口腔頜面部骨折診治新進(jìn)展-文本版

1、口腔頜面部骨折診治新進(jìn)展,劉磊四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院,口腔頜面部骨折,口腔頜面部骨折是臨床常見病和多發(fā)病，常嚴(yán)重影響患者的外形和功能，對患者的生理和心理都帶來嚴(yán)重不良影響。口腔頜面部骨折多發(fā)于青壯年，對社會勞動人群威脅較大，因此嚴(yán)重影響社會生產(chǎn)力。口腔頜面部骨折診治技術(shù)和方法的改善具有重要的理論和實踐意義。,口腔頜面部骨折,口腔頜面部創(chuàng)傷診治的難點和重點口腔頜面部創(chuàng)傷外科發(fā)展最迅速的領(lǐng)域新器械和新材料新型診斷技術(shù)微創(chuàng)外科

2、技術(shù)正頜外科技術(shù)在陳舊性骨折的應(yīng)用,口腔頜面部骨折診治新進(jìn)展,口腔頜面部骨折診治概念的革新口腔頜面部骨折診斷方法的改進(jìn)CT螺旋CT三維重建單光子三維CT口腔頜面部骨折治療方法的改進(jìn)口腔頜面部骨折整體醫(yī)學(xué)髁狀突骨折診治、面中部骨折、眶區(qū)骨折、全面部骨折口腔頜面部骨折的修復(fù)重建新材料、新器械和新技術(shù)的應(yīng)用,現(xiàn)代口腔頜面部骨折新概念,口腔頜面部骨折診治整體醫(yī)學(xué)原則新的醫(yī)學(xué)模式的建立，重視心理和生理的恢復(fù)美學(xué)的概念已經(jīng)成

3、為治療中不可缺少的重要因素不斷引進(jìn)先進(jìn)的工程技術(shù)，為治療開拓新的思路,兩種內(nèi)固定理論,Cheepy 相對穩(wěn)定的內(nèi)固定生理應(yīng)力促進(jìn)骨折愈合內(nèi)固定目的：避免不良應(yīng)力干擾、保證生理應(yīng)力存在AO 絕對穩(wěn)定的內(nèi)固定 AO骨折內(nèi)固定原則：完美的解剖復(fù)位穩(wěn)定的內(nèi)固定,傳統(tǒng)骨折愈合理論,血腫形成 傷后4~5小時血腫機化 骨折后 24~48小時骨痂形成 骨折后1~2周骨痂改建 臨床愈

4、合6~8周 組織愈合5~6月,AO骨愈合理論,間接骨愈合直接骨愈合,口腔頜面部骨折的診斷,臨床表現(xiàn)全身檢查?？茩z查口外檢查口內(nèi)檢查輔助檢查：平片曲面斷層CT等,頜面部骨折特別是面中部骨折多為粉碎性骨折，由于頜面部骨骼結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折對患者的面形及心理影響較大。治療效果的好壞很大程度上取決于診斷的準(zhǔn)確性， 因此，早期的正確診斷尤為重要。,Ｘ線平片(plain film)

5、 簡便易行，是頜面部骨折診斷的最基本、最常用的方法，但其顯示的是多組織多結(jié)構(gòu)的重疊影像，圖像不清晰，對較復(fù)雜的頜面部骨折容易漏診，由于對體位的要求限制了重癥創(chuàng)傷患者的早期診斷。,CT (computed tomgraph) 二維CT能較清晰地顯示頜面部不同層次的組織結(jié)構(gòu)，從而明暸頜面部骨折的局部細(xì)節(jié)，也可進(jìn)行多種體位的掃描。但無法從整體上顯示無規(guī)律走行的骨折線及其空間立體關(guān)系，只能通過二維來推測三維關(guān)系，易造

6、成診斷的偏差。,三維CT (3D-CT) CT三維重建技術(shù)的發(fā)展為頜面部復(fù)雜性骨折的診斷提供了新的方法，但對骨質(zhì)薄弱區(qū)域如眶內(nèi)側(cè)壁、眶底、上頜竇前壁等解剖結(jié)構(gòu)顯示不理想，對同時重建過程中圖像也存在著夸張效應(yīng)和偽孔。因此，應(yīng)用時應(yīng)注意與二維CT結(jié)合。此外，該檢查耗時較長，限制了急診重癥患者的早期診斷。,EBCT(electron beam computed tomgraph) 又稱為電子束CT，由電子

7、槍代替了普通CT的X線球管，掃描與成像速度極快，在短時間內(nèi)可以完成掃描和三維重建，可有效消除軟組織移位而產(chǎn)生的運動偽影，具有高空間分辨率，能提高受檢器官的清晰度，特別適用于復(fù)雜頜面部骨折及檢查不合作患者。,,口腔頜面部骨折的治療原則,全身治療窒息、休克及伴隨創(chuàng)傷的處理抗感染治療局部治療軟組織的處理骨折的復(fù)位和固定功能鍛煉,口腔頜面部骨折固定技術(shù),內(nèi)固定鋼絲結(jié)扎Miniplate & Microplate動力加壓

8、鋼板拉力螺釘修復(fù)重建板Unilock板可吸收骨折內(nèi)固定材料,外固定單頜外固定頜間固定口外固定,可吸收骨折內(nèi)固定材料,優(yōu)點植入體內(nèi)可降解、吸收，避免二次手術(shù)強度逐漸衰減，避免應(yīng)力遮擋效應(yīng)缺點機械強度不足價格昂貴,髁狀突骨折,髁狀突骨折分類,高位：又稱髁頭骨折或關(guān)節(jié)盤內(nèi)骨折，占10%中位：髁突頸骨折，最常見低位：髁突頸以下骨折,特點,以髁突頸骨折多見多因間接暴力所致常引起咬合關(guān)系紊亂兒童骨折常引起下頜骨發(fā)育

9、障礙易并發(fā)TMJDS和強直多選用保守治療,嚴(yán)重并發(fā)癥,關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂或關(guān)節(jié)關(guān)系消失牙合關(guān)系紊亂：后牙早接觸、前牙開牙合真性關(guān)節(jié)強直面部畸形：小下頜畸形或偏頜畸形,髁突生長中心理論爭論,1778年，John最早提出，認(rèn)為髁突軟骨是一生長中心，決定下頜骨的生長發(fā)育1965年Blackwood研究子宮內(nèi)胎兒和新生兒髁突，發(fā)現(xiàn)有很多小血管在表層和內(nèi)部,1969年，Rowel發(fā)現(xiàn)髁突軟骨的血管豐富，在出生2~3年才逐漸退縮成無血管區(qū)

10、髁突通過軟骨的骨化成骨，使軟骨成為髁突及下頜支主要的生長中心,臨床現(xiàn)象成人髁突骨折，無繼發(fā)面部發(fā)育不足兒童則發(fā)生較多3歲以前，多有明顯的下頜升支的發(fā)育不足6歲以后，骨折畸形較輕12歲以后基本無影響,診斷,外傷史及臨床表現(xiàn)普通X線攝片或關(guān)節(jié)片CT或螺旋三維CT重建（推薦）,治療,保守治療：頜間牽引固定＋牙合墊手術(shù)治療：切開復(fù)位內(nèi)固定,兒童髁狀突骨折兒童髁狀突具有很強的改建能力，骨折后應(yīng)首先采取保守治療手術(shù)治療對

11、髁狀突改建和發(fā)育的干擾可能比骨折本身更嚴(yán)重,保守治療基本原則,固定時間：成人2~3周，兒童10~14天功能鍛煉：應(yīng)早期進(jìn)行，兒童可在夜間牽引，白天鍛煉頜間固定：如果無明顯的咬合紊亂，又無明顯疼痛，也可不作頜間固定,保守治療轉(zhuǎn)歸,移位較少者：骨斷端一般不會形成假關(guān)節(jié)，骨斷端一般均呈骨性愈合。在傷后4~12個月。髁突可逐漸完成其形態(tài)的改建。移位明顯或完全脫位者：轉(zhuǎn)歸一：2~3年后，改建成功轉(zhuǎn)歸二：失敗，骨折錯位愈合、關(guān)節(jié)強直、關(guān)節(jié)

12、內(nèi)紊亂等,保守治療適應(yīng)證,新鮮的關(guān)節(jié)囊內(nèi)髁突骨折無移位或移位較小的中、低位骨折，髁突骨折段傾斜角度小于30度兒童均應(yīng)采用保守治療,手術(shù)治療,手術(shù)切口固定材料無創(chuàng)外科技術(shù),髁狀突骨折復(fù)位新鮮骨折復(fù)位時，需校對咬合關(guān)系，并確認(rèn)髁狀突回到關(guān)節(jié)窩內(nèi),髁狀突骨折堅固內(nèi)固定,接骨板固定具有廣泛的適應(yīng)證，技術(shù)要點在于固定部位和單板或雙板固定的選擇拉力螺釘固定應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)征對象，技術(shù)要點在于髓內(nèi)軸方向的確認(rèn),髁狀突骨折的微創(chuàng)外科治療,上

13、頜骨骨折的治療,上頜骨骨折特點,鄰近顱腦，易并發(fā)顱腦創(chuàng)傷和顱骨骨折結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜，診治困難上頜骨及其周圍骨構(gòu)成拱形支柱結(jié)構(gòu)腔竇、裂隙和骨縫易在外力作用下發(fā)生橫斷性骨折，污染機會多血供豐富，愈合快，出血多,手術(shù)與否的選擇切口的選擇：口內(nèi)前庭切口眶下切口冠狀切口內(nèi)固定材料： 根據(jù)骨折部位選用不同的材料,上頜骨骨折的治療,左圖：在頜間牽引固定咬合關(guān)系后，在右側(cè)Le Fort I型骨折區(qū)可見一個三角形骨塊錯位右圖：同

14、樣區(qū)域頜間牽引固定后，在梨狀孔邊緣和顴牙槽嵴分別用接骨板進(jìn)行堅固內(nèi)固定。,Le Fort II型處理：頜間牽引固定后，按照要求在合適部位采用接骨板進(jìn)行堅固內(nèi)固定。,Le Fort III型處理：頜間牽引固定后，按照要求在合適部位采用接骨板進(jìn)行堅固內(nèi)固定。,顴骨復(fù)合體骨折,顴骨位于面中部側(cè)方的突出位置，易受外力打擊而致傷，顴骨骨折的發(fā)生率占面中部骨折的首位或在鼻骨骨折之后占第二位。由于顴骨是構(gòu)成面部外形的重要結(jié)構(gòu)，骨折移位后可能引起下頜骨

15、運動受限以及眼部外形和功能障礙，因此，必須從美觀和功能角度對顴骨骨折進(jìn)行全面認(rèn)識和準(zhǔn)確的治療。,顴骨骨折線常常發(fā)生在周圍薄弱的骨上，如上頜骨眶下孔附近，顴顳縫后1.5cm處等，形成以顴骨為中心的鄰近多骨骨折。因此常被稱之為顴骨上頜骨復(fù)合體骨折(Zygomaticomaxillary Complex fracture, ZMC)，眶顴骨折(Orbital-zygomatic fracture)或顴骨復(fù)合體骨折(Zygomatic Comp

16、lex frature, ZC)。,應(yīng)用解剖顴骨類似四邊形金字塔結(jié)構(gòu)，位于面中部側(cè)方，由三個面（頰面、顳面、眶面）和四個突起（額突、蝶突、顳突、上頜突）組成，分別與額骨、蝶骨、顳骨和上頜骨相連。,Knight和North 六型分類法(1961)無移位骨折顴弓骨折顴骨體骨折向后下移位，不伴轉(zhuǎn)位內(nèi)轉(zhuǎn)位顴骨體骨折，左側(cè)逆時針向，右側(cè)順時針向或向中線旋轉(zhuǎn)，X線表現(xiàn)眶下緣向下，顴額突向內(nèi)側(cè)移位外轉(zhuǎn)位顴骨體骨折，左側(cè)順時針向，右側(cè)逆時

17、針向或遠(yuǎn)離中線旋轉(zhuǎn)，X線表現(xiàn)眶下緣向上，顴額突向外側(cè)移位。復(fù)雜性骨折,顴骨復(fù)合體骨折的分類,Manson分類法（1990）高能量骨折：顴骨移位明顯，連接粉碎，需廣泛切開復(fù)位固定。低能量骨折：顴骨移位小，連接無粉碎。中能量骨折：介于二者之間。Zingg分類法(1992)A型：不完全性顴骨骨折，顴骨復(fù)合體不移位，內(nèi)含三個亞型分別為單純顴弓骨折，單純眶外側(cè)壁骨折和單純眶下緣骨折。B型：完全性顴骨骨折，顴骨四個支柱均骨折并移位。

18、C型：即多發(fā)性粉碎性顴骨骨折，包括顴骨體骨折。,顴骨復(fù)合體骨折的診斷,主要癥狀：顴面部扁平塌陷（約占70-86％）眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木（約占50-90％）張口受限（約占45％）復(fù)視,造成復(fù)視的原因眼外肌或眶內(nèi)軟組織嵌頓、神經(jīng)肌肉損傷，眶內(nèi)或肌肉內(nèi)出血或水腫，以及眼眶外形變化導(dǎo)致眼球移位和眼球內(nèi)陷下垂等。其中水腫造成的復(fù)視在上視和下視時出現(xiàn)，眼球機械運動障礙或神經(jīng)肌肉損傷造成單向運動時復(fù)視。下直肌牽拉試驗可以鑒別復(fù)視類型是肌肉嵌

19、頓還是神經(jīng)肌肉麻痹或水腫造成。,影像學(xué)檢查：華氏位和改良顱底位平片：顯示顴骨四個連接的斷裂情況和顴弓的塌陷程度。CT：尤其對眶底和眶壁骨折的顯示。三維CT：可立體直觀的反映骨折的解剖移位及各骨折片之間的位置關(guān)系。,治療： 巾鉗牽拉復(fù)位法 顴弓部單齒鉤切開復(fù)位法 前庭溝切口法 口內(nèi)切開復(fù)位法 顳部切開復(fù)位法 下頜升支前緣

20、切口法 上頜竇填塞法 頭皮冠狀切口復(fù)位固定法,,,,,,,,,手術(shù)時機及時治療：傷后即刻在72小時以內(nèi)手術(shù)治療效果最好，骨折易復(fù)位且復(fù)位準(zhǔn)確性高，對開放性軟組織傷口的愈合也最好。延遲治療：傷后72小時至3周內(nèi)的手術(shù)，大部分手術(shù)在腫脹消退后進(jìn)行。延期治療：傷后3周以上，手術(shù)復(fù)位缺乏敏感標(biāo)志，術(shù)后效果常常不佳。,手術(shù)入路冠狀切口：能顯露顴骨的上半部分、顴弓、顴額縫和顴蝶縫，主要用于陳舊性骨折和粉碎性骨折。面部小切口：眉弓切

21、口、瞼緣下切口、結(jié)膜下切口和上頜前庭溝切口，可顯露顴骨的三個連接，主要用于新鮮骨折。,復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：顴骨與周圍骨連接的解剖關(guān)系復(fù)雜，缺乏上下頜骨牙合關(guān)系作為復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，骨折的復(fù)位必須多點同時進(jìn)行。顴骨骨折至少三點復(fù)位：顴蝶縫、眶下緣和顴牙槽嵴。復(fù)位過程中要注意顴骨突度與面寬的關(guān)系，顴弓準(zhǔn)確復(fù)位對顴骨突度的恢復(fù)非常重要。,固定的部位、數(shù)量一般需在顴額縫、眶下緣、顴牙槽嵴進(jìn)行三點固定，以獲得最穩(wěn)定的固定效果。若有骨缺損，應(yīng)植骨恢復(fù)斷裂骨缺

22、損的骨支柱，穩(wěn)定加強骨支柱，恢復(fù)骨承載的主應(yīng)力軌跡。,一點固定見于顴弓、顴牙槽嵴或顴額縫,兩點固定見于顴弓、顴額縫和顴顳縫或顴頜縫和顴顳縫,顴弓骨折顴弓骨折單獨發(fā)生的很少，約占顴骨骨折的10％，多數(shù)伴顴骨復(fù)合體骨折。顴弓骨折的典型癥狀是形成面?zhèn)确降腢形凹陷和張口受限。復(fù)位方法很多，有單齒鉤經(jīng)皮穿刺入路復(fù)位，顳部入路和口內(nèi)上頜前庭溝入路。單純顴弓骨折復(fù)位后無需固定？,眶區(qū)骨折,概念,眶腔居面中部上份，位置顯要而結(jié)構(gòu)復(fù)雜?？羟槐旧硎茄?/p>

23、球的保護(hù)空間，而眼眶結(jié)構(gòu)本身又與其他鄰近組織緊密相連，甚至“共用” ?？魠^(qū)骨折即組成眶腔各壁與其相連骨組織的骨折。,眼眶與鄰近組織共用關(guān)系,眶底(眶下壁)=上頜竇頂壁眶 內(nèi) 壁 =篩房外側(cè)壁眶 頂 =顱 前 窩眶 外 壁 =顴 骨,分類,病因及發(fā)病機理,爆裂性骨折： 眶緣部受到比眶入口面積為大的沖擊

24、 眶壓急驟升高 著力最大或最薄弱部分破裂 爆裂性骨折（人體的一種保護(hù)性機制）,,,,非爆裂性骨折,外力的直接撞擊或擠壓，使相應(yīng)部位發(fā)生骨折、變形或移位。（車禍常見）,復(fù)視眼球運動障礙眶下神經(jīng)分布區(qū)的感覺異常眼球轉(zhuǎn)動痛眼球內(nèi)陷 鼻衄,眶壁爆裂性骨折的臨床表現(xiàn),復(fù)視機理 由于壓力及骨折，使眶脂肪及肌肉移位脫入上頜竇（下壁骨折）及篩竇（內(nèi)壁骨折），影響眼球運動，產(chǎn)生復(fù)視或/及眼

25、球內(nèi)陷。,眼球內(nèi)陷之原因骨折使眶腔增大（顴骨向外下移位，骨壁塌陷）眶內(nèi)容物減少眶內(nèi)容物向周圍脫出眶內(nèi)容物吸收及纖維化,1、  眶頂骨折眶上裂綜合征 ：表現(xiàn)為上瞼下垂、眼球固定、角膜知覺減退、瞳孔中度散大?？艏饩C合征：上述癥狀 ＋視力障礙,非爆裂性眶壁骨折的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)： 復(fù)視、眼球內(nèi)陷、眶緣顴部塌陷、眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木、顴弓后方隆起、開口受限等等。,2、眶－上頜－顴骨骨折,臨床表現(xiàn)：

26、 復(fù)視、眼球內(nèi)陷、鼻背塌陷、內(nèi)眥增寬、瞼裂變小、淚阜消失、鼻眶窩變平、淚道阻塞,3、鼻－眶－篩骨折,診斷、鑒別診斷,診斷：鈍性外傷史、臨床表現(xiàn)、CT檢查鑒別診斷:牽拉試驗麻痹性斜視 (第一眼位:眼位不正),范圍要夠大、全面；要做水平位及冠狀位掃描，必要時加矢狀位；CT斷層層間距不能太大，以1～2mm一層為宜；應(yīng)顯示骨窗及軟組織窗；三維CT重建可立體了解骨折情況，為手術(shù)設(shè)計創(chuàng)造條件。,CT斷層掃描注意要點,Hess屏檢查,

27、紅外線熱成像儀,,了解眶下神經(jīng)麻木的范圍及程度,眶底骨折整復(fù)術(shù),入路方法有多種，以下瞼緣切口入路較理想。必要時行上頜竇根治術(shù)，達(dá)到“上拉下頂”，使嵌入物脫出。眶底骨折整復(fù)術(shù)與眼球內(nèi)陷矯正同期進(jìn)行。,非爆裂性眶壁骨折,涉及范圍廣泛，癥狀復(fù)雜。觀察2～3周后，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。要求多科協(xié)同，通力合作，一氣呵成，這樣避免病人反復(fù)麻醉，減少切口，功能與外形恢復(fù)既快又理想。需要術(shù)前共同討論、共同設(shè)計手術(shù)方案。,眶頂骨折,可造成眶尖綜合征。傷后2

28、周以內(nèi)，與神經(jīng)外科合作行眶尖減壓術(shù)。及時解除壓迫。切口：眶上緣切口： 切開達(dá)骨膜下，剝離骨膜，探查眶頂骨折。冠狀瓣切口： 暴露前顱窩，復(fù)位骨折。,眶－上頜－顴骨骨折修復(fù),為最常見的眶區(qū)骨折修復(fù)手術(shù)。手術(shù)目的：修復(fù)顴部外形，消除復(fù)視，矯正眼球內(nèi)陷，解除開口受限，恢復(fù)正常咬合關(guān)系。,眶－上頜－顴骨骨折,下瞼緣切口—下眶緣及眶底修復(fù)口腔前庭切口—上頜骨前壁修復(fù)及眶底脫出物之還納，正常咬合關(guān)系恢復(fù)額部冠狀切口 —顴骨

29、、顴弓骨折修復(fù),鼻－眶－篩骨折整復(fù),目的：恢復(fù)正常外形（內(nèi)眥增寬，鼻眶窩變淺等）矯正眼球內(nèi)陷淚道疏通,鼻－眶－篩骨折,行內(nèi)眥弧形切口，尋找內(nèi)眥韌帶的斷端，眶內(nèi)壁骨折整復(fù)。若有淚道阻塞則行淚囊鼻腔吻合術(shù)。有眥距增寬畸形者，內(nèi)眥韌帶鋼絲固定。鼻骨骨折整復(fù)，恢復(fù)鼻外形，隆鼻。注意鼻眶窩基底部深度。,整復(fù)術(shù)中充填材料的應(yīng)用,充填材料的作用：擋板作用和增加眶容量的作用理想的充填材料，組織相容性好、不排異、便于修磨塑形固定材料：鈦釘

30、、鈦板粘合材料：醫(yī)用耳腦膠,各種充填材料的比較,自體骨、硅膠、羥基磷灰石板（HA板）、MEDPOR、羥基磷灰石復(fù)合體。羥基磷灰石復(fù)合體是目前最理想的充填材料。,非手術(shù)治療,被動牽拉運動術(shù)后眼球運動訓(xùn)練開口訓(xùn)練藥物：激素、神經(jīng)營養(yǎng)劑及血管擴(kuò)張劑,面中份骨折的手術(shù)治療,面中部骨折的特點,暴露于體表與顱腦等重要的器官毗鄰骨骼結(jié)構(gòu)復(fù)雜損傷嚴(yán)重多為多發(fā)傷和復(fù)合傷,救治中存在的矛盾,傷情復(fù)雜有嚴(yán)重的顱腦損傷身體其他部位的合并傷

31、呼吸障礙休克,面中部治療需要早期的治療,恢復(fù)功能和外形,延緩治療,,即刻治療,,,,,,處理不當(dāng),早期不重視生命體征的恢復(fù)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果早期不重視面中部的特點造成畸形愈合,提高療效的關(guān)鍵,如何解決早期治療中出現(xiàn)的矛盾如何解決面中部骨折的治療的復(fù)雜性如何恢復(fù)外形如何恢復(fù)咬合,面中份骨折的治療時機：原則上應(yīng)及早進(jìn)行由于面中部軟硬組織有豐富的血供，組織愈合快，骨折后三周全部可達(dá)纖維愈合。因骨折錯位愈合，軟組織瘢痕收縮，使得I

32、I期整復(fù)變得十分困難。,面中份骨折及早治療的目的：盡可能爭取在面部軟組織出現(xiàn)嚴(yán)重水腫和感染之前進(jìn)行準(zhǔn)確的解剖復(fù)位與固定。骨折的復(fù)位和固定，特別是采用RIF后，將極大改善患者的呼吸道管理、飲食、傷口護(hù)理和口腔衛(wèi)生，減少并發(fā)癥，為全身合并傷的處理創(chuàng)造良好的條件。但對于嚴(yán)重的顱腦損傷和其它合并傷，理應(yīng)重視和慎重對待。,面中部重建的解剖基礎(chǔ)從解剖上來看，面中部似一個充氣的竇腔，周圍由垂直和水平支柱加強。垂直走向有鼻額柱、顴頜柱和翼頜柱。

33、,水平和前后走向的支柱包括：額桿顴骨顴弓上頜牙槽突及腭骨下頜骨基底部,理論上，這些面部支柱是保證面中部骨架穩(wěn)定性的基礎(chǔ)，因此，面中部骨折治療的關(guān)鍵在于這些結(jié)構(gòu)的重建。與此同時，面中部固有的寬度、高度和突度的維持也有賴于面部垂直向和水平向骨支柱結(jié)構(gòu)的重建。,面寬的重建：面中部下份的寬度可通過與完整下頜骨所建立的頜間固定得以恢復(fù)，而面中部上份寬度則由外側(cè)向面中軸，通過額杠、眶上緣、眉間和顴突的重建來恢復(fù)?；蛘哂擅嬷休S向外，通過鼻眶

34、篩骨復(fù)合體的重建以恢復(fù)面中部上份的寬度。,面高的重建面部高度取決于面中份、鼻額支柱、下頜骨及完整的牙弓，失牙的患者需要通過夾板來維持正常的頜間垂直距離。,面突的重建面突的形成有賴于額桿、顴弓和完整的下頜骨；其中顴骨顴弓的恢復(fù)與重建對確立面部正常的寬度和突度具有重要的解剖意義，不容忽視。,手術(shù)切口的選擇（一）冠狀切口：可暴露鼻根、眶頂、顴額縫和顴弓，擴(kuò)大切口可用于神經(jīng)外科手術(shù)。此外，不需附加切口，即可從顱頂部得到移植骨塊。上頜前庭

35、溝切口：能充分暴露整個上頜和顴骨，并可與下臉切口相通。,手術(shù)切口的選擇（二）下臉切口：可顯露眶底、眶下緣及顴頜縫結(jié)膜切口：能更好地暴露眶底，尤其是在同時切開外眥時。內(nèi)眥切口和睫下切口。眉外側(cè)切口和上瞼切口：均能暴露顴額縫，上臉切口于上瞼襞部外側(cè)，術(shù)后疤痕隱蔽，比眉外側(cè)切口美容效果好。,陳舊性面中部骨折的處理,明確術(shù)前診斷是關(guān)鍵 由于早期處理未能復(fù)位骨折，造成復(fù)雜的錯位愈合。因此術(shù)前診斷是治療的關(guān)鍵　　三維CT為復(fù)雜

36、骨折的診斷提供了直觀的依據(jù),術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)：　１.冠狀切口充分暴露骨折斷端?。?設(shè)計鼻根部的手術(shù)，切記內(nèi)眥韌帶的復(fù)位?。?設(shè)計眶內(nèi)容物的手術(shù)輔助眶下緣切口?。?注意糾正復(fù)視　５.重點恢復(fù)骨支架結(jié)構(gòu)?。?堅固內(nèi)固定技術(shù)和鋼絲固定的有機結(jié)合?。?常規(guī)植骨材料的應(yīng)用及Medpore等新材料的 應(yīng)用,正頜技術(shù)的重要意義,陳舊性骨折常造成嚴(yán)重的咬合關(guān)系錯亂，面中部凹陷畸形。正頜技術(shù)的采用有效的解決的了以往手術(shù)中的困難,

37、LeFort I 型手術(shù)—低位咬合錯亂LeFort I I 型手術(shù)—面中部的凹陷畸形,骨牽引技術(shù),骨牽引技術(shù)可以有效矯治骨畸形，達(dá)到良好的效果。但是，這項技術(shù)多用于下頜骨畸形的矯治。近期有使用DO技術(shù)達(dá)到了顴骨前徙的動物實驗報道。雖然沒有臨床報道，相信有望為面中部陳舊型骨折造成的后縮畸形提供新的思路,新技術(shù)的引進(jìn)提高臨床的療效,近期出現(xiàn)了快速成形技術(shù)(Rapid prototyping)，作為新興的工藝在為臨床工作提供了新的思

38、路。它是計算機技術(shù)、影像技術(shù)、CAD工業(yè)制模技術(shù)有機結(jié)合。采用材料堆積（Material increase)和層疊制造技術(shù)，提供了仿真復(fù)制缺損的組織。為嚴(yán)重的頜面部缺損提供了可喜的前景。,骨折復(fù)位與咬合關(guān)系恢復(fù)面中部骨折常常是較復(fù)雜的多骨復(fù)合骨折，因此，手術(shù)復(fù)位前必須從解剖的角度進(jìn)行細(xì)致的檢查，正確的診斷和精確的手術(shù)設(shè)計，除一般臨床和X線檢查外，必要時應(yīng)用三維CT技術(shù)，有助于骨折類型、骨折錯位和骨缺損情況的準(zhǔn)確判斷和評估。,面上部應(yīng)恢

39、復(fù)與顱底的固有關(guān)系，對于顱底結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，無法獲得堅固的顱頜固定的患者，必要時可采用顱頜外固定裝置。面下部則應(yīng)恢復(fù)正常的咬合關(guān)系，建立正常的咬合功能為目的，同時，上頜骨水平方向的復(fù)位取法于正常咬合關(guān)系的建立。在上、下頜骨聯(lián)合骨折的病例，則應(yīng)先恢復(fù)下頜骨結(jié)構(gòu)的完整和穩(wěn)定，必要時術(shù)前制作定位頜導(dǎo)板，可在術(shù)中引導(dǎo)和穩(wěn)定上下頜骨關(guān)系。,骨移植修復(fù)缺損早期骨移植最重要的是修復(fù)眶底和眶周的骨缺損，其次常用于上頜骨，鼻和顴骨缺損的修復(fù)。RIF的

40、應(yīng)用，除修復(fù)眶部缺損和嚴(yán)重的鼻部粉碎性骨折外，骨缺損不超過5mm的病例可不行早期骨移植。充分應(yīng)用骨折后移位的碎骨片，減少術(shù)中過多剝離軟組織以保持骨膜與骨塊的附著，并按“拼接模板”樣固定在接骨板上。骨移植病例，必須有RIF的可靠固定，避免移植骨吸收和移位，同時需有足夠的軟組織覆蓋。,軟組織處理：對失去附著的軟組織作必要的懸吊定位（特別是眶周及頰部），軟組織缺損需早期修復(fù)，避免骨折塊暴露和繼發(fā)感染，力爭頜面部軟硬組織I期愈合。,堅固內(nèi)

41、固定的應(yīng)用過去傳統(tǒng)的金屬絲骨間內(nèi)固定和金屬絲內(nèi)懸吊固定的方法，由于穩(wěn)定性不夠常使骨塊在愈合過程中發(fā)生移位，出現(xiàn)面中份變短，上頜后退及伴有軟組織畸形，呈“盤狀臉”(dish face)的表現(xiàn)，并難于預(yù)料復(fù)位后咬合關(guān)系的穩(wěn)定與否。,RIF應(yīng)用中應(yīng)注意固定前必須將骨塊準(zhǔn)確復(fù)位和確定正常咬合關(guān)系。合適的接骨板放置位置，眶緣、顴牙槽嵴、梨狀孔邊緣是放置的最佳位置。RIF后需酌情輔助1-2周頜間固定。,紅色陰影區(qū)是眶周、顴骨和梨狀孔周圍骨質(zhì)

42、最厚處。,全面部骨折,累及顱面部多個部位 造成復(fù)雜的功能障礙和面部畸形 并發(fā)癥多 治療復(fù)雜,,全面部骨折的特點,,,,,,,,,,,,,,,,,,,不是將相關(guān)部位骨折的治療方式簡單匯總,而是按照一定順序，有目的、有步驟地進(jìn)行治療,,,顴骨復(fù)合體 上頜骨 下頜骨頦孔區(qū) 髁狀突,顴骨復(fù)合體＋上頜骨＋下頜骨頦孔區(qū)＋單側(cè)或雙側(cè)髁狀突,,,常見的部位,,常見組合類型,,顱腦損傷復(fù)視、失明或視力下降淚腺導(dǎo)管損傷腮腺導(dǎo)管斷裂

43、面神經(jīng)損傷動眼神經(jīng)麻痹其他部位損傷：肋骨骨折，鎖骨骨折，肩胛骨骨折、頸椎骨折等,,其它組織器官損傷,,有目的、有步驟地恢復(fù)重建顱面部高度、寬度和突度,,全面部骨折治療目的,,根據(jù)檢查結(jié)果，分析造成面部畸形、功能障礙的原因，作出正確診斷根據(jù)患者面部畸形與功能障礙的不同程度，選擇入路方式，精確設(shè)計手術(shù)方案充分暴露手術(shù)創(chuàng)面，在恢復(fù)咬牙合和張口功能的前提下，有順序?qū)钦蹟喽诉M(jìn)行精確的堅固內(nèi)固定。,,全面部骨折手術(shù)治療方法,,一般順序：從

44、外到內(nèi) ，先下后上。 顴弓—髁狀突—下頜骨—上頜骨—眶周—鼻骨、額骨等,,全面部骨折手術(shù)治療的順序,,特殊情況下，為了恢復(fù)咬牙合和張口功能，可通過恢復(fù)上頜骨與顱底的關(guān)系，再根據(jù)上頜骨的位置來決定下頜骨的位置 ?；蛘咄ㄟ^一期手術(shù)解決功能問題，如：張口問題、咬牙合問題。,,全面部骨折手術(shù)治療的順序,,部位骨支柱避免損傷重要組織結(jié)構(gòu) 恰當(dāng)?shù)慕庸前搴吐葆斚到y(tǒng) 接骨板長度、厚度螺釘型號接骨板與螺釘系統(tǒng)的可操作性 必要的頜間牽

45、引,,全面部骨折治療中堅固內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用,,按照現(xiàn)代外科正畸的原則 根據(jù)各種不同類型的牙頜面畸形 ，設(shè)計相應(yīng)的截骨線根據(jù)骨折錯位愈合程度，選擇恰當(dāng)?shù)膹?fù)位固定參考標(biāo)志 選擇適當(dāng)?shù)慕庸前搴吐葆斚到y(tǒng) 根據(jù)軟硬組織缺損程度，采取恰當(dāng)?shù)闹亟夹g(shù),,全面部陳舊性骨折的治療,,運用多學(xué)科的技術(shù)治療陳舊性全面部骨折畸形,全面部骨折傷情多樣而復(fù)雜，對此類陳舊性骨折的處理，采用多學(xué)科技術(shù)綜合應(yīng)用于頜面創(chuàng)傷患者救治過程的始終，向“功能和外形”完