兒童慢咳現(xiàn)狀與思考

1、兒童慢性咳嗽現(xiàn)狀與思考,對兒童慢咳的幾點(diǎn)思考,,兒童慢性咳嗽的定義,兒童慢性咳嗽定義：咳嗽為主要或惟一的臨床表現(xiàn)，病程>4周，胸部X線未見明顯異常者。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,.中華兒科雜志2014;52(3):184-188.,,,de Jongste JC-Thorax. 2003 Nov;58(11)998-1003Carter ER, et al. Cough. 2006;2:11Faniran

2、AO, et al. Chest. 1999;115(2):434-9.,基于父母主觀印象的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，高達(dá)10%的學(xué)齡前和學(xué)齡早期兒童在某個(gè)時(shí)間段曾出現(xiàn)過不伴有喘息的慢性咳嗽1。,兒童慢性咳嗽的患病情況,,,兒童慢性咳嗽診療指南,2012構(gòu)成比研究發(fā)表32013兒童慢咳指南重新修訂,Chang AB,et al. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):260S-283S.（ Royal Child

3、ren's Hospital, Brisbane, Australia中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志. 2008;46(2):104-7中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組.中華兒科雜志. 2012;50(2):83-92.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組. 中華兒科雜志. 2014;52(3):184-8.,,指出兒童慢咳病因構(gòu)成各種不同病因的患病率與成人不同,美國胸科協(xié)會(huì)《兒童慢性咳嗽臨指南》

4、——兒童慢咳主要病因,Chang AB,et al. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):260S-283S.,,2008兒童慢咳指南——無明確病因提示時(shí)，按UACS、CVA、GERC順序進(jìn)行診斷性治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2008;46(2):104-107.,符合兒童慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn),詳細(xì)詢問病史和體格檢查,胸X線片和（或）肺通氣功能檢查,有明確病因線索,特異性咳嗽的鑒別診斷,未見異常

5、,觀察隨訪,耳鼻咽喉科就診,支氣管激發(fā)試驗(yàn),就診,感染后咳嗽,選擇性檢查,無效,治療,有效,無效,有效,確診,上氣道咳嗽綜合征,咳嗽變異性哮喘,診斷性治療：按上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽順序進(jìn)行,明確診斷與治療,鼻竇X線片，24小時(shí)食管pH監(jiān)測，支氣管鏡，CT，血清總IgE和特異性IgE，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查等,,,國外咳嗽指南對兒童慢咳的定義、常見病因分析及治療推薦,1.Chang AB,et al.

6、 Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):260S-283S.2.Morice AH,et al.Eur Respir J 2004; 24: 481–4923. Committee for the Japanese Respiratory Society Guidelines for Management of Cough,et al. Respirology (2006) ;11 (Suppl. 4) :S13

7、5–S1864.Gibson PG,et al.MJA 2010; 192: 265–271,,我國首次對兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比的多中心、前瞻性、大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查，涉及全國19個(gè)省、直轄市和自治區(qū)，共29所醫(yī)院參與，收集合格病例4529例。結(jié)果顯示，CVA位居中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比首位。,中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組.中華兒科雜志2012;50(2):83-92.,2012年構(gòu)成比研究顯示，超過40%慢咳兒童為

8、CVA患兒,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,.中華兒科雜志2014;52(3):184-188.,2013中國兒童慢咳指南——診療流程,咳嗽持續(xù)>4周,詳細(xì)詢問病史和體格檢查,胸部X線片,符合兒童慢性咳嗽診斷,有明確病因線索,特異性咳嗽的鑒別診斷,未見明顯異常,濕性咳嗽,干性咳嗽,懷疑PBB,耳鼻咽喉科復(fù)診,肺通氣功能檢查和支氣管激發(fā)/舒張?jiān)囼?yàn),觀察隨訪,可作診斷性治療：按CVA、UACS、PIC、GERC順序進(jìn)行。

9、要考慮過敏性咳嗽（AC）的可能,胸部HRCT支氣管肺泡灌洗：中性粒細(xì)胞升高和（或）細(xì)菌培養(yǎng)陽性,UACS,CVA,PIC,治療,確診,其他,確診,AC,NAEB,GERC,治療有效,治療無效,治療有效,抗菌藥物治療，足量足療程,進(jìn)一步檢查,24小時(shí)食管pH值監(jiān)測,誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞檢查,咳嗽感受器敏感性檢查、血清總IgE和特異性IgE測定、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn),抗組胺治療有效,支氣管鏡、胸部CT等,PBB：遷延性細(xì)菌性支氣管炎；CVA：咳

10、嗽變異性哮喘；UACS：上氣道咳嗽綜合征；PIC：（呼吸道）感染后咳嗽；GERC：胃食管反流性咳嗽；AC：過敏性（變應(yīng)性）咳嗽；HRCT：高分辨率CT；NAEB：非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎,,,我國慢咳患兒首位病因,,2013中國兒童慢咳指南——診斷性治療無明確病因提示時(shí)，首先以CVA進(jìn)行診斷性治療,診斷程序應(yīng)從簡單到復(fù)雜，從常見病到少見病。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無明確病因提示時(shí)，按CVA、UACS和PIC的

11、順序進(jìn)行診斷性治療。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,.中華兒科雜志2014;52(3):184-188.,,,,,,,,,,重新制定治療方案,進(jìn)一步完善檢查,經(jīng)驗(yàn)性對癥治療,病史詢問、體格檢查和輔助檢查,,,,,,,,,明確病因 ，針對病因進(jìn)行治療,治療后隨訪和再評估,,病因不明者，經(jīng)驗(yàn)性對癥治療,,應(yīng)強(qiáng)調(diào)慢性咳嗽的觀察（watch）、等待（wait）和隨訪（review）原則。就CVA療效判定，1-3個(gè)月隨訪期對部

12、分患兒尚嫌不足，可考慮適當(dāng)延長，而很多病因所致病例更需延長觀察時(shí)間。要注意去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組.中華兒科雜志,2014;52(3):184-188.,去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素,,兒童慢性咳嗽的診療原則,,對兒童慢咳的幾點(diǎn)思考,,Barnes PJ. Nat Rev Immunol, 2008; 8(3): 183-192

13、P.J. Barnes. European Journal of Pharmacology, 2006, 533:2–14Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:587-95Hay DW, et al. Chest. 1997;111(2 Suppl)35S-45S.,ICS直接作用于氣道炎癥各個(gè)環(huán)節(jié),,Lung (2012) 190:17–22（Canada),NAEB、CVA與哮喘均

14、對ICS治療反應(yīng)良好,,,Niimi A, et al. Eur Respir J 1998;11(5):1064-9Nakajima T, et al.Allergol Int, 2006;55:149-155 Niimi A, et al. Lancet 2000;356;564–565中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組.中華兒科雜志,2014;52(3):184-188.申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;32(6)

15、:504-511中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志.2016;54(3):167-181.,以CVA為例兒童CVA的治療原則：與典型哮喘相似,,病理基礎(chǔ),,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)20145,,中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南20134,中國兒童支氣管哮喘防治指南20166,CVA與哮喘均存在氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性和氣道重構(gòu)的病理和病理生理學(xué)特征1-3,,ICS治療CVA獲得國外咳嗽指南一致推薦,Ir

16、win RS., et al. Chest 2006;129:1S-23SMorice AH., et al. Eur Respir J. 2004 ;24(3):481-92Gibson PG., et al. Med J Aust. 2010;192(5):265-71.,,Boom L, et al. Chest. 2011;140(4_MeetingAbstracts)918A,一項(xiàng)單中心、雙盲、安慰劑對照、隨機(jī)試驗(yàn)，納入8

17、9例CVA者，所有受試者均給予ICS治療，在此基礎(chǔ)上隨機(jī)給予孟魯司特10mg 一天一次或安慰劑治療，療程為6周。主要研究終點(diǎn)：萊斯特咳嗽問卷（LCQ）總分變化值；次要終點(diǎn)：咳嗽VAS評分改變和安全性。,ICS基礎(chǔ)上加LTRA治療CVA，與安慰劑組相比，在改善健康狀況方面無額外獲益,萊斯特咳嗽問卷（The Leicester Cough Questionnaire，LCQ）：評估咳嗽方面特定的健康狀況,P=0.81,,Wang K,

18、 et al. Lancet Respir Med. 2014;2(1):35-43,一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對照試驗(yàn)中，納入276例16-49歲出現(xiàn)感染后咳嗽2-8周的非吸煙成人患者，隨機(jī)接受孟魯司特（n=137）10mgqd和安慰劑（ n=139）治療2周，隨后患者自行選擇是否繼續(xù)接受2周治療。采用Leicester咳嗽問卷（LCQ）評估咳嗽特異性生活質(zhì)量的變化。主要終點(diǎn)為在2個(gè)隨訪節(jié)點(diǎn)（2周和4周）總評分自基線改變值。結(jié)果顯示，孟魯司特

19、治療2周或4周后，與安慰劑相比，并不能顯著改善PIC患者的咳嗽特異性生活質(zhì)量。,LTRA治療PIC患者，與安慰劑相比，并不能改善咳嗽特異性生活質(zhì)量,LTRA并非PIC的有效治療,,,Chang AB, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD005602.,由于缺乏證據(jù)，不推薦常規(guī)應(yīng)用LTRA治療兒童非特異性咳嗽,一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧慢性非特異性咳嗽（>4周）兒童LTRA治療組，

20、安慰劑隨機(jī)對照組主要觀察指標(biāo)：未治愈或者隨訪中實(shí)際上未得到改善的患者比例,不推薦LTRA治療兒童非特異性咳嗽,,中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組. 中華兒科雜志 2014;52(3):163-171,LTRA在CVA用藥中居首位，但國內(nèi)外指南均推薦ICS為首選治療，LTRA高使用率可能與臨床醫(yī)生用藥習(xí)慣和較多關(guān)注氣道高反應(yīng)有關(guān)。ICS在CVA中的應(yīng)用比例不高，這與家長對糖皮質(zhì)激素用藥顧忌有關(guān)。,我國首次對兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比的

21、多中心、前瞻性、大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查，涉及全國19個(gè)省、直轄市和自治區(qū)，共29所醫(yī)院參與，收集合格病例4529例。,中國兒童CVA患者治療現(xiàn)狀,,對兒童慢咳的幾點(diǎn)思考,,適宜兒童的咳嗽療效評估工具？,,,VAS評分系統(tǒng)視覺模擬評分（visualanalogue scale, VAS）,24,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(5):323-54.,,咳嗽癥狀積分,采用咳嗽癥狀積分表進(jìn)行相對量化的癥狀

22、評分用于咳嗽程度和療效的臨床評定咳嗽癥狀積分表分為日間積分和夜間積分兩部分，但不同級別之間不容易區(qū)分,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(5):323-54.,,咳嗽生活質(zhì)量測評,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(5):323-54.,,咳嗽頻率監(jiān)測,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(5):323-54.,,咳嗽敏感性檢查,可用于藥物

23、的療效判斷和咳嗽機(jī)制的研究，尚不是臨床常規(guī)檢測項(xiàng)目,常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn)，通過霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣溶膠顆粒，刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以激發(fā)咳嗽≥2次或≥5次的吸入物濃度(C2和C5)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。,咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽的重要特征，UACS、CVA、EB、AC及GERC等均可能出現(xiàn)咳嗽敏感性增高，以GERC和AC更為顯著。另外，病毒感染后咳嗽的咳嗽敏感性也會(huì)明顯升高。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)