如何解讀細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告

1、,如何解讀細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告,,2/77,你知道嗎？（1）有關(guān)病原菌與報(bào)告解讀,下列哪些細(xì)菌屬于條件致病菌？ A 大腸埃希菌 B 銅綠假單胞菌 C 肺炎克雷伯菌 D 白喉棒狀桿菌下列哪些菌屬于條件致病真菌？ A 念珠菌 B 曲霉菌 C 卡氏肺孢子菌 D 隱球菌判斷題：所有的陰性報(bào)告都表示沒(méi)有感染所有報(bào)告的細(xì)菌均為病原菌,3/77,你知道嗎？（2）有關(guān)細(xì)菌耐藥與用藥選擇,選擇題：A.天然耐藥；B.少見(jiàn)的耐藥 嗜麥芽

2、窄食單胞菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥屬于： 葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥屬于：產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌下列哪些藥物不能選用 A 青霉素類 B 頭孢類 C 氨曲南 D 碳青霉烯類治療MRSA最有效的藥物是 A 苯唑西林 B 頭孢唑啉 C 亞胺培南 D 萬(wàn)古霉素,4/77,,“溝通、理解、合作”是當(dāng)前臨床醫(yī)生與細(xì)菌檢驗(yàn)人員之間最缺乏的，也是最應(yīng)該做到的。,5/77,主要內(nèi)容,正常菌群與病原菌藥敏試驗(yàn)與報(bào)告解讀經(jīng)驗(yàn)用

3、藥與目標(biāo)用藥,6/77,一、正常菌群與病原菌,正常菌群的概念與分布 致病菌與條件致病菌 各類標(biāo)本中的常見(jiàn)病原菌,7/77,正常菌群的概念,正常菌群：在人的體表及與外界相通的口腔、鼻咽部、腸道、泌尿生殖道等腔道中寄居著微生物，在正常情況下對(duì)宿主無(wú)害而有益，這樣的微生物為正常微生物群，其中以細(xì)菌為主，通稱正常菌群。,8/77,人體各部位的正常菌群,汪復(fù).感染性疾病與抗微生物治療.第2版.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000，1.,9/77

4、,,10/77,病原菌的分類,,臨床上常將病原菌和致病菌稱謂混用。但前者包含的范圍顯然較后者為廣，或者可認(rèn)為通常所說(shuō)的致病菌是廣義的概念。,病原菌：是指能入侵宿主引起感染的微生物，包括細(xì)菌、真菌、病毒等。病原菌按致病性分類如下：,11/77,致病菌的概念,致病菌的概念患者有典型的感染癥狀 隨時(shí)可從其體內(nèi)分離出特定的細(xì)菌 將細(xì)菌接種易感動(dòng)物

5、感染癥狀與人相同 從動(dòng)物體內(nèi)可分離出與人相同的細(xì)菌 致病菌與條件致病差別是:致病菌侵害人體的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于條件致病菌.,12/77,條件致病菌與菌群失調(diào),條件致病菌：某些細(xì)菌在正常情況下并不致病，當(dāng)在某些條件改變的特殊情況下可以致病，這樣的細(xì)菌稱為條件致病菌或機(jī)會(huì)致病菌。這種特定的條件大致有以下幾種：寄居部位的改變、免疫功能低下、菌群失調(diào)。 菌群失調(diào)：是宿主部位正常菌群各類菌間的比例發(fā)生較大幅度變化而超出正常范圍的狀態(tài)。由此產(chǎn)生的

6、一系列表現(xiàn)，稱為菌群失調(diào)癥或菌群交替癥。,13/77,條件致病菌的主要特點(diǎn),毒力弱或無(wú)明顯毒力； 常為耐藥菌或多重耐藥菌； 引起感染的對(duì)象是長(zhǎng)期使用抗生素, 機(jī)體免疫功能下降的患者。,14/77,條件致病菌的幾種身份,病原菌：會(huì)于宿主體內(nèi)繁殖并侵入或破壞組織，引起感染的微生物?；颊哂蛇@類菌引起感染，用細(xì)菌報(bào)告提示的抗生素治療，療效明顯。定植菌：（定植：細(xì)菌或真菌在人體的某個(gè)部位定居下來(lái)形成相對(duì)穩(wěn)定的寄生狀態(tài),不會(huì)隨外界機(jī)械沖

7、擊而完全離開(kāi)原來(lái)寄居部位。）會(huì)于體內(nèi)繁殖但不會(huì)入侵或破壞組織的微生物。以下現(xiàn)象提示報(bào)告的細(xì)菌為定植菌： ①用細(xì)菌報(bào)告提示的抗生素治療，該菌消失，感染癥狀依然存在。②或是由于該菌泛耐藥，臨床憑經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用藥，感染癥狀好轉(zhuǎn)，但該菌依然存在。污染菌：留取標(biāo)本過(guò)程中，污染了非感染部位的細(xì)菌。按其治療無(wú)效，多次送檢可排除。,15/77,各類標(biāo)本中的常見(jiàn)病原菌,,16/77,各類標(biāo)本中的常見(jiàn)病原菌,,17/77,二、藥敏試驗(yàn)與報(bào)告解讀,基本概念

8、 藥敏試驗(yàn)的臨床價(jià)值 報(bào)告解讀與相關(guān)問(wèn)題,18/77,1.基本概念,藥敏試驗(yàn)CLSI與敏感、耐藥、中介抑菌環(huán)直徑與MIC抗生素的等效性與抗菌譜細(xì)菌的耐藥性,19/77,藥敏試驗(yàn),概念: 測(cè)定抗感染藥物在體外對(duì)病原微生物有無(wú)抑菌或殺菌作用的方法稱為藥物敏感性試驗(yàn)，簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn)。目的：檢測(cè)可能引起感染的細(xì)菌對(duì)一種或多種抗菌藥的敏感性。方法：紙片法、稀釋法、Etest法結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn): 目前我國(guó)藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)參照CLSI

9、標(biāo)準(zhǔn)文件，CLSI文件是我國(guó)的衛(wèi)生部部頒文件。,20/77,CLSI簡(jiǎn)介,CLSI(Clinical and Laboratory Standards Institute，臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所 ）：以前稱NCCLS（美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)），是一個(gè)國(guó)際性的、學(xué)科間的、非營(yíng)利性的、制定標(biāo)準(zhǔn)的教育組織，它促使人們對(duì)標(biāo)準(zhǔn)和指南達(dá)成共識(shí)并促進(jìn)其在醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)的應(yīng)用。在為臨床試驗(yàn)與相關(guān)的醫(yī)療問(wèn)題制定標(biāo)準(zhǔn)與指南時(shí)，CLSI 實(shí)施了它所特有的達(dá)

10、成一致的過(guò)程，因而得到全世界的認(rèn)可。,21/77,CLSI簡(jiǎn)介,,臨床最常用到CLSI標(biāo)準(zhǔn)文件是抗菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)文件。本文件是針對(duì)需氧菌藥敏的標(biāo)準(zhǔn)指南。其主要內(nèi)容包括需氧菌紙片法和稀釋法藥敏試驗(yàn)的選藥（抗菌藥物分組）、結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)（折點(diǎn)）和質(zhì)量控制。CLSI根據(jù)細(xì)菌學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和臨床資料設(shè)定并定期修訂抗生素對(duì)不同細(xì)菌敏感折點(diǎn)，通過(guò)折點(diǎn)將細(xì)菌分為敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）。,CLSI最新版本M100-S19,,22/77,C

11、LSI文件中關(guān)于敏感、中介、耐藥的定義,CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Nineteenth Informational Supplement. M100-S19 ed.2009,28(1):21.,23/77,,敏感: 最高血藥濃度＞4倍MIC，使用常規(guī)劑量有效；中介：最高血藥濃度≈MIC，加大劑量或藥物濃縮部位有效；耐藥：最

12、高血藥濃度＜MIC，無(wú)效。,24/77,,CLSI推薦的藥敏試驗(yàn)藥物分組,25/77,抑菌環(huán)直徑和最低抑菌濃度（MIC）分界值標(biāo)準(zhǔn),,腸桿菌科菌抑菌環(huán)直徑和MIC解釋標(biāo)準(zhǔn),26/77,抑菌環(huán)直徑與MIC,抑菌環(huán)直徑:是指含抗菌藥物的紙片能夠抑制所有肉眼可見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)的范圍。 MIC(minimal inhibitory concentration ，最小抑菌濃度）：是指在體外試驗(yàn)中，抗菌藥物能抑制培養(yǎng)基中細(xì)菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度。是抗菌藥

13、抗菌活性指標(biāo)，顯示出藥物抑制病原微生物的能力。,27/77,抗生素的等效性與抗菌譜,抗生素的等效性：是指用一種相關(guān)抗生素的試驗(yàn)結(jié)果預(yù)測(cè)同類抗生素體內(nèi)抗菌活性。如頭孢噻吩與其他一代頭孢具有等效性，可用頭孢噻吩結(jié)果預(yù)測(cè)其他一代頭孢。此特性允許檢測(cè)少數(shù)幾種抗生素而不影響臨床對(duì)其他抗生素的廣泛選擇。抗菌譜：是指細(xì)菌在“野生菌”狀態(tài)下能被抗生素在體內(nèi)達(dá)到有效濃度時(shí)抑制的種類。這些細(xì)菌稱為對(duì)該抗生素的天然敏感菌。未列在抗菌譜中的細(xì)菌則為天然耐藥菌

14、。,28/77,細(xì)菌的耐藥性,細(xì)菌耐藥性：是細(xì)菌抵抗抗菌藥物殺菌、抑菌作用的一種防御能力，一種生物學(xué)的表型。天然耐藥（固有耐藥）：耐藥性為某種細(xì)菌固有的特點(diǎn)稱細(xì)菌的天然或固有耐藥性。天然耐藥非常穩(wěn)定，據(jù)此就可預(yù)測(cè)某一細(xì)菌或可能存在的細(xì)菌對(duì)某種抗生素是否耐藥。獲得性耐藥：由于細(xì)菌獲得耐藥基因，使原來(lái)敏感的細(xì)菌變?yōu)槟退幏Q細(xì)菌的獲得性耐藥。獲得性耐藥是目前臨床面臨的最主要的耐藥問(wèn)題。由天然敏感菌基因突變或獲得一段基因片段，使其基因型改變而

15、產(chǎn)生耐藥。獲得性耐藥不斷在變化（其變化頻率與抗生素應(yīng)用相關(guān)），不能預(yù)測(cè)，需要做藥敏試驗(yàn)。,29/77,常見(jiàn)細(xì)菌的天然耐藥情況,馬越,李景云,金少鴻.細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析中應(yīng)注意的問(wèn)題.中國(guó)抗生素雜志,2005，30(12):763,30/77,2.藥敏試驗(yàn)的臨床價(jià)值,評(píng)價(jià)抗菌藥物敏感性，新抗菌藥物的藥效學(xué)評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)：MIC、抑菌環(huán)直徑、MIC50、MIC90指導(dǎo)細(xì)菌感染治療時(shí)的抗菌藥物選擇。鑒于獲得性耐藥不斷在變化，天然抗菌譜已

16、無(wú)法指導(dǎo)對(duì)多數(shù)細(xì)菌治療時(shí)的抗菌藥物選擇。因此，病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)對(duì)臨床抗感染治療具有重要意義。監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性變化，為醫(yī)院制訂預(yù)防措施提供依據(jù)。,31/77,3.報(bào)告解讀與相關(guān)問(wèn)題,報(bào)告單簡(jiǎn)介 藥敏試驗(yàn)藥物選擇 特殊耐藥機(jī)制的解讀 陰性報(bào)告結(jié)果的解讀 各種標(biāo)本陽(yáng)性結(jié)果的解讀 相關(guān)問(wèn)題與臨床可能的抱怨,32/77,,革蘭陰性板現(xiàn)有藥物21種,,33/77,,革蘭陽(yáng)性板現(xiàn)有藥物24種,34/77,藥敏試驗(yàn)藥物選擇,藥敏試驗(yàn)藥物選

17、擇原則 代表藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用,35/77,藥敏試驗(yàn)藥物選擇原則,代表性：所選藥物應(yīng)具有代表性及對(duì)同類藥物有提示作用，同類藥物通常只選擇一種或幾種代表品種 ；預(yù)報(bào)性：選擇藥物可對(duì)抗菌藥物使用或耐藥機(jī)制有提示作用。如金葡菌對(duì)苯唑西林耐藥提示對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類耐藥；革蘭陽(yáng)性球菌耐慶大霉素提示對(duì)氨基糖苷類耐藥；肺炎鏈球菌選擇苯唑西林提示青霉素耐藥性。如大腸和克雷伯菌藥敏中選三代頭孢（頭孢他啶、頭孢噻肟）或氨曲南可提示細(xì)菌是否產(chǎn)ESBL

18、s；在腸球菌藥敏中選高濃度慶大霉素或鏈霉素可提示能否采用聯(lián)合用藥方案。特殊性：選擇感染部位有較高濃度的抗菌藥。如尿路感染的尿液標(biāo)本可選擇呋喃妥因，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液可選氯霉素、頭孢呋辛等（能通過(guò)血腦屏障）。,36/77,代表藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用——代表性,代表性藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用不僅僅局限于該藥物本身, 還代表與其相關(guān)的抗菌藥物,37/77,代表藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用——預(yù)報(bào)性,38/77,,倪語(yǔ)星，王金良.抗微生物藥

19、物敏感性試驗(yàn)規(guī)范.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002，7-8.,39/77,特殊耐藥機(jī)制的解讀,常見(jiàn)特殊耐藥表型ESBLs(產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶）MRS（耐甲氧西林葡萄球菌）包括MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和MRSCN（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）BL（產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶）HLAR（高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌）AMPC酶碳青酶烯酶,40/77,特殊耐藥機(jī)制的解讀,CLSI 規(guī)定不能報(bào)敏感的抗菌藥和細(xì)菌組合,CLSI.Per

20、formance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Nineteenth Informational Supplement. M100-S19 ed.2009,28(1):23.,,41/77,陰性報(bào)告結(jié)果的解讀,陰性報(bào)告提示以下可能非感染性疾病感染已治愈感染未治愈，但各種原因?qū)е虏≡w未檢測(cè)出來(lái)采樣運(yùn)送不當(dāng):標(biāo)本采集、送檢、保存不當(dāng)，導(dǎo)致病原菌死亡，污染菌大

21、量增殖；抗生素影響：經(jīng)抗菌治療，標(biāo)本中含大量抗生素，病原菌受到傷害，不能正常生長(zhǎng)；苛養(yǎng)菌：如嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、淋球菌等因培養(yǎng)基營(yíng)養(yǎng)成份不佳或培養(yǎng)條件限制，導(dǎo)致漏檢；特殊病原體：常規(guī)培養(yǎng)無(wú)法檢測(cè)的病原體如厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等。檢驗(yàn)技術(shù)受限:實(shí)驗(yàn)室條件和人員技術(shù)影響。,42/77,血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的解讀,臨床因素–病史、體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、影像學(xué)、病程、其它部位的培養(yǎng)結(jié)果實(shí)驗(yàn)室因素–微生物鑒定–血培養(yǎng)陽(yáng)性率（

22、陽(yáng)性瓶/總數(shù)）–每套血培養(yǎng)陽(yáng)性的瓶數(shù)–微生物陽(yáng)性檢出時(shí)間–菌株種類（如凝固酶陰性葡萄球菌）? 分子分型技術(shù)（如脈沖場(chǎng)凝膠電泳）? 傳統(tǒng)方法（生化、抗菌譜）,43/77,痰培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的解讀,痰培養(yǎng)結(jié)果包括：涂片染色結(jié)果、分離致病菌的鑒定結(jié)果、藥敏試驗(yàn)結(jié)果。痰涂片革蘭染色報(bào)告的內(nèi)容白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)量。包括白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)/低倍鏡、細(xì)胞內(nèi)是否含有細(xì)菌和胞內(nèi)細(xì)菌染色及形態(tài)學(xué)特性。 細(xì)菌學(xué)鏡檢的描述性報(bào)告。痰標(biāo)

23、本直接涂片的目的和意義評(píng)價(jià)標(biāo)本質(zhì)量。判別標(biāo)本是否適合做細(xì)菌培養(yǎng)。初步判定病原菌。判斷病原菌的有無(wú)、數(shù)量及其類別。有助于初步報(bào)告、選擇培養(yǎng)基和對(duì)培養(yǎng)結(jié)果的綜合分析。,44/77,痰培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果分析,常見(jiàn)有三種情況第一種情況：患者有典型的呼吸道感染癥狀，按細(xì)菌報(bào)告選抗生素療效明顯這類患者的痰標(biāo)本共同特征：痰涂片革蘭染色:見(jiàn)大量的白細(xì)胞，并見(jiàn)白細(xì)胞吞噬或伴行大量形態(tài)一致的非上呼吸道正常菌；痰培養(yǎng)：生長(zhǎng)大量非上呼吸道正常菌，痰培養(yǎng)與痰涂

24、片所見(jiàn)一致結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為病原菌。,45/77,痰培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果分析,第二種情況：患者有典型的呼吸道感染癥狀，按細(xì)菌報(bào)告選用的抗生素治療無(wú)效，改為憑經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用藥這類患者痰細(xì)菌檢驗(yàn)時(shí)有如下特征：痰涂片：大量白細(xì)胞，吞噬或伴行的是革蘭陽(yáng)性球菌（形似葡萄球菌）、革蘭染色陰陽(yáng)不定的小球菌或桿菌（形似厭氧菌）、出芽的念珠菌，偶見(jiàn)革蘭陰性桿菌；痰培養(yǎng)：生長(zhǎng)大量陰性桿菌，痰涂片所見(jiàn)的大量細(xì)菌不生長(zhǎng)或少量生長(zhǎng)，痰涂片鏡檢與痰培養(yǎng)結(jié)果不一致。結(jié)論：

25、報(bào)告的細(xì)菌為定植菌,46/77,痰培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果分析,第三種情況：患者的感染已基本治愈，做痰檢的目的是希望得到一張陰性報(bào)告作為停止治療、出院的憑證這類患者的痰做細(xì)菌檢驗(yàn)時(shí)的特征： 痰涂片：顯示標(biāo)本來(lái)自上呼吸道,大量上皮細(xì)胞,大量陰性桿菌，少量白細(xì)胞。 痰培養(yǎng)：生長(zhǎng)大量陰性桿菌，較常見(jiàn)的是綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為定植菌。,47/77,痰標(biāo)本細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn),近年來(lái)推薦判別標(biāo)本合格的簡(jiǎn)單方法是痰標(biāo)本涂片鏡檢＞10

26、個(gè)白細(xì)胞／低倍鏡，就可判斷是基本合格并可用于細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本，尤其是白細(xì)胞減少的患者。,《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第2版，461頁(yè),48/77,衛(wèi)生部北京醫(yī)院推薦的篩選標(biāo)準(zhǔn),,注：1－3類不作培養(yǎng)，要求重新留取標(biāo)本；4-6類為合格標(biāo)本；6類為氣管穿刺液時(shí)，如未見(jiàn)白細(xì)胞，而鱗狀上皮細(xì)胞>10/低倍鏡，亦應(yīng)重新留取標(biāo)本。,蔡文成，《實(shí)用臨床微生物診斷學(xué)》，1998，207頁(yè),49/77,痰標(biāo)本半定量培養(yǎng),原因：定性鑒定的培養(yǎng)方法不易區(qū)分感

27、染菌或污染菌；標(biāo)準(zhǔn)定量培養(yǎng)方法繁瑣。方法：三區(qū)劃線接種標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，每劃一區(qū)后均需火燒接種環(huán)，使細(xì)菌在平板上生長(zhǎng)數(shù)逐級(jí)下降。報(bào)告：優(yōu)勢(shì)菌生長(zhǎng)菌落為3+或3+以上，也可分為大量、中等量和少量生長(zhǎng)三種；可以只鑒定和報(bào)告優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)的需氧菌和兼性厭氧菌，只在原始區(qū)生長(zhǎng)的少數(shù)菌不必作常規(guī)鑒定，除非臨床或直接革蘭染色提示可能為感染的病原菌。,50/77,痰半定量培養(yǎng)判斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義,感染菌與污染菌,51/77,肺部細(xì)菌性感染病原診斷：確定意義,

28、① 血或胸液培養(yǎng)到病原菌② 纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本 細(xì)菌>105cfu/ml（2+） BALF（支氣管肺泡灌洗液）：細(xì)菌≥104cfu/ml（1-2+） PSB（防污染樣本毛刷）、PBALF（防污染灌洗）：細(xì)菌>103cfu/ml（1+）,52/77,肺部細(xì)菌性感染病原診斷：有意義,① 合格痰標(biāo)本培養(yǎng)致病或條件致病菌≥3+② 少量生長(zhǎng)，但與鏡檢結(jié)果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）③ 入院3天內(nèi)多

29、次培養(yǎng)到相同細(xì)菌,53/77,肺部細(xì)菌性感染病原診斷：無(wú)意義,①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等②多種病原菌少量(<+++)生長(zhǎng)③不符上述“確定”和“有意義”條款,54/77,尿培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的解讀,正常情況下的尿液是無(wú)菌的，但膀胱中的尿液經(jīng)尿道排出體外時(shí)可受到下尿 道中正常菌群的污染而出現(xiàn)細(xì)菌。因此對(duì)不同方法獲取的尿液標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果需正確評(píng)價(jià)，才能有效指導(dǎo)臨床合理治療。 尿培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)做菌落計(jì)數(shù)

30、才有意義。一般認(rèn)為，清潔中段尿標(biāo)本中單種細(xì)菌菌落數(shù)>105CFU/ ml可能為感染；105CFU/ml，革蘭陽(yáng)性菌> 104CFU/ml，念珠菌>103cfu/ml為診斷尿路感染的標(biāo)準(zhǔn)。,55/77,尿培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的解讀,56/77,尿培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的解讀,以下因素可使尿液中細(xì)菌數(shù)量減少，判斷結(jié)果時(shí)應(yīng)予以注意：使用抗生素治療，細(xì)菌生長(zhǎng)受到抑制；尿液稀釋，尿比重 8.5，細(xì)菌生長(zhǎng)受阻；尿頻時(shí)，膀胱內(nèi)細(xì)菌停留時(shí)間短，菌

31、落數(shù)減少；尿道口消毒液混入標(biāo)本中，影響細(xì)菌繁殖，菌落數(shù)減少；不同種類的細(xì)菌生長(zhǎng)速度不同、營(yíng)養(yǎng)要求不同，菌落計(jì)數(shù)有所不同。,57/77,糞便培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的解讀,引起腹瀉的原因：1.細(xì)菌感染2.食物中毒3.菌群失調(diào),58/77,抗生素相關(guān)性腹瀉的實(shí)驗(yàn)室診斷,抗生素相關(guān)性腹瀉的本質(zhì)是腸道菌群失調(diào) 細(xì)菌檢驗(yàn)的現(xiàn)象： 1.未生長(zhǎng)志賀氏菌、沙門(mén)氏菌 2.未生長(zhǎng)真菌 3.未生長(zhǎng)或生長(zhǎng)少量大腸桿菌 4.生長(zhǎng)其

32、它陰性桿菌或陽(yáng)性球菌 這種現(xiàn)象就是腸道菌群失調(diào),59/77,腸道菌群失調(diào)的分類,I度失調(diào)：無(wú)癥狀或癥狀輕微，停藥后自行恢復(fù)，無(wú)須治療II度失調(diào)：患者腹部不適，食欲不佳；大便糊狀或稀便，次數(shù)明顯增加；為醫(yī)院最常見(jiàn)的菌群失調(diào)類型，與I度區(qū)別是停藥后無(wú)法自行恢復(fù)；治 療：“先抑后補(bǔ)”，用敏感抗生素殺滅不該大量生長(zhǎng)的細(xì)菌,使其數(shù)量降至原有狀態(tài),2-3天后停藥，給予生態(tài)制劑補(bǔ)充生理菌群（如雙岐桿菌等）III度失調(diào)：血水樣便，次數(shù)多達(dá)每天十

33、次以上,；又稱菌群交替癥，病原菌最為常見(jiàn)的是難辨梭狀芽孢桿菌，其可產(chǎn)生大量腸毒素；糞便中有肉眼可見(jiàn)膜狀物（壞死腸黏膜脫落），涂片革蘭染色鏡檢見(jiàn)大量G+梭形芽孢桿菌治 療：首選萬(wàn)古霉素，次選滅滴靈。,60/77,重視原始標(biāo)本直接涂片,分類 血培養(yǎng)涂片 痰涂片 膿、分泌物涂片 意義：全程導(dǎo)航,61/77,重視原始標(biāo)本直接涂片,培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合涂片判斷定植菌或致病菌尿培養(yǎng)分離出3種以上的細(xì)菌，或分離出凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陽(yáng)

34、性棒狀桿菌等非定義為致病菌的細(xì)菌，涂片未見(jiàn)到，應(yīng)在報(bào)告中提示可能是污染細(xì)菌建議結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮結(jié)果的參考價(jià)值。眼結(jié)膜拭子分離出凝固酶陰性葡萄球菌，涂片未見(jiàn)到，可能是污染細(xì)菌，應(yīng)建議重送標(biāo)本。前列腺液標(biāo)本分離出凝固酶陰性葡萄球菌或革蘭陽(yáng)性小桿菌，涂片未見(jiàn)到，可能是污染細(xì)菌，應(yīng)建議重送標(biāo)本。當(dāng)涂片中見(jiàn)到的細(xì)菌，并有細(xì)菌吞嗜現(xiàn)象存在，在培養(yǎng)時(shí)分離出該細(xì)菌可推測(cè)為致病菌。,62/77,相關(guān)問(wèn)題1—如何正確應(yīng)用藥物敏感結(jié)果？,正確運(yùn)用藥敏試

35、驗(yàn)結(jié)果應(yīng)考慮以下3個(gè)方面：首先要確定病原菌，如未找到真正的致病菌，藥敏實(shí)驗(yàn)不但不能指導(dǎo)用藥甚至可能誤導(dǎo)臨床；重視耐藥監(jiān)測(cè)，這是經(jīng)驗(yàn)用藥的一個(gè)重要的參考；考慮到藥敏試驗(yàn)的局限性：體外報(bào)告敏感的藥物體內(nèi)治療不一定有效，而體外報(bào)告耐藥的藥物體內(nèi)治療不一定無(wú)效。原因：1.分離的細(xì)菌不是真正的致病菌。污染菌？定植菌? 2.藥敏標(biāo)準(zhǔn)的局限性，CLSI制定的藥敏折點(diǎn)不能全面考慮到藥物在體內(nèi)的代謝，導(dǎo)致藥敏標(biāo)準(zhǔn)有時(shí)和療效標(biāo)準(zhǔn)不一致。 3

36、.體外藥敏條件較單一而恒定，而體內(nèi)環(huán)境比較復(fù)雜。根據(jù)藥敏報(bào)告治療可能存在90/60原則即藥敏報(bào)告敏感的藥物90%治療有效，但報(bào)告耐藥的仍有60%有效。 解決方法：1.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)與臨床密切配合確定真正的致病菌。 2.根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)（PK/PD)制訂給藥方案。時(shí)間依賴型藥物：%T＞MIC，濃度依賴型藥物：Cmax/MIC和AUC/MIC。,63/77,相關(guān)問(wèn)題2—是否MIC越低的藥物越好？,答：不一定。因?yàn)椴煌幬飳?duì)同種細(xì)菌

37、，同一藥物對(duì)不同細(xì)菌的折點(diǎn)均可不同，并且若細(xì)菌產(chǎn)生某些特殊耐藥機(jī)制時(shí)，即使體外敏感也應(yīng)報(bào)耐藥，另外尚需考慮藥動(dòng)學(xué)和耐受性。因此，不能單純比較MIC值而認(rèn)為MIC越低的藥物就一定越好。 MIC只表示一種藥物對(duì)某一株細(xì)菌抗菌作用的強(qiáng)弱 ，MIC越低（離中介值越遠(yuǎn)）說(shuō)明該藥物對(duì)相應(yīng)的病原菌的作用越強(qiáng)。只能比較同一種藥對(duì)同一株菌，若MIC值升高，可認(rèn)為其耐藥性提高。,64/77,相關(guān)問(wèn)題3—是否所有報(bào)告的細(xì)菌均為病原菌？,答：不一定。原因如下：

38、所報(bào)告細(xì)菌為污染菌或定植菌，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義大小與所取標(biāo)本有關(guān)。如為血液等無(wú)菌標(biāo)本則臨床意義較大，但即使血培養(yǎng)陽(yáng)性也可能為污染菌。某些標(biāo)本易受污染如痰標(biāo)本易于受咽喉部攜帶菌的污染，尿培養(yǎng)易受下尿道、尿道口寄居菌污染?？赡転閼?yīng)用抗菌藥后的菌群交替或菌群失調(diào)。特別是原為復(fù)數(shù)菌感染時(shí)，針對(duì)優(yōu)勢(shì)菌治療一段時(shí)間后可能非優(yōu)勢(shì)上升為優(yōu)勢(shì)菌，或廣譜抗菌藥治療后可能出現(xiàn)真菌感染。 有２種以上病原菌時(shí)因生長(zhǎng)速度不同、營(yíng)養(yǎng)要求不同，培養(yǎng)結(jié)果不能真

39、實(shí)反映病原菌的種類、數(shù)量。,65/77,相關(guān)問(wèn)題4—為什么有時(shí)痰涂片結(jié)果與痰培養(yǎng)結(jié)果不一致？,由于痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和涂片時(shí)選取的部位不一致；某些快生長(zhǎng)菌所占比例并不多，但由于生長(zhǎng)速度快、營(yíng)養(yǎng)要求低，能在培養(yǎng)過(guò)程中迅速變?yōu)閮?yōu)勢(shì)菌而掩蓋其他菌的生長(zhǎng)；標(biāo)本從采集到接種的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成部分苛養(yǎng)菌死亡，在涂片中看到的只是菌的殘骸而非活菌。,66/77,臨床對(duì)細(xì)菌室可能的抱怨,理由 報(bào)告發(fā)出時(shí)間太慢； 陽(yáng)性率太低，臨床符合率差； ………

40、結(jié)論：細(xì)菌室水平太差，還是憑經(jīng)驗(yàn)用藥！,67/77,臨床對(duì)細(xì)菌室可能的抱怨—報(bào)告發(fā)出時(shí)間太慢,分析原因：細(xì)菌生長(zhǎng)慢，生長(zhǎng)需要適宜的條件。細(xì)菌一般以二分裂法進(jìn)行無(wú)性繁殖，在適宜條件下，多數(shù)細(xì)菌分裂一次需要20-30分鐘，結(jié)核分枝桿菌需18-20小時(shí)才分裂一次。對(duì)數(shù)期（鑒定、藥敏常用該期的培養(yǎng)物）一般在培養(yǎng)后8-18小時(shí)。普通細(xì)菌培養(yǎng)一般需48小時(shí)（培養(yǎng)需12-24小時(shí)，鑒定藥敏需要12-24小時(shí)）；酵母樣真菌陽(yáng)性報(bào)告需要2-3天，陰

41、性報(bào)告需5天；絲狀真菌（霉菌）陰性報(bào)告需2-4周；血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)告需3天以上，陰性報(bào)告需5-7天。解決方法:分級(jí)報(bào)告；急診報(bào)告；非培養(yǎng)方法………,68/77,臨床對(duì)細(xì)菌室可能的抱怨—陽(yáng)性率太低，臨床符合率差,分析原因：標(biāo)本采集、送檢不規(guī)范，這是關(guān)鍵原因！不合格的標(biāo)本直接導(dǎo)致病原菌分離率降低。操作程序不規(guī)范，未進(jìn)行直接涂片，未嚴(yán)格執(zhí)行拒收制度等也是重要原因。微生物和人體關(guān)系復(fù)雜。致病和條件致病，定植和感染等，導(dǎo)致細(xì)菌室判斷病原菌困

42、難，要證明培養(yǎng)結(jié)果與感染相關(guān)性是臨床微生物檢驗(yàn)所面臨的難題。已使用抗菌藥，病原菌受到傷害，不能正常生長(zhǎng)。實(shí)驗(yàn)室條件有限，苛養(yǎng)菌漏檢，常規(guī)培養(yǎng)不能檢測(cè)厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等.解決方法：拒收制度；規(guī)范操作；改進(jìn)技術(shù)；加強(qiáng)溝通………,69/77,三、經(jīng)驗(yàn)用藥與目標(biāo)用藥,經(jīng)驗(yàn)用藥的臨床意義 經(jīng)驗(yàn)用藥依據(jù) 常見(jiàn)感染疾病及感染細(xì)菌的經(jīng)驗(yàn)用藥 目標(biāo)用藥的臨床意義 如何合理選擇抗菌藥物,70/77,經(jīng)驗(yàn)用藥的臨床意義,

43、經(jīng)驗(yàn)用藥的必要性細(xì)菌學(xué)報(bào)告時(shí)間長(zhǎng)（一般48h），陽(yáng)性率低（送檢標(biāo)本不合格，實(shí)驗(yàn)室條件所限，病原菌常規(guī)培養(yǎng)不能檢出等原因）感染病原菌確定困難。當(dāng)前感染的病原菌多為條件致病菌，病原菌與污染菌難區(qū)分。經(jīng)驗(yàn)用藥的臨床意義 科學(xué)的經(jīng)驗(yàn)治療對(duì)降低病死率具有重要的臨床意義。經(jīng)驗(yàn)治療是否正確直接關(guān)系患者的預(yù)后甚至生命！據(jù)研究，與接受早期適當(dāng)治療的患者相比，早期不充分治療的患者病死率較高。,經(jīng)驗(yàn)用藥≠亂用藥！,71/77,經(jīng)驗(yàn)用藥依據(jù),經(jīng)驗(yàn)

44、用藥的依據(jù)：抗菌藥天然抗菌譜，以往類似感染的病原學(xué)診斷，耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。經(jīng)驗(yàn)用藥需要微生物實(shí)驗(yàn)室支持。獲得性耐藥不斷變化，耐藥機(jī)制復(fù)雜，僅憑天然抗菌譜常使治療失敗。醫(yī)生需要從實(shí)驗(yàn)室得到必要信息來(lái)推測(cè)感染的病原體及用藥規(guī)律，使經(jīng)驗(yàn)用藥有依據(jù)。什么樣的藥物可作為經(jīng)驗(yàn)用藥的選擇？ 通常臨床有效或敏感率大于60%的抗菌藥物可作為經(jīng)驗(yàn)用藥選擇。,72/77,常見(jiàn)感染疾病的經(jīng)驗(yàn)用藥,73/77,,74/77,常見(jiàn)感染細(xì)菌的經(jīng)驗(yàn)用藥,75/

45、77,目標(biāo)用藥的臨床意義,細(xì)菌的天然耐藥譜相對(duì)穩(wěn)定但獲得性耐藥性不定（同種細(xì)菌耐藥率不同，不同單位抗生素壓力不同，不同患者對(duì)同種細(xì)菌敏感性不同）。因此，要求對(duì)每例感染患者均應(yīng)作病原學(xué)檢查，并根據(jù)藥敏結(jié)果選藥（目標(biāo)性治療）。由于病情需要在初始經(jīng)驗(yàn)用藥治療后應(yīng)根據(jù)細(xì)菌學(xué)報(bào)告及早變經(jīng)驗(yàn)用藥為目標(biāo)性用藥，隨時(shí)觀察療效，及時(shí)改變無(wú)效的治療方案，這對(duì)預(yù)防耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播，對(duì)于延緩細(xì)菌耐藥的發(fā)展具有重要意義。,76/77,如何合理選擇抗菌藥物,

46、應(yīng)根據(jù)感染部位、病情嚴(yán)重程度、藥物的抗菌譜及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥物。具體按如下順序進(jìn)行：1.細(xì)菌學(xué)：感染的病原菌必須對(duì)所用抗菌藥敏感（通過(guò)藥敏試驗(yàn)證實(shí)）。2.藥物動(dòng)力學(xué)：抗菌藥物必須到達(dá)感染部位并有足夠濃度。3.耐受性和易感性：包括抗菌藥物的任何變態(tài)反應(yīng)，不良反應(yīng)，不同人群的合適劑量。4.生態(tài)學(xué)：應(yīng)選擇對(duì)患者的菌群和環(huán)境菌群影響最小的抗菌藥物。5.經(jīng)濟(jì)學(xué)：這是最后要考慮的因素，若在這個(gè)階段仍有幾種抗菌藥物供選擇，選擇最便宜的藥