間質(zhì)性肺炎合并真

1、病 例 討 論,瑞安市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 蔡晨輝,一、病例特點(diǎn)：  1.患者，陳XX，女性，75歲。既往有“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”30年，“繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化”6年余，長期服用“美卓樂片8mg tid”，一個月前自行減量為“美卓樂為4mg qd”。有“痛風(fēng)”病史30年。有慢性胃炎病史1年余。否認(rèn)既往有高血壓病、糖尿病、心臟病等其他疾病史。有

2、青霉素針過敏史，否認(rèn)家族遺傳病史。 2.主訴：反復(fù)咳嗽咳痰胸悶6年余，再發(fā)伴發(fā)熱2天。于2015-06-21擬“間質(zhì)性肺炎、肺部感染”入住呼吸科。,現(xiàn)病史：患者6年余前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴胸悶氣急，曾在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院診斷“繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化”，給予“美卓樂”治療。20天前因“感冒”在我院門診就診，期間行過CT檢查，門診抗感染治療后好轉(zhuǎn)。2天前出現(xiàn)發(fā)熱畏寒，最高體溫38.5℃，咳嗽咳痰，咳痰量多，痰

3、黃白粘，咳痰略不暢伴胸悶氣促，食欲不佳，口渴，門診治療療效不佳，考慮病情較重，門診擬“間質(zhì)性肺炎”收住入院。,3.查體：T36.4℃，P112次/分，BP112/58mmHg，R36次/分，精神軟，呼吸急促，口唇發(fā)紺，端坐呼吸，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈無怒張，氣管居中，兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，心律絕對不齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，無壓痛，臀部皮膚破潰及數(shù)個水泡。雙下肢無浮腫，四肢小關(guān)節(jié)僵硬畸形。左足第五跖指關(guān)節(jié)發(fā)黑，破

4、潰，有膿性分泌物。舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。,4.既往輔助檢查：（2015-6-12本院R493385）胸部CT：兩肺間質(zhì)性病變伴兩胸膜局限性增厚、粘連復(fù)查。2014-08-04腹部B超：1. 膽囊壁增厚；2.雙腎皮質(zhì)回聲改變－－請結(jié)合臨床。2014-08-04心超：1.左房增大；2.主動脈瓣輕微反流，二尖瓣輕微反流；3.肺動脈高壓（輕度）；4.左室舒張功能減低EF：58%，F(xiàn)S：30%，EDV：115ml。,初步診斷：,1.間

5、質(zhì)性肺炎（繼發(fā)性）            肺源性心臟病                心功能不全（心功能Ⅲ級）   

6、0;            心律失常--心房纖顫 2.肺部感染 3.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 4.痛風(fēng)   5.慢性胃炎,治療方案：    1.呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，低脂低鹽飲食，心電監(jiān)護(hù)，氧療，必要時無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。

7、    2.完善相關(guān)入院檢查，如血常規(guī)，CRP、PCT、痰培養(yǎng)等。    3.西醫(yī)：以頭孢他啶針2.0 ivgtt q8h、來立信針0.3 ivgtt qd控制感染，安體舒通片利尿，地高辛片強(qiáng)心，美卓樂片8mg tid抗炎，維可萊針化痰排痰及對癥支持治療。,2015-06-21 急-血?dú)饨M合： P

8、H：7.47，PCO2：29mmHg，PO2：88mmHg。急-血常規(guī)+急-CRP CRP：178.0mg/l， (WBC)：15.13*10^9/L， (GR%)：97%， (GR#)：14.69*10^9/L。急NT-proBNP+急 (cTNT)：33.32pg/ml，NT-proBNP：5380.0pg/ml，PCT：0.64ng/ml。急-心肌酶譜+急-肝功3項+急-腎功能 白蛋白：26.0g/L，尿素氮：

9、8.7mmol/L。急凝血+DD  (Fbg)：7.58g/L，D-二聚體：1.78ug/ml。2015.6.21 心電圖示異位心律 心房顫動，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。,2015.6.22 T36.6℃， P116bpm，BP124/54mmHg，R32次/分。胸悶氣促，呼吸費(fèi)力，端坐呼吸。 復(fù)查急-血?dú)饨M合：PH(T)：7.55，PCO2(T)：32mmHg，PO2(T)：58mmHG。急

10、-血常規(guī)+急-CRP 超敏C-反應(yīng)蛋白>200mg/l， (WBC)：15.10*10^9/L， (GR%)：96%， (GR)：14.44*10^9/L。,,患者癥狀、體征改善不顯，是感染控制不佳？間質(zhì)性肺炎進(jìn)展？合并真菌感染？是否需進(jìn)步機(jī)械通氣？,,請ICU張林利主任醫(yī)師會診，初步考慮：建議1.完善相關(guān)檢查2.可行抗真菌感染治療3.如呼衰加重，行氣管插管，機(jī)械通氣治療4.病情惡化，可轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療。,立即！

11、 馬上！ 完善胸部CT檢查！ 完善G、GM試驗！,患者使用頭孢他啶針聯(lián)合來立信針3天（門診2天），癥狀體征改善不顯，予改抗菌藥美羅培南針+萬古霉素針聯(lián)合抗感染，甲潑尼龍針40mg q12h iv，同時行間斷無創(chuàng)通氣。,2015-06-23 20：00呼吸困難加重，血壓下降到85/50mmHg,血氧飽和度下降到50%左右，緊急插管及呼吸機(jī)輔助通氣，轉(zhuǎn)入ICU。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，氧療，抗感染及對癥支持治療。2015.6

12、.23 急-CRP+急-血常規(guī) 超敏C-反應(yīng)蛋白：>200mg/l，WBC：23.28*109/L，(HGB)：114g/L，(GR%)：97%，血小板壓積(PCT)：0.32%。 2015-06-23 急-血?dú)饨M合：PH：7.47，PCO2：39mmHg，PO2：59mmHg， (AB)：28.0mmol/L， (ABE)：4.4mmol/L，SO2：91.7%， (AG)：13.9mmol/l。,轉(zhuǎn)入診斷：

13、 1.重癥肺炎 感染性休克 2.急性呼吸衰竭 3.肺源性心臟病 心功能不全（心功能Ⅲ級）心律失常--心房纖顫  4.足部感染 5.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 6.痛風(fēng)  7.慢性胃炎 8.低蛋白血癥。,治療方案：1. 鎮(zhèn)靜

14、鎮(zhèn)痛，機(jī)械通氣，模式SIMV，PI 24cmH2O，TI 1.12s，PS 14cmH2O，F(xiàn)IO2 60%，PEEP 10cmH2O。 2.予美羅培南針1.0 ivgtt q8h+萬古霉素針1.0 ivgtt q12h經(jīng)驗性聯(lián)合抗感染。真菌目前證據(jù)不足。3.去甲腎上腺素針及多巴胺針升血壓保證臟器灌注，補(bǔ)液擴(kuò)容。4.甲強(qiáng)龍針80mg 

15、;iv q8h，白蛋白針10g ivgtt q12h。另護(hù)胃，腸內(nèi)營養(yǎng)等對癥處理，平衡出入量及內(nèi)環(huán)境。,2015.6.24胃內(nèi)容物隱血++++稀釋冰去甲腎上腺素鼻飼溫附一陳彥凡主任醫(yī)師會診；建議激素減至40mg q12h，再次抽取血培養(yǎng)及胸部影像學(xué)檢查。血壓仍需血管活性藥物維持報告日期2015-06-24 2015-06-21 10:50送檢痰培養(yǎng)   

16、   嗜血桿菌培養(yǎng)未檢出  一般細(xì)菌培養(yǎng)正常群菌生長3+  念珠菌培養(yǎng)白色念珠菌2+,,是否需聯(lián)合抗真菌治療？,2015.6.27 T 37.2℃，P96bpm，BP113/61mmHg，R22次/分持續(xù)丙泊酚鎮(zhèn)靜下，Ramsay鎮(zhèn)靜評分4分，無躁動，血壓需小劑量升壓藥物維持。上海華山醫(yī)院感染科張繼明主任醫(yī)師會診； 1.膿毒血癥 2.重癥肺炎&#

17、160;真菌感染？ 建議：1.抗真菌治療。遂加用卡泊芬凈針，首劑70mg，后50mg ivgtt qd。甲潑尼龍減量40mg qd。,,輔檢1,病情變化2,,輔檢,輔檢1,輔檢,?2,,自備,輔檢,出院,輔檢,1.什么原因?qū)е卵獕菏冀K偏低？ 膿毒血癥 感染性休克？心衰？低血容量？2.感染的病原菌是什么？ 細(xì)菌：金葡菌？G-菌？ 真菌：毛霉？白念？混合？3.療效不佳是耐藥？抗菌藥物選擇有誤？

18、覆蓋不全？4.激素劑量如何調(diào)整？繼發(fā)性間質(zhì)性肺炎是否需要處理原發(fā)疾??？,問題來了,2015-06-27 急-血常規(guī)  CRP 21.0mg/l， WBC：25.56x109/L，HGB：113g/L，GR%：94%。白蛋白：32.7g/L，尿素氮：14.0mmol/L。急-PCT+急NT-proBNP：7057.0pg/ml，PCT：2.85ng/ml。PH：7.59，AB：45.1mmol/L，ABE：20.5m

19、mol/L。急凝血+DD  APTT：23.0秒，F(xiàn)bg：1.54g/L，D-二聚體：5.06ug/ml。急-乳酸：2.1mmol/L。2015-06-26 痰培養(yǎng) 白色念珠菌1+。2015-06-27 創(chuàng)口分泌物培養(yǎng) 金黃色葡萄球菌：++。左氧氟沙星，喹奴普汀-達(dá)福普汀，苯唑西林，莫西沙星，萬古霉素：敏感。,2015.6.28體溫正常范圍內(nèi)報告日期 ：2015.6.28

20、 G試驗、GM試驗陰性。改甲潑尼龍針20mg qd，萬古霉素0.5 ivgtt q12h2015.6.29 患者感染指標(biāo)好轉(zhuǎn)，體溫正常3天，停美平針，改舒普深針。激素調(diào)整為甲潑尼龍片12mg bid。輸注人血免疫球蛋白針。建議氣管切開，及早脫機(jī)。家屬拒絕。,2015.6.30 連續(xù)3天體溫正常后，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高T38.5度。 次日出現(xiàn)高熱，達(dá)T39.8℃，予消炎痛栓等藥物及物理降溫后體溫37.0℃

21、。未使用激素降溫。復(fù)查急-血常規(guī)： (WBC)：19.64×10^9/L， (HGB)：99g/L， (PLT)：217×10^9/L， (GR%)：94%，CRP：72.3mg/l。PCT：0.52ng/ml。NT-proBNP(B型納尿肽)：3156.0pg/ml。（2015-07-01）急-血?dú)饨M合：PH：7.50，PCO2：43mmHg，PO2：80mmHg， (AB)：33.1mmol/L。急-乳酸：

22、2.2mmol/L。報告日期：2015-7-2 血培養(yǎng)示未見細(xì)菌生長報告日期：2015-07-03 2015-06-29 08:31兩次痰培養(yǎng) 嗜血桿菌培養(yǎng)未檢出  一般細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長  念珠菌培養(yǎng)未檢出 報告日期：2015-07-01 分泌物培養(yǎng)見少許毛霉菌。,7.1 停舒普深改美平針，改甲潑尼龍片8mg qm，余治療同前。當(dāng)時溫附一陳彥凡會診建議復(fù)查痰標(biāo)

23、本，使用美平后體溫控制欠佳，予抗毛霉菌治療。 急-血常規(guī)： (WBC)：12.97×10^9/L， (HGB)：91g/L，血小板計數(shù)(PLT)：130×10^9/L， (GR%)：91%，CRP：62.0mg/l，PCT：0.65ng/ml，,,2015-07-05 16:56外院專家會診記錄（山東省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科陶海主任醫(yī)師）：   患者重癥肺炎、感染性休克，

24、目前在機(jī)械輔助通氣中，呼吸促，有高熱，患者目前血壓低，脫機(jī)困難，病情危重，家屬自行請會診。陶主任會診意見如下：1.暫不作氣管切開。2.鎮(zhèn)靜劑停用或減量。3.停用目前抗生素及抗真菌劑。4.中藥靜脈注射液：0.9%NS 250ml+丹紅注射液30ml ivgtt qd。5.中藥瀉劑鼻飼活血化瘀治療。,2015-07-06 急-血常規(guī)+急-CRP 超敏CRP：79.0mg/l， (WBC)：1

25、6.62*10^9/L， (RBC)：2.85*10^12/L， (HGB)：82g/L， (GR%)：83%。報告日期：2015-07-05  痰培養(yǎng) 嗜血桿菌培養(yǎng)未檢出  一般細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長  念珠菌培養(yǎng)曲霉菌屬2+ 報告日期：2015-07-06   2015-07-02 09:04痰培養(yǎng)    嗜血桿菌培養(yǎng)未檢出  

26、;一般細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長  念珠菌培養(yǎng)曲霉菌屬1+，白色念珠菌2+報告日期：2015-07-07    痰培養(yǎng) 大腸埃希菌>105cfu/ml  氨芐西林耐藥  環(huán)丙沙星耐藥  頭孢替坦敏感  復(fù)方新諾明敏感  妥布霉素耐藥,,2015.7.7 患者再次出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39.0度，家屬自行聯(lián)系山東陶主任，考慮藥物熱，建議停用所有輸液。

27、要求使用自購藥物苦參堿針+丹紅針。,報告日期：2015-07-09 08:35痰培養(yǎng)：嗜血桿菌培養(yǎng)未檢出  一般細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長  念珠菌培養(yǎng)：曲霉菌屬少許報告日期：2015-07-09 16:59分泌物：一般細(xì)菌培養(yǎng) 無細(xì)菌生長 報告日期：2015-7-8 溫附一 兩次分泌物及痰培養(yǎng)：少許毛霉菌生長,2015-07-09  CRP：41.0mg/l。急-血常規(guī)： (WBC)：12.99*1

28、0^9/L， (RBC)：2.44*10^12/L，血紅蛋白(HGB)：73g/L， (GR%)：89%。急-PCT：0.72ng/ml。急-血?dú)饨M合 PH：7.53， (AB)：29.2mmol/L， (ABE)：6.2mmol/L，Hct：20%。報告日期（出院后回報）：2015-07-11   痰培養(yǎng)： 鮑曼氏不動桿菌復(fù)合群++ 美羅培南敏感  亞胺培南敏感  氨芐西林/舒巴坦敏感

29、,2015.7.10 患者經(jīng)口氣管插管機(jī)械輔助通氣下，呼吸稍促，伴發(fā)熱，最高體溫39.0 ℃，無寒戰(zhàn)，解暗紅色大便數(shù)次。 查體：P112次/分，BP108/58mmHg（大劑量升壓藥物維持下），R30次/分，經(jīng)口氣管插管在位，呼吸機(jī)模式為A/C，F(xiàn)16次/分，PI 20cmH2O，TI 1.15s，F(xiàn)IO2 50%，PEEP 5cmH2O。

30、 因患者病情危重，且估計預(yù)后欠佳，家屬自動放棄治療出院。,侵 襲 性 真 菌 感 染,真菌之美,白念 隱球菌 曲霉菌 毛霉菌 黃曲霉,真菌的分類,酵母菌念珠菌毛芽胞菌隱球菌紅酵母菌,結(jié)合菌根霉菌毛霉菌,皮膚真菌犬毛癬真菌 小芽胞癬菌,機(jī)會致病菌曲霉菌足放線病菌 鐮刀菌,二相性真菌組織胞漿菌 芽生菌球孢子菌 附生菌,絲狀真菌,霉

31、 菌,肺部真菌感染的病原譜（1）,曲霉為主？念珠菌為主？ 美國資料：1988-1997，140例肺部真菌感染，最常見的病原菌依次為：曲霉57%、隱球菌21%、念珠菌14%； 我國資料：1986-1998，127例肺部真菌感染，最常見的病原菌依次為：念珠菌79.5%、曲霉11.8%、毛霉3.9%、青霉3.9%、隱球菌0.78%； 差異原因：確診標(biāo)準(zhǔn)，國外通常以肺組織病理和肺組織真菌培養(yǎng)為依據(jù)；我國通常以痰或B

32、ALF真菌培養(yǎng)為依據(jù)；標(biāo)準(zhǔn)不同，因而沒有可比性。,肺部真菌感染的病原譜（2）,北京協(xié)和醫(yī)院的肺部真菌感染病原譜再評價： 一般資料：2002-2006，152例肺部真菌感染，平均年齡54±18歲； 診斷標(biāo)準(zhǔn)：EORTC/MSG診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為確診（proven）、臨床診斷（probable）、擬診（possible）、定植（colonization）； 診斷情況：確診組38例，臨床診斷組24例，擬診組35例

33、，定植組55例；超過1/3不能診斷為肺部真菌感染。,基礎(chǔ)疾病,混合性 5,實體腫瘤 3,COPD+類固醇 10,淋巴瘤 1,白血病 6,實體器官移植,,我們?nèi)绾芜M(jìn)行早期診斷?放射學(xué)檢查的價值?除了培養(yǎng)以外還有哪些方法可供臨床使用?抗原檢測的臨床可靠性如何？,侵襲性肺部真菌感染的診斷要點(diǎn),級別　 宿主因素　臨床特征 　微生物 組織病理學(xué)確診　　　?。　　　。　　　。　　　。R床診斷　?。　?/p>

34、　?。　　　。　　　。瓟M診　　　　＋　　　?。　　　。　　　。ⅲ涸l(fā)感染者可無宿主因素；確診者微生物學(xué)檢查是指肺組織、胸液、血液 真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）1.G試驗連續(xù)2次陽性的敏感度和特異度分別為49.6%和98.9%。 2.GM試驗在血液病患者敏感度和特異度分別為58%和95%，在造血干細(xì)胞移植分別為65%和65%。在兒童患者中GM試驗的可靠性缺乏證據(jù)。動態(tài)檢測對早期診斷有價值。

35、 3.痰液中鏡檢發(fā)現(xiàn)新生隱球菌和肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體則判定陽性，因為氣道內(nèi)少有隱球菌和孢子菌定植。痰液真菌培養(yǎng)不能區(qū)分感染、定植和污染時，規(guī)定要求兩次培養(yǎng)陽性。,各類抗真菌藥作用機(jī)制及位點(diǎn),,第39版桑福德抗微生物治療指南(熱病指南),,-無活性；±可能有活性；+有活性，作三線用藥（至少臨床有效）++有活性，二線用藥(臨床作用稍差）；+++有活性，一線用藥（臨床常常有效）,Gilbert DN et al. Th

36、e Sanford guide to Antimicrobial Therapy. 2008.,第39版桑福德抗微生物治療指南(熱病指南),,,-無活性；±可能有活性；+有活性，作三線用藥（至少臨床有效）++有活性，二線用藥(臨床作用稍差）；+++有活性，一線用藥（臨床常常有效）,安全性對比,Gilbert DN et al. The Sanford guide to Antimicrobial Therapy. 2008.