自然流產(chǎn)復(fù)旦大學(xué)

1、自然流產(chǎn),,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 蔣紅元,假如你是大夫,例1患者停經(jīng)57天,陰道出血,想到什麼?例2患者停經(jīng)58天,淋漓流血,并有陣發(fā)性下腹痛,怎麼辦?例3患者停經(jīng)60天,陰道流血伴下腹痛,自述有爛肉樣物掉出,建議?,定義,自然流產(chǎn)(abortion)指妊娠不足28周，胎兒體重小于1000g而終止者<12周—早期流產(chǎn)；≥12周至<28周—晚期流產(chǎn)。自然流產(chǎn)發(fā)生

2、率10-15%，以早期流產(chǎn)占多,病因,1.胚胎因素 染色體數(shù)目、結(jié)構(gòu)異常 占早期流產(chǎn)50-60% 2.母體因素 全身性疾?。ǜ腥荆邿峒膊〉龋?、 生殖器官疾病（畸形，腫瘤，宮頸內(nèi)口 松弛等）、 內(nèi)分泌失調(diào)、強(qiáng)烈應(yīng)激和不良習(xí)慣 免疫功能異常 妊娠猶如同種異體移植 3.父親因素 4.環(huán)境因素 有害的化學(xué)物質(zhì)、物理因素,病

3、理,胚胎死亡→底蛻膜出血→胚胎與蛻膜層分離→排出,病理,胚胎死亡→底蛻膜出血→胚胎與蛻膜層分離→排出。 ★妊娠<8周，胎盤絨毛發(fā)育未成熟，與底蛻膜聯(lián)系較松→完整排出，出血不多 ★妊娠8～12周，胎盤絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯(lián)系較緊→胚胎與蛻膜層分離不完整→妊娠組織殘留→出血較多 ★妊娠12周后，胎盤完全形成→先腹痛，后排出胎兒、胎盤，出血不多 ★若底蛻膜反復(fù)少量出血→血樣胎塊→肉樣胎塊（石胎）、纖維化與子宮壁粘

4、連,臨床表現(xiàn),主要癥狀是停經(jīng)后陰道出血、腹痛早期流產(chǎn)—先出血后腹痛，且全過程均伴有陰道出血晚期流產(chǎn)—先腹痛后出血，流產(chǎn)過程與早產(chǎn)相似,臨床類型,先兆流產(chǎn) (threatened abortion) 陰道少量出血，下腹陣發(fā)性隱痛，宮口未開，胎膜未破，子宮大小與孕周相符,,臨床類型,難免流產(chǎn) (inevitable abortion) 出血增多，腹痛加重， 宮口擴(kuò)張， 有時(shí)可見胚胎組織或胚囊堵塞于宮頸內(nèi)

5、口， 子宮大小與孕周相符或略小,臨床類型,不全流產(chǎn) (incomplete abortion) 妊娠產(chǎn)物部分排出或胎兒排出后胎盤滯留， 持續(xù)陰道出血、量多， 宮口擴(kuò)張，子宮小于孕周,,,完全流產(chǎn) (complete abortion) 妊娠產(chǎn)物完全排出， 出血、腹痛漸停止消失，宮口關(guān)閉，子宮接近正常大小,臨床類型,臨床類型,稽留流產(chǎn)(missed abortion) 胚胎或胎兒已死亡未

6、能及時(shí)自然排出而滯留宮內(nèi)。早孕反應(yīng)消失，子宮小于孕周，胎心、胎動(dòng)消失 流產(chǎn)合并感染(septic abortion) 流產(chǎn)過程中合并局部感染、全身感染。多見于不全流產(chǎn)出血時(shí)間長(zhǎng)者,,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion) 同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)。 早期流產(chǎn)原因：胚胎染色體異常，免疫異常，黃體功能不足、甲減等 晚期流產(chǎn)原因：

7、宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤等,臨床類型,診 斷,根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、婦科檢查多能確診，還應(yīng)區(qū)分其類型，決定處理方法 病史：停經(jīng)史，流產(chǎn)史，有無妊娠物排出或陰道 排液，發(fā)熱 體格檢查：生命體征，有無貧血，感染，宮口是否擴(kuò)張，子宮大小等輔助檢查 Ｂ超、hCG（66%↑）、P等注意 動(dòng)態(tài)觀察,診 斷,宮頸機(jī)能不全的診斷 病史 非孕期 妊娠期,鑒別診斷,病 史

8、 婦 科 檢 查類 型 出血量 下腹痛 組織排出 宮頸口 子宮大小先兆流產(chǎn) 少 無或輕 無 閉 ＝孕周 難免流產(chǎn) 中→多 加劇 無 擴(kuò)張 ≤孕周不全流產(chǎn) 少→多 減輕 部分排出 擴(kuò)張或閉 ＜孕周完全流產(chǎn)

9、少→無 無 完全排出 閉 正?；蛏源笤缙诹鳟a(chǎn)應(yīng)與異位妊娠、葡萄胎、功血、子宮肌瘤鑒別診斷,處 理,處理原則：一經(jīng)確診，應(yīng)根據(jù)其不同類型及時(shí)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚?,處 理,先兆流產(chǎn) 臥床休息、禁忌性生活、心理治療。維生素 E, 黃體酮，孕康口服液等 治療觀察2周，決定下一步處理結(jié)局：難免流產(chǎn)或繼續(xù)妊娠,,處 理,難免流產(chǎn) 一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎及胎盤組織清出宮腔。

10、早期流產(chǎn)—負(fù)壓吸宮術(shù)。 晚期流產(chǎn)—催產(chǎn)素等，促使子宮收縮，必要時(shí)清宮結(jié)局：完全流產(chǎn)或不全流產(chǎn),處 理,不全流產(chǎn) 及時(shí)清宮，出血多有休克者，應(yīng)同時(shí)輸血輸液，并給予抗生素預(yù)防感染,處 理,完全流產(chǎn) 無特殊處理,處 理,稽留流產(chǎn) 胎盤組織機(jī)化-粘連，凝血功能異常 處理前應(yīng)檢查血常規(guī)、PT、KPTT、3P試驗(yàn)等，備血若凝血功能正常，應(yīng)用雌激素3～5天，以提高子宮平滑肌對(duì)催產(chǎn)素的敏感性子宮<1

11、2孕周者，在Ｂ超監(jiān)視下清宮子宮≥12孕周者，催產(chǎn)素引產(chǎn)（藥物引產(chǎn)）。若凝血功能異常，則糾正后，再行刮宮。,處 理,復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 應(yīng)在孕前進(jìn)行必要的相關(guān)檢查，如卵巢功能、生殖道檢查、雙方染色體、血型鑒定等。若能糾正者，孕前治療。黃體功能不全者，應(yīng)肌肉注射黃體酮或口服黃體酮等。 原因不明者 主動(dòng)免疫治療,習(xí)慣性流產(chǎn)子宮畸形、子宮肌瘤者應(yīng)孕前手術(shù)治療對(duì)宮頸內(nèi)口松弛已妊娠者，最好在孕12～18周行宮

12、頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察，分娩發(fā)動(dòng)前拆除縫線，以免宮頸裂傷,處 理,流產(chǎn)合并感染 控制感染同時(shí)盡快清除宮腔內(nèi)容物 陰道出血不多，抗感染2～3天后清宮 陰道出血多，在抗感染的同時(shí)，鉗夾宮 內(nèi)殘留物，減少出血量，待感染控制后 再清宮，切不可用刮匙全面搔刮宮腔 合并感染性休克，應(yīng)積極糾正休克。若 感染控制不佳，應(yīng)行手術(shù)治療，必要時(shí) 切除子宮,處