小兒正常非標準胸片的特點及肺炎樣陰影的診斷與鑒別

1、1,小兒正常非標準胸片的特點,張 正 霞溫 州 醫(yī) 學 院,2,(一) 射線量減少所致的變化,顯示白濁化，不能判斷彌漫性微細陰影，即使同年齡相當?shù)纳渚€量，對肥胖者也會出現(xiàn)射線量相對不足的現(xiàn)象。,3,圖1 射線量偏低所致的 肺血管陰影增強,10歲，女性?？梢姺窝荜幱霸鰪姡荜幱斑吘壝黠@不清，可追蹤肺血管陰影直至末梢肺野，血管以外的陰影不清晰。箭頭背腹方向行走的血管斷面像。,4,(二) 射線量過

2、多所致的變化,顯示肺紋理減少、清晰化，難以判斷肺血管周圍浸潤陰影和支氣管周圍浸潤陰影，氣管空氣像更顯明顯。在特殊場合(如氣管異物、氣管狹窄等)才允許拍攝射線量過多的胸片。,5,(三) 正常胸片的射線量判斷,在縱隔和心臟陰影內(nèi)能大致判別出: ① 脊椎間隙； ② 肺血管陰影； ③ 主動脈下行的邊緣陰影。,6,在下述情況時需拍呼氣相胸片,① 估計胸腔內(nèi)有空氣滯留時，如支

3、氣 管異物、胸內(nèi)含氣囊泡、少量氣胸； ② 判斷陰影是血管性還是實質(zhì)性時； ③ 判斷陰影是在肺內(nèi)還是在肺外時。,7,圖2 薄壁囊泡病灶 的吸氣相片,5歲、女性。左上肺野透亮度亢進，性質(zhì)不詳。,8,圖3 為圖2的呼氣相攝影,左上肺野的透亮區(qū)(箭頭)見有薄壁囊泡，其中液平明顯可見(黑箭頭)。,,,9,(四) 呼氣或前傾位所致的變化,① 胸廓頂部變?yōu)榻跫怃J的

4、三角形； ② 肋骨行走弧度變大、伸展，特別 是背部肋骨所劃的弧度； ③ 鎖骨前端位置由高變低；,10,④ 縱隔陰影擴大，心臟陰影也呈三角形狀， 各弓都顯得不清楚；⑤ 肺血管陰影變得不鮮明；⑥ 整個肺野白化，以下肺野更著。 根據(jù)①~③的變化，讀片時必須校正④~⑥的表現(xiàn)。嚴重時應重拍。,11,圖4 呼氣所致的變化,7歲、女性。右下肺野、左中下肺野呈白色，特別是左中下肺野似如肺炎樣。從

5、胸廓形狀、鎖骨位置、心臟陰影的形狀可以推測是呼氣、前傾位胸片。,12,圖5 圖4 的吸氣相照片,一旦改為吸氣相攝片，就確認是正常肺。左肺野的白色部分是輕度側(cè)轉(zhuǎn)位的緣故。,13,圖6 前傾位胸片模式圖,①胸廓近乎三角形；②肋骨弧度變大；③鎖骨前端位置降低；④心臟陰影呈三角形狀；⑤下肺野變得更白。,14,(五) 后傾位所致的變化,① 胸廓的肺尖部變園，整個近乎桶狀；② 肋骨呈水平行走，上部肋骨的前端向上方彎曲；③ 鎖骨向上

6、方移位，位於肺野上方，肩胛骨移位於下方；④ 上肺野白色稍增，血管陰影常不鮮明；⑤ 心臟陰影呈園形，且各弓變得不鮮明。,15,圖7 肺尖攝影(后傾位),13歲、男性。肺尖變園、肋骨呈水平行走，且上部向上方彎曲；肩胛骨在中肺野外側(cè)。,16,(六) 身 體 左 右 扭 曲 (斜位) 所 致 的 變 化,① 鎖骨前端的中心向左右錯位 (偏於后側(cè) 肺野側(cè))；

7、② 左右肋骨的彎曲度不同(前側(cè) 位置的肺側(cè)肋骨彎曲度變大)；③ 肺外緣到脊椎緣的距離左右不同(前側(cè) 位置的肺側(cè)距離變短)④ 存在於前縱隔的臟器(胸腺 、心臟等)向后側(cè)位置的肺野移位；,17,⑤ 前側(cè)位置的肺野側(cè)，其肺門血管陰影更 加顯露可見；⑥ 前側(cè)位置的肺野側(cè)面積減少，且白濁化；⑦ 后側(cè)位置的肺野側(cè)面 積擴大，且明亮化。,18,圖8 扭曲位胸片特征模式,①鎖骨前端移離脊椎中心；②左右肋骨的彎曲度

8、不同；③左右肺外緣到脊椎的距離不同；④心臟陰影偏移於后側(cè)肺野側(cè)；⑤前側(cè)肺門陰影露出；⑥前側(cè)肺野的投影面積減少、白濁化； ⑦后側(cè)肺野的投影面積擴大、明亮化。,19,(七) 身體側(cè)彎位所致的變化,① 脊柱側(cè)彎； ② 伸展側(cè)的肋間擴大，而相反側(cè) 變狹； ③ 伸展側(cè)的肺野清晰度增加，而相反 側(cè)呈現(xiàn)白濁化。,20,二、 正常存在物在X線胸片分析 中的重要意義,肺內(nèi)或肺外的某些器官或組織，甚至休

9、外物質(zhì)在某種情況下，會在X線胸片上留下意外的陰影，常因此而導致誤診，致使治療錯誤，故必須在讀片時時刻警惕。,21,(一) 胸 腺,① 顯示帆狀陰影時其前端突起，多延 續(xù)於水平葉間線；② 如果將身體稍微扭轉(zhuǎn)拍攝(輕度 斜位)，則陰影向后側(cè)位置的肺野移位增大；③ 陰影的大小、位置在吸氣和呼氣時不變；④給予強的松1mg/kg，連用7天則陰影明顯縮??；⑤實在不能判斷時，作氣縱隔造影，可見到胸腺所特有的帆狀或房狀

10、陰影。,22,圖9 典型的胸腺陰影,1歲8個月齡、男性。在縱隔中央左右緣可見三角形的胸腺陰影。,23,圖10 心臟肥大樣胸腺,4個月、女性。雖然心臟陰影擴大,近乎球形，但仔細分析，在左右下部可見到胸腺下端所造成的凹陷(箭頭)。,,,24,縱隔腫瘤樣胸腺,10個月、男性。是略為左前扭轉(zhuǎn)位 胸片，在右上肺野可見到相 似于 腫 瘤陰影的胸腺。,圖11,25,圖12 肺炎樣胸腺,5個月、男性。無癥狀?？梢姷秸紦?jù)整個右

11、上肺野的均質(zhì)陰影。透過陰影能看到肺血管陰影，本片為顯著的左前斜位，同時心影也明顯右移。,26,圖13 為圖12的則位片,三角形陰影占據(jù)了上肺野的前方，其前下端呈衣服下擺般地連接於前胸壁，向上描成突向上的弧形，連續(xù)在三角形陰影的下面。,27,為圖12的輕度右前斜位片,陰影外側(cè)可見肺的含氣像。陰影境界鮮明，可見不是肺炎。在陰影形態(tài)改變的同時，均顯示出外物質(zhì)的特點，故證明是胸腺。,圖14,28,血管樣胸腺,7歲、女性; 學校體檢認為胸片異常

12、，左肺門上部的主動脈弓過份突出，但它不連續(xù)於胸主動脈的陰影。,圖15,29,圖16 圖15的氣縱隔造影 后的斷層攝影片,左肺門上部可見有毛筆頭樣的胸相當於圖15 中所突出的陰影部位。,30,(二) 胸 骨,在輕度斜位片上，胸骨柄會突出於縱隔上部左右某處的外緣，注意別誤診為氣管旁淋巴結(jié)腫大或縱隔腫瘤。鑒別要點是鎖骨前端位置正好處於突出陰影處的肩部。,31,圖17 胸骨頭部的陰影,5歲、女性。境界

13、鮮明的球狀陰影突出於右上縱隔緣(箭頭)，從整張照片上看，是呈輕度左前斜位。陰影的肩部位置處於鎖骨的前端。,,32,(三) 奇靜脈陰影,接續(xù)於氣管分支部的縱隔右 側(cè)緣，有時會見到正常奇靜脈 的陰影，該陰影可因攝影條件的變化而顯得明顯，易誤診為肺門淋巴結(jié)腫大，特別在讀斷層攝影片時必須加以注意。當下腔靜脈閉塞出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)時，該陰影就會擴大。,33,此外，該部位還存在有奇靜脈淋巴結(jié)，有時也會腫大，所以當該陰影擴大時尚須鑒

14、別它是血管性陰影還是實質(zhì)性陰影。通過加強的CT、利用最大吸氣相和呼氣相平片對比是可以鑒別的。,34,圖18 正常奇靜脈的 斷層攝影片,8歲、男性，在接續(xù)於氣管分支部、右主支氣管處，可見指頭大小的陰影。,,,35,(四) 肩胛骨：,特別要注意肩胛崗的線狀陰影。鑒別要點是： ①陰影延續(xù)到肺外； ②另一側(cè)也有同樣的陰影等。,36,(五) 皮下組織

15、：,① 皮下組織陰影是向肺野內(nèi)側(cè)逐漸變薄的均質(zhì)性陰影； ② 不隨肺區(qū)域分布，而是存在於肺野外側(cè)的全部； ③ 胸壁的皮下脂肪厚； ④ 是左右對稱的陰影。,37,在肺尖的皮下組織則顯示沿鎖骨和肋骨的帶狀陰影。 ① 是同肺的解剖結(jié)構(gòu)完全不一致； ② 往往是延續(xù)到肺外的陰影； ③ 側(cè)位片上不存在相當於該陰影的表現(xiàn)。,38

16、,(六) 乳 房 陰 影：,少女的乳房陰影其下部不如成人鮮明，易誤診。應注意：是左右對稱的陰影，但并不是一定對稱。,39,圖19 乳房陰影,11歲、女性。兩下肺野中央呈現(xiàn)淡的 境界不鮮明的陰影。,40,(七) 胸 大 ?。?① 是左右對稱的陰影；② 陰影的外側(cè)境界明顯；③ 所描繪的曲線延續(xù)到胸壁。,41,圖20 胸大肌陰影,8歲、男性。兩中肺野呈淡的陰影，陰影外側(cè)境界明顯，所 描

17、繪的曲線延續(xù)到胸壁(箭頭)。,,,,42,漏斗胸陰影的判斷要點,① 心臟中央受壓，心影橫徑擴大而呈冰袋狀； ② 心影受壓左移是其Ⅱ型，切勿誤診為心臟擴大； ③ 由於前胸壁受壓，在心影內(nèi)出現(xiàn)略為明亮的部分，常根據(jù)脊椎及肋骨起始部的明顯化而得以判別。,43,漏斗胸所致的心影變化,3歲、男性。心影左移呈橫長位，心影內(nèi)可見同漏斗胸部位相一致的明亮區(qū)，且椎體、肋骨等明顯可見(箭頭）。,,,圖21,44,

18、6歲、男性?？梢娦呐K中央受壓形狀，心下部陰影增寬而呈冰袋狀，中央下部見到椎間及肋骨起始部的透亮區(qū)。,圖22 漏斗胸所致的心影變化,,,45,多 數(shù) 葉 間 線 陰 影,① S6分葉過多所造成的葉間線，呈水平行走於中肺野的線狀陰影； ② 舌狀部分葉過多所造成的葉間線，呈水平行走於左中肺野的線狀陰影，同①并存時就呈現(xiàn)二條水平葉間線。 ③ 右側(cè)S7分葉過多所造成的葉間線，在右下肺野內(nèi)呈現(xiàn)從橫膈膜

19、指向肺門方向的斜行線狀陰影。,46,圖23 多數(shù)葉間線,51歲、女性。(1)一般的水平葉間線；(2)S6分葉過多所致的葉間線；(3)右S7分葉過多所致的時間線。,,47,奇 靜 脈 葉 陰 影,鑒別要點：是從肺尖略 內(nèi)側(cè)描成曲線狀的陰影(胸膜)，其前端可見小圓形及橢圓形的陰影(奇靜脈)，該陰影呈倒掛的精子狀。切勿誤診為肺不張或氣管旁淋巴結(jié)腫大。,48,圖24 奇靜脈葉,9歲、難性。右肺尖內(nèi)側(cè)可見倒精子狀陰影，箭頭