解決重癥患者胃腸動力不足之淺見

1、解決重癥病人胃腸動力不足 之淺見,無錫市人民醫(yī)院衡軍鋒,www.themegallery.com,背景,一個概念,急性胃腸損傷 (acute gastrointestinal injury, AGI) 急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。 本病不是獨立的疾病，是多器官功能障礙（MODS）的一部分，包括應(yīng)激性潰瘍、麻痹性腸梗阻、腹腔內(nèi)高壓、腹腔間隔室綜合征等。,重癥患者腸道功能障礙ESICM2

2、012推薦意見,www.themegallery.com,背景,AGI 嚴(yán)重程度分級 AGIⅠ級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險） AGIⅡ級（胃腸功能障礙） AGI Ⅲ級（胃腸功能衰竭） AGI Ⅳ級（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）,www.themegallery.com,背景,AGI的常見臨床表現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受綜合征（FI）腹腔內(nèi)高壓（IAH）胃腸道癥狀

3、 嘔吐、 胃潴留 腹瀉 胃腸道出血 下消化道麻痹 異常的腸鳴音 腸擴張,www.themegallery.com,病理生理,胃腸道生理結(jié)構(gòu),www.themegallery.com,病理生理,腸壁組織結(jié)構(gòu),www.themegallery.com,病理生理,,神經(jīng)內(nèi)分泌,腸粘膜屏障,胃腸動力障礙,炎癥因子,缺血缺氧再灌注,www.themegallery

4、.com,病理生理之神經(jīng)內(nèi)分泌,,神經(jīng)內(nèi)分泌,腸神經(jīng)系統(tǒng)：腎上腺、膽堿能、NANC迷走神經(jīng),增強胃腸運動：胃泌素、胃動素、神經(jīng)加壓素等抑制胃腸運動：促胰液素、膽囊收縮素、生長抑素、抑胃肽、血管活性腸肽等,www.themegallery.com,,,,,,AGI,血流動力學(xué)紊亂、ACS等,腸粘膜缺血缺氧致?lián)p傷,缺血-再灌注產(chǎn)生氧自由基,加重胃腸粘膜的損傷,胃腸功能障礙包括動力障礙,病理生理之缺血再灌注,www.themegal

5、lery.com,病理生理之腸粘膜屏障,腸粘膜屏障上皮結(jié)構(gòu)屏障粘液屏障免疫屏障生物屏障動力屏障,www.themegallery.com,病理生理,www.themegallery.com,,血管痙攣、血栓形成加重胃腸缺血，細(xì)胞代謝障礙，胃腸平滑肌電生理紊亂,對胃腸道平滑肌收縮的直接抑制效應(yīng),激活腸固有層免疫細(xì)胞，從而引起腸及細(xì)胞外基質(zhì)的破壞，腸肌叢神經(jīng)元損傷，平滑肌功能紊亂。,胃腸動力 ↓,病理生理之炎癥因子,w

6、ww.themegallery.com,對策,病因及一般治療治療原發(fā)病，加強對休克、創(chuàng)傷、感染等 的早期處理，消除產(chǎn)生SIRS的因素。 合理液體復(fù)蘇，改善胃腸道微循環(huán)的灌注 糾正水電、酸堿平衡紊亂。 減少或停用對胃腸功能有損傷的藥物，如 阿片類、兒茶酚胺類等。,www.themegallery.com,對策之早期腸內(nèi)營養(yǎng),,改善胃腸功能,,滿足機體生理需要，使代謝

7、更符合生理過程。,維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，保護腸粘膜屏障，減少細(xì)菌移位。,,刺激消化液及胃腸激素的分泌，促進胃腸正常運動。,,www.themegallery.com,對策之早期腸內(nèi)營養(yǎng),www.themegallery.com,對策之早期腸內(nèi)營養(yǎng),www.themegallery.com,對策之胃腸動力藥,www.themegallery.com,對策之胃腸動力藥,,在對胃腸平滑肌的作用中，多巴胺與乙酰膽堿 相拮抗主要藥物

8、胃復(fù)安多潘立酮(Domperidone) 左舒必利(levosulpiride)伊托必利(itopride),www.themegallery.com,對策之胃腸動力藥,多潘立酮(Domperidone)主要作用于：食管、胃十二指腸D2受體藥理作用僅限于上消化道可引起QT間期延長、室性心律失常等嚴(yán)重心血管 并發(fā)癥,www.themegallery.com,對策之胃腸動力藥,5-HT4受體位于腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)突觸前

9、末梢刺激后促進釋放乙酰膽堿、降鈣素基因相關(guān)肽促進胃腸動力5-HT4 受體激動劑對腸神經(jīng)元有神經(jīng)保護作用、營養(yǎng)作用。5-HT4受體基因敲除小鼠：胃腸運動減慢腸神經(jīng)元丟失增多存活的神經(jīng)元個體變小,www.themegallery.com,對策之胃腸動力藥,莫沙必利(mosapride)全胃腸道促動力藥物：作用于5-HT4受體促進胃腸蠕動、促進胃排空促進小腸運動、增加近端結(jié)腸排空作用較大劑量，拮抗5-HT3受體改善內(nèi)臟感

10、覺,www.themegallery.com,對策之胃腸動力藥,曲美布丁(trimebutine)三甲氧苯丁氨酯，直接作用于胃腸道平滑肌Ca2+通道、K+通道，通過抑制或增加胃腸平滑肌的收縮，調(diào)節(jié)胃腸運動正?；?。胃腸動力增強：抑制Ca2+通道胃腸動力不足：抑制K+通道的通透性作為腦腓肽類似物：作用外周鴉片受體,www.themegallery.com,對策之腸道微生態(tài),生態(tài)屏障,www.themegallery.com,,厭氧菌

11、（log n/g) 需氧菌（log n/g) 總 數(shù)10.03+0.67 總數(shù) 8.09+0.55 擬 桿 菌8.51+0.83 腸桿菌 7.22+0.67 雙歧桿菌6.73+1.08 腸球菌 6.23+0.6 乳酸桿菌5.31+1.12 酵母菌 4.44+0.6,優(yōu)勢菌為專性厭氧菌，約占腸道細(xì)菌總數(shù)的99%,腸道正常菌群400余種，占人體微生物總量的78%,,對策之腸道微生態(tài),

12、www.themegallery.com,,粘膜近層：雙歧桿菌、乳酸桿菌 (膜菌群)粘膜中層：類桿菌、消化鏈球菌、 韋榮氏鏈球菌、優(yōu)桿菌粘膜遠(yuǎn)層：大腸桿菌、腸球菌 （腔菌群）,原籍菌群,,外籍菌群,,,對策之腸道微生態(tài)-正常菌群分布,www.themegallery.com,對策之腸道微生態(tài)-益生菌作用,提高腸上皮

13、細(xì)胞黏蛋白表達，促進粘液屏障形成，阻止 致病菌的入侵和粘附。促進上皮細(xì)胞表達和分泌抗微生物肽，抑制和殺滅條件致病菌。分泌醋酸和乳酸，降低腸道PH值，抑制一些致病菌的表達。通過附著在腸上皮細(xì)胞和粘液層來抵抗致病菌的侵入。通過免疫調(diào)理作用減弱由致病菌誘發(fā)的炎癥反應(yīng)。 調(diào)節(jié)腸道的微生態(tài)環(huán)境，改善腸道功能,www.themegallery.com,脾胃消化吸收外界精華，生成人體生存所必需的物質(zhì)，根椐功能不同，按陰陽劃分為陽氣

14、與陰精（血）兩大類。陽氣是維持體溫的基本物質(zhì),對策之祖國醫(yī)學(xué),脾胃主受納腐熟水谷、傳化和排泄糟粕、通降為順、積滯上逆為病,脾胃兩虛，建議補氣健脾、和胃助運,www.themegallery.com,對策之祖國醫(yī)學(xué),木香--由膽堿能受體介導(dǎo)，與腎上腺能α、β受體無相關(guān) 性刺激胃粘膜細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性胃動素加速胃排空 枳實--血漿胃動素水平升高，具有比硫糖鋁更強的潰瘍抑 制作用 枳殼--增強大鼠胃電活動并調(diào)整其周期 大腹皮

15、 砂仁--促胃腸動力作用與血漿及胃腸道胃動素的增加有關(guān) 柴胡 大黃--使胃腸平滑肌肌電活動明顯增強，血漿胃動素水平也顯著增高,www.themegallery.com,對策之祖國醫(yī)學(xué),大承氣湯 小承氣湯 黃龍湯 木香檳榔丸 四逆散 六君子湯 半夏瀉心湯,www.themegallery.com,對策之祖國醫(yī)學(xué),足陽明胃經(jīng)為十二經(jīng)脈之長，屬胃絡(luò)脾，足三里屬足陽明胃經(jīng)合穴，合穴為經(jīng)氣匯合于臟腑之處。上巨虛屬足陽明胃

16、經(jīng)為大腸之下合穴。目前，大量動物及臨床研究均已證實針刺胃經(jīng)上相應(yīng)穴位對胃腸功能具有良好的調(diào)節(jié)作用，可表現(xiàn)為抑制、增強或雙向調(diào)節(jié)作用,www.themegallery.com,對策之祖國醫(yī)學(xué),足陽明胃經(jīng)為十二經(jīng)脈之長，屬胃絡(luò)脾，足三里屬足陽明胃經(jīng)合穴，合穴為經(jīng)氣匯合于臟腑之處。上巨虛屬足陽明胃經(jīng)為大腸之下合穴。目前，大量動物及臨床研究均已證實針刺胃經(jīng)上相應(yīng)穴位對胃腸功能具有良好的調(diào)節(jié)作用，雙向調(diào)節(jié)作用,tha