腦血吸蟲病的臨床及影像學特點

1、腦血吸蟲病的臨床及影像學特點北京世紀壇醫(yī)院神經(jīng)外科,血吸蟲病屬區(qū)域性流行性疾病,尤其在發(fā)展中國家多見,我國流行于長江中下游地區(qū)。,流行病學特點血吸蟲病是因為人或脊椎動物接觸含有血吸蟲尾蚴的疫水而被感染的。在流行區(qū) ,特別是夏秋季節(jié), 若血吸蟲病人或病畜的新鮮糞入水(如 直接用糞便澆藕池、茭白田等), 血吸蟲卵就可在一、兩天時間內(nèi)孵化出毛蚴。通常, 毛蚴在水中可活兩、三天。1 枚血吸蟲卵孵出 1 條毛蚴, 而侵入中間宿主—釘螺

2、后 ,1 條毛蚴通過母胞蚴、子胞蚴發(fā)育, 最終可釋放出尾蚴數(shù)萬條甚至十萬條左右。作為感染期的尾蚴侵入宿主皮膚時 ,只需幾秒鐘至數(shù)分鐘。然后 ,在皮下組織內(nèi)停留數(shù)小時 ,再經(jīng)小血管或淋巴管 ,通過血循環(huán)到達門脈—腸系膜靜脈系統(tǒng)寄生; 不到 1 個月(一 般為 24 天) 便可發(fā)育為成蟲、并產(chǎn)卵。在感染 35 天后 ,由于血吸蟲卵開始成熟 ,患者的癥狀便逐漸明顯。,所以 ,當血吸蟲病人就診時 ,醫(yī)務人員應首先詳細詢問病史 ,特別是流行病學史

3、。其主要內(nèi)容有:① 患者為何職業(yè)? 是否來自流行區(qū)或有沒有去過流行區(qū)? ②是否有疫水接觸史?③家族中或當?shù)仄渌擞袥]有類似疾病發(fā)生? ④患者居住區(qū)或其工作單位所在地有沒有釘螺孳生? 若有可疑病史 ,應作進一步檢查。若初步印象為血吸蟲病, 則應盡快與當?shù)丶膊☆A防控制機構取得聯(lián)系, 開展必要的流行病學調(diào)查若在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有陽性螺 ,則應對上述初步印象患者再作進一步檢查或診斷。,臨床診斷,患者在近 2 周至 3個月有疫水接觸史 ,并有發(fā)

4、熱、咳嗽、腹脹、腹瀉以及肝腫大、脾腫大 ,伴有肝區(qū)壓痛、血中嗜酸性粒細胞增多。若環(huán)沉率≥3% 及(或 ) 間接血凝試驗(IH A)滴 度≥1:10, 酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA) 陽性 ,膠乳凝集試驗(LA) 滴度≥1:10 ,在臨床上均可初步診斷為血吸蟲病。但只有糞檢蟲卵或毛蚴孵化陽性,才能確診。,急性血吸蟲病多見于少年兒童和青壯年; 若經(jīng)有效治療 ,病程一般不超過 6 個月。疫區(qū)居民或到過疫區(qū)的人若接觸疫水 ,多次少量感染血吸

5、蟲 ,或未予治療或治療不徹底則可引起慢性血吸蟲病，表現(xiàn)為肝腫大( 多以左葉為主) , 有的還伴有脾腫大 ,但可以沒有明顯自覺癥狀 ,或者有時有腹痛、腹瀉或膿血便結合血清檢查可作出臨床診斷。若糞檢蟲卵陽性則可確診; 若血清循環(huán)抗原(CAg)陽 性, 便為活動期感染。若慢性血吸蟲病長期得不到有效治療 ,即可發(fā)生晚期血吸蟲病。在臨床上 ,出現(xiàn)門脈高壓的癥狀和體征 ,最典型的有巨脾型、腹水型、侏儒型及結腸增殖型。若血清學試驗陽性(同 前),

6、即可作出初步診斷; 若直腸黏膜活組織檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵, 則可確診。此外 ,異位血吸蟲病(如 腦型血吸蟲)很 容易被誤診。,實驗室診斷,1 病原學診斷 ①糞便直接涂片法。 ②定量透明厚涂片法③自然沉淀法④尼龍袋集卵法。⑤毛蚴孵化法。⑥直腸或乙狀結腸黏膜活組織檢查及病理檢查。2 免疫學診斷3 分子生物學診斷應用聚合酶鏈反應(PCR)檢測其編碼免疫原性。,腦血吸蟲病,腦血吸蟲肉芽腫患者是由于接觸疫水,尾蚴經(jīng)皮膚侵入后進入門靜脈而發(fā)育為成蟲

7、,成蟲排出的蟲卵經(jīng)體循環(huán)以卵栓的方式進入腦內(nèi)。蟲卵沉積于腦組織后,引起機體的特異性反應而逐步形成血吸蟲性肉芽腫和非特異反應性腦水腫,同時產(chǎn)生各種臨床癥狀及特殊的CT影像表現(xiàn)。,蟲卵進入顱內(nèi)可能有兩個途徑:(1)蟲卵經(jīng)側支循環(huán)至肺,再由肺動靜脈吻合支進入腦;(2)蟲卵經(jīng)門脈系統(tǒng)與椎靜脈系的吻合支進入腦組織。蟲卵的沉積往往集中出現(xiàn)在頂葉、枕葉和顳葉的皮質表面,形成蟲卵肉芽腫,引起癲癇發(fā)作或不完全性肢體癱瘓和感覺喪失,少數(shù)病例手術時曾見

8、較大的局限性蟲卵肉芽腫。,腦血吸蟲病發(fā)病率低,占血吸蟲病人中的2%~4%,極易誤診。據(jù)我們診治腦血吸蟲肉芽腫的經(jīng)驗,誤診腦血吸蟲病原因有:(1)腦血吸蟲病發(fā)病率相對較低,未引起臨床醫(yī)師重視;(2)臨床癥狀不典型,無特異性,易與其他疾病混淆;(3)頭顱CT影像類似膠質瘤或轉移性腫瘤等。,減少漏、誤診的對策,(1)頭顱CT、MRI:平掃+增強后示占位小、不規(guī)則,病灶位于皮髓質交界處且腦水腫明顯,則提示腦血吸蟲肉芽腫的可能性大;腦血吸蟲

9、肉芽腫的典型表現(xiàn)是CT平掃呈等密度或稍高密,MRI平掃主要表現(xiàn)為T1WI等或稍低信號、T2WI等或稍高信號(與灰質比較);病灶多數(shù)情況下境界不清,呈圓形或類圓形結節(jié)或不規(guī)則腫塊,周圍伴不同程度的指樣水腫。 (2)血清血吸蟲間接血凝試驗,腦脊液血吸蟲間接血凝試驗和酶聯(lián)免疫吸附試驗。 (3)在鑒別診斷困難時可用吡喹酮(40mg/kg)進行診斷性治療,服藥2周后復查頭顱CT,病灶明顯縮小或消失者,則基本可以確定診斷。,臨床表現(xiàn),腦

10、血吸蟲病可分為在感染后數(shù)周出現(xiàn)的急性癥狀和在感染后3~6個月或數(shù)年出現(xiàn)的慢性癥狀,慢性者較多見。根據(jù)其臨床表現(xiàn)主要可分為3型:(1)癲癇型(約占50%~67%),國內(nèi)報道以本型為多。此型系蟲卵隨血液循環(huán)到腦膜或皮質內(nèi)引起局限性腦膜腦炎所致,癲癇發(fā)作形式以局限性為多,一般無顱內(nèi)壓增高的癥狀。(2)腦瘤型(約占20%~30%),系由顱內(nèi)血吸蟲性肉芽腫占位,后者系蟲卵周圍彌漫性水腫、神經(jīng)元變性、壞死及膠質細胞增生引起,此型臨床表現(xiàn)與腦瘤幾

11、無差別,常誤診為腦膠質瘤、腦結核瘤、腦轉移瘤等。有時行頭部CT懷疑“膠質瘤”而首診于神經(jīng)外科;(3)腦卒中型(約占0.8%~3%),系血吸蟲卵栓塞腦血管引起腦梗死,呈卒中樣發(fā)作,此型相對少見, 該類型應注意與常見的高血壓動脈硬化性腦血管病相鑒別,后者常有高血壓病、糖尿病、動脈硬化的病史,當發(fā)現(xiàn)腦卒中患者年齡不大且來自血吸蟲流行區(qū)域時應考慮本病。其他少見類型尚有脊髓壓迫癥型、多發(fā)性周圍神經(jīng)炎型、急性脊髓炎型等。,影像特點,CT對腦血吸蟲

12、病有良好的定位價值。癲癇型患者CT片上可見不規(guī)則大片或斑片狀低密度影,多數(shù)可見鈣化,占位效應不明顯,有時可見局限性皮質萎縮,增強掃描后可見小結節(jié)強化影;腦瘤型患者CT平掃顯示病變位于大腦皮層下或天幕下小腦處,呈片狀、放射狀或指狀混雜密度影,有時呈高密度結節(jié)影,病灶周圍有大片“指套狀”或片狀不規(guī)則形水腫區(qū),占位效應明顯;增強掃描后大部分可見強化影;腦卒中型患者CT片上為類圓形小片狀邊界尚清楚的低密度灶;增強掃描無強化,極少數(shù)呈腦回狀

13、強化,其MRI表現(xiàn)為病變多位于大腦半球的皮層、皮層下,以頂、枕葉為多見,少數(shù)出現(xiàn)于小腦、腦干、軟腦膜及蛛網(wǎng)膜內(nèi),在T1WI上為等、稍低信號,T2WI為高、稍高信號,注射造影劑后病變呈多個散在或簇狀聚集的小結節(jié)融合成團塊狀強化,此征象也是本病較為特征性表現(xiàn),亦可呈不規(guī)則或小圓形、環(huán)狀的強化,且強化病灶常位于皮層或皮層下灰、白質交界處,小腦及腦干可單獨發(fā)生,也可與大腦半球同時發(fā)生,且幕下病變水腫及占位效應均較顯著,少數(shù)病變不強化,灶周可見大

14、片“指套狀”或不規(guī)則形水腫區(qū)。,,腦血吸蟲病MR檢查,在T1WI上,水腫呈長T1低信號,蟲卵肉芽腫呈稍長T1略低信號,與水腫分界欠清(圖2);在T2WI上,病灶常被水腫明顯的長T2高信號掩蓋(圖3);增強掃描蟲卵肉芽腫大多呈明顯的均一強化,呈斑點狀或結節(jié)狀,可分散或聚成堆(圖4),,,,腦血吸蟲病影像學的鑒別診斷：(1)腦膠質瘤,多位于腦深部白質內(nèi),表現(xiàn)為混雜密度信號的腫塊,一般以斑塊或花環(huán)狀強化,也可見病變呈囊樣伴瘤壁結節(jié),腫瘤內(nèi)可

15、出現(xiàn)出血、囊變,壞死,水腫較輕、不規(guī)則,占位效應明顯,而腦血吸蟲病好發(fā)部位不同,水腫明顯,一般無囊變;(2)腦結核瘤,結核球多位于基底池附近以及大腦額、頂、顳葉皮質和小腦半球、蚓部,常表現(xiàn)為厚壁環(huán)狀強化,呈“梅花瓣”狀或“串珠狀”,多數(shù)合并有顱底腦膜強化及交通性腦積水,MRI更容易顯示這些征象;,(3)腦轉移瘤,多為圓形或環(huán)狀強化結節(jié)狀塊影,環(huán)狀強化的腦轉移瘤不少見,與本病極其相似,必須結合臨床,前者中老年多見,一般有原發(fā)瘤病史,而后

16、者多有血吸蟲病史,血清IHA陽性;(4)腦囊蟲病,病灶常為多發(fā),多呈小圓形或橢圓形長T1、T2信號,常表現(xiàn)為結節(jié)狀強化或環(huán)狀強化,與本病相似,CT特別是MRI上可清楚地顯示前者為小囊泡狀病灶,并可見小點狀頭節(jié)影,與腦血吸蟲性肉芽腫明顯不同,結合血清免疫學檢查容易區(qū)分;(5)腦小膿腫,成熟的腦小膿腫在MRI的T2WI上呈明顯的低信號環(huán)狀暗帶,為腦膿腫較特征的征象,而本病T2WI上肉芽病灶為高信號,一般不表現(xiàn)為低信號環(huán),如CT與MRI難