況而定，原則上由分管居住轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室保管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以設(shè)立檔案室/處（可與掛號(hào)室合并），由掛號(hào)人員兼管為了便于使用，也可存放在門診室，由醫(yī)生和護(hù)士保管,40,健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。,健康檔案管理——檔案保管,41,已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

23、中心（站）復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。,健康檔案管理——檔案使用,42,入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。,健康檔

24、案管理——檔案使用,43,服務(wù)流程——檔案管理流程圖,44,衛(wèi)生院等,入戶服務(wù),服 務(wù) 地 點(diǎn),,日 常 復(fù) 診 或 隨 訪 者,服 務(wù) 對(duì)象,,年度復(fù)診或周期性健康檢查,,,,,一 般 人 群 入 戶 服 務(wù),社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪,,健康檔案管理——檔案調(diào)用,檔 案 調(diào) 用,出示居民身份證,導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生,由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案,,45,對(duì)一般復(fù)

25、診填寫接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。,對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個(gè)人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。,衛(wèi)生院等,入戶服務(wù),服 務(wù) 地 點(diǎn),,日 常 復(fù) 診 或 隨 訪 者,服 務(wù) 對(duì)象,檔 案

26、更 新,,年度復(fù)診或周期性健康檢查,,,,,一 般 人 群 入 戶 服 務(wù),社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪,,對(duì)年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。,健康檔案管理——檔案更新,46,電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應(yīng)遵循國家統(tǒng)一

27、的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。,健康檔案管理——信息化建設(shè),47,健康檔案管理——考核指標(biāo),健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。,,健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)

28、×100％。健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。注：有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。,49,健康檔案基本要求,如實(shí)地記載。不因某種需要而任意改動(dòng)，醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力,按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄圖表、文字、計(jì)量單位使用符合有關(guān)規(guī)定．準(zhǔn)確無誤，健康問題名稱符合疾病分類標(biāo)健康，問題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范,設(shè)計(jì)科學(xué)、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句

29、描述要條理清晰，查找方便,各種資料必須齊全，所記錄的內(nèi)容必須完整,50,基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容,居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息健康體檢重點(diǎn)人群健康管理記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄,51,個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～3歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患

30、者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。,基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容,,其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會(huì)診記錄等。農(nóng)村地區(qū)在居民個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設(shè)置等信息。,53,1.居民健康檔案封面2.個(gè)人基本信息表3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單）4.1 0～6歲兒童健康管理記錄表4.

31、1.1 新生兒家庭訪視記錄表4.1.2 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表4.1.3 1～2歲兒童健康檢查記錄表4.1.4 3-6歲兒童健康檢查記錄表,,基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容,,4.2 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.2.1 第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.2 第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.3 產(chǎn)后訪視記錄表4.2.4 產(chǎn)后42天健康檢查記錄表,,4.3 預(yù)防接種卡4.4 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4.5 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)

32、記錄表4.6 重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表4.6.2 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5.1 接診記錄表5.2 會(huì)診記錄表6. 居民健康檔案信息卡,56,編碼統(tǒng)一為17位，第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T

33、10114-2003）編制；第三段為3位數(shù)字，表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫居民健康檔案編號(hào)，但只需填寫后8位編碼。建檔居民的身份證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。,,居民健康檔案封面,57,58,填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信

34、息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2．性別：按照國標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。,記錄居民個(gè)人相對(duì)不變化的基本信息,一、個(gè)人基本信息表

35、,59,6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個(gè)“□”內(nèi)填寫與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q，可以多選。,一、個(gè)人基本信息表,60,61,10．既往史：包括疾病史、

36、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫明具體的部位或疾病名稱。如有職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的。可以多選。,一、個(gè)人基本信息表,,（2）手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具

37、體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。（4）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。,63,11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒有列出的請(qǐng)?jiān)?“ ”上寫明?？梢远噙x。12．生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需

38、根據(jù)實(shí)際情況選擇此項(xiàng)。,一、個(gè)人基本信息表,64,健康體檢表,65,填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查2．表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行。,二、健康體檢表,3．一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力評(píng)估：65歲及以上老年人需填寫此項(xiàng)，詳見老

39、年人健康管理服務(wù)規(guī)范附表。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。,67,68,4．

40、生活方式體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情

41、況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。,二、健康體檢表,69,打*為選做項(xiàng),查體有選擇性,臟器功能,,70,5．臟器功能視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”

42、、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。,二、健康體檢表,71,6．查體如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。乳腺：主要詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具體描述。陰道 記錄是否通暢，黏

43、膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無壓痛等。附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動(dòng)度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。,二、健康體檢表,72,輔助檢查,有選擇性,,73,7．輔助檢查：該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開展?？崭?/p>

44、血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)免費(fèi)檢查的項(xiàng)目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項(xiàng)檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條

45、件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項(xiàng)檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。,二、健康體檢表,74,8．中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)（有選擇性）該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行測(cè)評(píng)。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健

46、康指導(dǎo)。,二、健康體檢表,75,指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。,,76,住院治療情況 主要用藥情況 非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史 健康評(píng)價(jià)健康指導(dǎo),,77,住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。主要用藥情況：對(duì)長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名

47、（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。,78,接診記錄表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生

48、服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評(píng)估。處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。,三、接診記錄表,79,會(huì)診記錄表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填

49、寫患者需會(huì)診的主要情況。就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。會(huì)診意見：責(zé)任醫(yī)生填寫會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。,四、會(huì)診記錄表,80,雙向轉(zhuǎn)診單供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會(huì)診的主要情況。初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病

50、情做出的初步判斷。主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問題。治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。,五、雙向轉(zhuǎn)診單,81,存根表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施?？祻?fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。各類檢查報(bào)告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼服務(wù)對(duì)象在健康體檢、就診、會(huì)診時(shí)所做的各種化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù)

51、，都應(yīng)該粘貼留存歸檔?？梢杂行虻卣迟N在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會(huì)診記錄表的后面?！p向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁粘貼，附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔。,五、雙向轉(zhuǎn)診單,82,居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫，應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的填寫內(nèi)容一致。過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請(qǐng)寫明過敏物質(zhì)名稱。,六、居民健康檔案信息