肝功能異常診斷及藥物治療

1、肝功能異常診斷及藥物治療,,第一節(jié) 肝臟的基本功能,肝臟是人體內(nèi)的最大腺體，基本功能有物質(zhì)代謝功能，分泌、排泄、生物轉(zhuǎn)化及膽紅素代謝等,一、代謝功能,蛋白代謝：90％以上的蛋白質(zhì)及全部白蛋白、多種凝血因子都是由肝細(xì)胞合成，部分球蛋白也由肝臟合成 糖代謝：肝臟能使血糖濃度保持恒定 脂類代謝：參與脂類的消化、吸收、分解、合成及運(yùn)輸?shù)却x過(guò)程 維生素及激素代謝：脂溶性維生素的吸收，激素的滅活；膽紅素、鐵、銅及其他金屬的代謝等,二、

2、生物轉(zhuǎn)化作用,肝臟通過(guò)氧化、還原、水解、結(jié)合等過(guò)程對(duì)體內(nèi)代謝產(chǎn)物及有毒物質(zhì)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，增加其水溶性以利排出體外,三、分泌與排泄功能,肝細(xì)胞分泌膽汁， 排泄代謝產(chǎn)物(如膽固醇、膽色素)以及藥物、解毒產(chǎn)物,第二節(jié) 肝臟疾病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查,一、蛋白質(zhì)代謝功能檢查除γ球蛋白以外的大部分血漿蛋白，如白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多種凝血因子、抗凝因子、纖溶因子及各種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等均由肝臟合成，當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，這些血漿蛋白質(zhì)合成減少γ球蛋白系免疫球蛋

3、白，由B淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞所產(chǎn)生，當(dāng)肝臟受損，尤其是慢性炎癥時(shí)，刺激單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，球蛋白生成增加,尿素合成減少，血氨升高，臨床上表現(xiàn)為肝性腦病 因此 ，通過(guò)血漿蛋白含量，及蛋白組分的分析 ，凝血因子含量及血氨濃度檢驗(yàn)，借以了解肝細(xì)胞有無(wú)損傷及其損傷程度,嚴(yán)重肝病血漿凝血因子合成減少，臨床上出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向,(一)血清總蛋白和白蛋白、球蛋白比值測(cè)定,原理：90％以上的血清蛋白(serum total protein，STP)

4、和全部白蛋白(albumin)由肝臟合成，因此血清總蛋白和白蛋白檢測(cè)是反映肝臟功能的重要指標(biāo) 白蛋白是正常人體血清中的主要蛋白質(zhì)組分，肝臟每天大約合成120mg／kg，半衰期15～19天,臨床意義：,1.血清總蛋白及白蛋白增高 主要由于血清水分減少，總蛋白濃度增加，而全身總蛋白量并未增加，如急性失水、腎上腺皮質(zhì)功能減退等,①肝細(xì)胞損害： 常見(jiàn)肝臟疾病有亞急性重癥肝炎，慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、肝癌等

5、 白蛋白減少常伴有γ球蛋白增加，白蛋白含量與有功能的肝細(xì)胞數(shù)量呈正比，持續(xù)下降，提示肝細(xì)胞壞死進(jìn)行性加重，預(yù)后不良，治療后白蛋白上升，提示肝細(xì)胞再生，治療有效 總蛋白<60g或白蛋白<25g／L稱為低蛋白血癥，臨床上常出現(xiàn)嚴(yán)重浮腫及胸、腹水,2.總蛋白及白蛋白降低,②營(yíng)養(yǎng)不良：攝入不足或消化吸收不良 ③蛋白丟失過(guò)多：如腎病綜合征,蛋白丟失性腸病、嚴(yán)重?zé)齻毙源笫а?④消耗增加：結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤等 ⑤

6、血清水分增加：水鈉潴留或靜脈補(bǔ)充過(guò)多的晶體溶液；較少見(jiàn)有先天性低白蛋白血癥,血清總蛋白及白蛋白降低,總蛋白>80g／L或球蛋白>35g／L，稱為高蛋白血癥或高球蛋白血癥 總蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以γ球蛋白增高為主，常見(jiàn)原因： ①慢性肝臟疾?。郝愿窝住⒏斡不?、酒精性肝病等 球蛋白增高程度與肝臟病嚴(yán)重性相關(guān) ②M蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等 ③自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡

7、、風(fēng)濕熱、 ④慢性炎癥與慢性感染：如結(jié)核病、瘧疾、黑熱病、麻風(fēng)病及慢性血吸蟲(chóng)病等,3.總蛋白及球蛋白增高,4.蛋白降低：主要是合成減少 ①生理性減少：小于3歲的嬰幼兒 ②免疫功能抑制：長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑 ③先天性低γ球蛋白血癥 5.A／G倒置：可以是白蛋白降低或球蛋白增高，見(jiàn)于嚴(yán)重肝功能損傷及M蛋白血癥，如慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等,臨床意義:,1.肝臟疾病:

8、 急性及輕癥肝炎時(shí)電泳結(jié)果無(wú)異常 慢性肝炎、肝硬化、肝癌，白蛋白減少、α1、α2、β球蛋白也減少 γ球蛋白增加，在慢性活動(dòng)性肝炎和失代償?shù)母窝缀蟾斡不黾佑葹轱@著,,2.M蛋白（單克隆免疫球蛋白）血癥: 如骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等，白蛋白輕度降低，γ球蛋白明顯升高 3.腎病綜合征、糖尿病腎病: 由于血脂增高，可致β球蛋白(是脂蛋白的主要成分)增高，白蛋白及γ球蛋白降低 4.其他: 結(jié)締組織病伴有γ球蛋白增高，先天性

9、低丙種球蛋白血癥球蛋白降低，蛋白丟失性腸病表現(xiàn)為白蛋白及γ球蛋白降低，α2球蛋白則增高,（二）血清前白蛋白測(cè)定,[原理]：前白蛋白(prealbumin)在肝細(xì)胞合成，在電泳圖譜上位于白蛋白前方，是一條染色很淺的區(qū)帶 前白蛋白是一種載體蛋白，能與甲狀腺素結(jié)合，因此又叫甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(thyroxine binding prealbumin)，并能運(yùn)輸維生素A 前白蛋白半衰期較其他血漿蛋白短(約2天)，因此它比白蛋白更能早期

10、反映肝細(xì)胞損害 它的血清濃度明顯受營(yíng)養(yǎng)狀況及肝功能改變的影響，常用放射免疫擴(kuò)散法測(cè)定,參考值范圍:,1歲 100mg／L 1～3歲 168～281mg／L 成人 280～360mg／L,臨床意義：,1.降低： ①營(yíng)養(yǎng)不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤 ②肝膽系統(tǒng)疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及膽汁淤積性黃疽 對(duì)早期肝炎、急性重癥肝炎有特殊診斷價(jià)值 2.增高：見(jiàn)于Hodgkin病,（三

11、）血漿凝血因子測(cè)定,凝血因子幾乎都在肝臟中合成，凝血因子半衰期比白蛋白短得多，尤其是維生素K依賴因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)，如因子Ⅶ的半衰期只有1.5--6小時(shí)，因此在肝功能受損的早期，白蛋白檢測(cè)完全正常，而維生素K依賴的凝血因子卻有顯著降低，故在肝臟疾病早期可用凝血因子檢測(cè)作為過(guò)篩試驗(yàn),在肝臟疾患時(shí)，通常進(jìn)行的過(guò)篩試驗(yàn)有： 1.凝血酶原時(shí)間(PT)測(cè)定：它反映血漿因子Ⅱ、V、 Ⅶ、X含量，PT延長(zhǎng)是肝硬化失代償期的特征，也是診斷膽汁淤

12、積，肝臟合成維生素K依賴因子Ⅱ、Ⅶ、X是否減少的重要實(shí)驗(yàn)室檢查 在暴發(fā)性肝炎時(shí)，如PT延長(zhǎng)、纖維蛋白原及血小板都降低，可診斷為DIC 2.活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(APTT)：嚴(yán)重肝病時(shí)，因子Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ合成減少，致使APTT延長(zhǎng)；維生素K缺乏時(shí)，因子Ⅸ、X不能激活，APTT 亦可延長(zhǎng),3.凝血酶凝固時(shí)間(TT)測(cè)定：TT延長(zhǎng)主要反應(yīng)血漿纖維蛋白原含量減少或結(jié)構(gòu)異常和FDP的存在，因子Ⅶ、Ⅸ、X也有影響 肝硬化或急性暴發(fā)性

13、肝功能衰竭合并DIC時(shí)，TT是一個(gè)常用的檢測(cè)手段 4.肝促凝血酶原激酶試驗(yàn)(HPT)：HPT能反映因子II、Ⅶ、X 的綜合活性，試驗(yàn)靈敏度高，但由于其靈敏度太高，故與預(yù)后相關(guān)性較差 5.抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)測(cè)定：AT-Ⅲ主要在肝臟合成，70％一80％凝血酶由其滅活，它與凝血酶形成1﹕1共價(jià)復(fù)合物而抑制凝血酶 嚴(yán)重肝病時(shí)AT-Ⅲ活性明顯降低，合并DIC時(shí)減低更顯著,二、脂類代謝功能檢查,血清脂類包括膽固醇、膽固醇酯、磷脂、甘

14、油三酯及游離脂肪酸 肝臟除合成膽固醇、 脂肪酸等脂類外，還能利用食物中脂類及脂肪組織的游離脂肪酸，合成甘油三酯及磷脂 血液中的膽固醇及磷脂主要來(lái)源于肝臟 當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)，脂肪代謝發(fā)生異常，因此測(cè)定血漿脂蛋白及脂類成分，尤其是膽固醇及膽固醇脂的改變，是估計(jì)肝臟對(duì)脂類代謝功能的重要手段,血清膽固醇和膽固醇酯,[原理]： 內(nèi)源性膽固醇80％由肝臟合成 當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)，膽固醇合成減少，由于LCAT（卵磷脂膽固醇脂?；D(zhuǎn)移酶

15、）的減少或缺乏，導(dǎo)致膽固醇酯的含量減少,臨床意義:,1.肝細(xì)胞受損時(shí)，膽固醇的酯化障礙，膽固醇酯減少 肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害如肝硬化、暴發(fā)性肝功能衰竭時(shí)，血中總膽固醇也降低 2.膽汁淤積: 由于膽汁排出受阻而反流入血，血中出現(xiàn)阻塞性脂蛋白X，同時(shí)肝合成膽固醇能力增加，血中總膽固醇增加，其中以游離膽固醇增加為主 3.營(yíng)養(yǎng)不良及甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，血中總膽固醇減少,三、膽紅素代謝檢查,膽紅素是血液循環(huán)中衰老紅細(xì)胞在肝、脾及骨髓

16、中分解破壞的產(chǎn)物 紅細(xì)胞破壞釋放出血紅蛋白，代謝生成珠蛋白和血紅素，血紅素經(jīng)氧化作用，生成膽綠素，進(jìn)一步被催化而還原為膽紅素,正常人由紅細(xì)胞破壞生成的膽紅素占總膽紅素的80％～85％，其余15％～20％來(lái)自肌紅蛋白、過(guò)氧化氫酶及細(xì)胞色素酶及骨髓中無(wú)效造血的血紅蛋白， 以上形成的膽紅素稱為游離膽紅素(free bilirubin)，在血流中與白蛋白結(jié)合形成的復(fù)合體，稱為非結(jié)合膽紅素(unconjugated bilirubin)，非

17、結(jié)合膽紅素不能自由透過(guò)各種生物膜，故不能從腎濾過(guò),非結(jié)合膽紅素經(jīng)肝臟代謝形成結(jié)合膽紅素，結(jié)合膽紅素隨膽汁排入腸道，在腸道細(xì)菌作用下，生成尿膽原(urobilinogen) ，大部分隨糞便排出，約20％的尿膽原被腸道重吸收，經(jīng)門(mén)脈入肝，重新轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，再隨膽汁排入腸腔，這就是膽紅素的腸肝循環(huán),總膽紅素（TBIL或STB）、結(jié)合（DBIL）及非結(jié)合膽紅素（IBIL）升高程度判斷黃疸類型: 總膽伴非膽明顯增高提示為溶血性黃疸

18、 總膽伴結(jié)膽升高為膽汁淤積性黃疸 三者均增高為肝細(xì)胞性黃疸,臨床意義:,,一般來(lái)說(shuō)，小于34.2μmol/L的黃疸，視診不易察出，稱為隱性黃疸34～170μmol/L為輕度黃疸170～340μmol/L為中度黃疸>340μmol/L為高度黃疸完全阻塞性黃疸340～510μmol/L不完全阻塞者為170～265μmol/L肝細(xì)胞性黃疸為17～200μmol/L溶血性黃疸<85μmol/L,肝臟是人體含酶

19、最豐富的器官，酶蛋白含量約占肝總蛋白含量的2/3 但常用于臨床診斷不過(guò)10余種 有些酶具有一定組織特異性，根據(jù)酶活性測(cè)定可用于診斷 肝膽疾病 如肝細(xì)胞損傷時(shí)細(xì)胞內(nèi)的酶釋放入血流，使血清中酶活性升高，如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、醛縮酶、乳酸脫氫酶(LDH) 有些酶是由肝細(xì)胞合成，當(dāng)患肝病時(shí)，這些酶活性降低，如凝血酶,四、血清酶及同工酶檢查,(一)血清氨基轉(zhuǎn)移酶及其同工酶測(cè)定,血清氨基轉(zhuǎn)移酶

20、 用于肝功能檢查主要有2種 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanineaminotransferases，ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferases，AST),ALT與AST在正常血清的含量很低，但肝細(xì)胞受損時(shí)，肝細(xì)胞膜通透性增加，胞漿內(nèi)的ALT與AST釋放入血漿，使血清ALT與AST活性升高，在中度肝細(xì)胞損傷時(shí)，ALT漏出率遠(yuǎn)大于AST,此外ALT的血漿半衰期為47小時(shí)而AST僅為17小時(shí)，

21、因此ALT反映肝細(xì)胞損傷的靈敏度較AST為高 但在嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷時(shí)，線粒體膜亦損傷，可導(dǎo)致線粒體內(nèi)AST的釋放，血清中AST／ALT比值升高,臨床意義：,(1)急性病毒性肝炎：ALT與AST均顯著升高，可達(dá)正常的20～50倍，甚至100倍，ALT升高更明顯，ALT／AST>1，是診斷病毒性肝炎重要檢測(cè)手段 感染后1～2周，轉(zhuǎn)氨酶達(dá)高峰，3周到5周逐漸下降 恢復(fù)期如轉(zhuǎn)氨酶活性不能降至正?；蛟偕仙崾巨D(zhuǎn)為慢性 急性重

22、癥肝炎：初期轉(zhuǎn)氨酶升高以AST明顯，如在癥狀惡化時(shí)，黃疸進(jìn)行性加深，酶活性反而降低，即出現(xiàn)“膽酶分離”，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不佳,(2)慢性病毒性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶輕度上升(100～200u)或正常，ALT／AST>1，若AST升高較ALT顯著，即ALT／AST<1，提示慢性肝炎進(jìn)入活動(dòng)期 (3)酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常，且ALT／AST<1 酒精性肝病AST顯著升

23、高，ALT幾近正常，可能因?yàn)榫凭哂芯€粒體毒性及與酒精抑制吡哆醛活性有關(guān),(4)肝硬化：轉(zhuǎn)氨酶恬性取決于肝細(xì)胞壞死程度，終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶正?；蚪档?(5)膽汁淤積：轉(zhuǎn)氨酶正常或輕度上升 (6)急性心肌梗塞后6～8小時(shí)，AST增高，18～24小時(shí)達(dá)高峰，可達(dá)正常上限的4～10倍，與心肌壞死范圍和程度有關(guān)，4～5天后恢復(fù) (7)其他疾?。喝绻趋兰〖膊　⒎喂Ｈ?、腎梗塞、胰腺炎、休克及傳染性單核細(xì)胞增多癥，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(50～2

24、00u),(二)堿性磷酸酶及其同工酶測(cè)定,堿性磷酸酶(alkaline phoshatase,ALP) [原理]：ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤(pán)中，血清中大部分ALP來(lái)源于肝臟和骨骼，因此常作為肝臟疾病的檢查指標(biāo)之一，膽道疾病時(shí)由于ALP生成增加而排泄減少，引起血清中ALP升高,臨床意義：,(1)肝膽系統(tǒng)疾?。焊鞣N肝內(nèi)、外膽管阻塞，如胰頭癌、膽道結(jié)石引起的膽管阻塞、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝內(nèi)膽汁淤積等，ALP明顯升高，且與

25、血清膽紅素升高相平行；累及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的肝膽疾病(如肝炎、肝硬化)，ALP僅輕度升高,(2)黃疸的鑒別診斷：ALP和血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶同時(shí)測(cè)定有助于黃疸鑒別診斷 ①膽汁淤積性黃疸：ALP和血清膽紅素明顯升高，轉(zhuǎn)氨酶僅輕度增加 ②肝細(xì)胞性黃疸：血清膽紅素中等度增加，轉(zhuǎn)氨酶活性很高，ALP正?；蛏愿?③肝內(nèi)局限性膽道阻塞(如原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫等)：ALP明顯增高，ALT無(wú)明顯增高，血清膽紅素大多正常,(3)骨骼疾?。喝?/p>

26、纖維性骨炎、佝僂病、骨軟化癥、成骨細(xì)胞瘤及骨折愈合期、血清ALP升高 (4)生長(zhǎng)中兒童、妊娠中晚期：血清ALP生理性增加,（三)乳酸脫氫酶LDH測(cè)定,[原理]:廣泛存在于各臟器組織的細(xì)胞漿中骨骼肌最多，其次是肝臟、 心臟 、腎 、紅細(xì)胞，大約比血清中的濃度高15倍 LDH有五種同工酶，在組織分布比率各不同 骨骼肌、肝中以LDHs為主，心 肌、腎、紅細(xì)胞以LDH1為主,臨床意義：,LDH常見(jiàn)升高原因： 1.心血管疾?。盒墓?/p>

27、、心肌炎、休克、缺氧 2.溶血性疾?。喝魏卧蛞鸬娜苎?3.肝?。焊窝?、傳染性單核細(xì)胞增多癥 、肝硬化 、阻塞性黃疸 4.腎臟疾?。耗I盂腎炎 腎梗死 腎小管壞死 5.惡性腫瘤：肝腫瘤、腫瘤肝轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、白血病,γ—谷氨酰轉(zhuǎn)移酶： [原理]:γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ–glutamyl transferase，GGT) GGT主要存在于細(xì)胞膜和微粒體上，參與谷胱苷肽的代謝 腎臟、肝臟和胰腺含量豐富，但血清中G

28、GT主要來(lái)自肝膽系統(tǒng) GGT在肝臟中廣泛分布于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管一側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)，因此當(dāng)肝內(nèi)合成亢進(jìn)或膽汁排出受阻時(shí)，血清中GGT增高,（四)γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及同工酶測(cè)定,臨床意義：,(1)膽道阻塞性疾?。涸l(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等所致的慢性膽汁淤積，肝癌時(shí)由于肝內(nèi)阻塞，誘使肝細(xì)胞產(chǎn)生多量GGT，同時(shí)癌細(xì)胞也合成GGT，均可使GGT明顯升高，可達(dá)參考值上限的10倍以上 此時(shí)GGT、ALP、及血清膽紅素呈平行增加 (2)

29、急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎時(shí)，GGT呈中等度升高，慢性肝炎、肝硬化非活動(dòng)期，酶活性正常，若GGT持續(xù)升高，提示病變活動(dòng)或病情惡化,(3)急、慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎：GGT可呈明顯或中度以上升高(300-1000U／L)，ALT和AST僅輕度增高，甚至正常 酗酒者當(dāng)其戒酒后GGT可隨之下降 (4)其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺腫瘤、前列腺腫瘤等GGT亦可輕度增加,(五)腺苷脫氨酶ADA測(cè)定,[原理]:廣泛分布于多數(shù)組織中

30、，小腸粘膜、脾最高，其次是肝、骨骼肌、腎、血清 肝細(xì)胞內(nèi)的ADA90%分布在細(xì)胞漿中，血清中ADA實(shí)際由不同組織來(lái)源 肝細(xì)胞炎癥壞死時(shí)ADA釋放入血，急肝時(shí)血清ADA活性恢復(fù)較GDT遲，阻黃時(shí)血清ADA活性正常或輕度升高，肝細(xì)胞性黃疸時(shí)ADA活性升高,臨床意義：,肺結(jié)核病及肝病患者血清ADA顯著升高,(六)膽堿脂酶測(cè)定,[原理]:此酶有兩類： 其一，乙酰膽堿酯酶，又稱真膽堿酯酶或膽堿酯酶Ⅰ，主要存在于紅細(xì)胞、肺、脾、神經(jīng)末梢

31、及大腦灰質(zhì) 另一類，?；憠A酸基水解酶，又稱假膽堿酯酶或膽堿酯酶Ⅱ，存在于肝、脾、心、大腦白質(zhì)、血清中 通常測(cè)定的是血清中膽堿脂酶即膽堿酯酶2 兩種酶均可被新斯的明、有機(jī)磷抑制 主要在肝合成且和白蛋白合成代謝相平衡，因此任何引起合成功能下降者均可使活性降低 任何抑制膽堿脂酸的物質(zhì)均能使其活性下降,臨床意義：,1.肝炎、肝硬化、肝癌，膽堿酯酶活性下降 降低程度和病情一致，可估計(jì)預(yù)后 2.有機(jī)磷中毒時(shí)膽堿

32、酯酶Ⅱ活力明顯下降 3.膽堿酯酶測(cè)定應(yīng)避免溶血，因紅細(xì)胞中含量高,(七)單胺氧化酶測(cè)定,[原理]:單胺氧化酶(monoamine oxidase，MAO) 為一種含銅的酶，分布在肝、腎、胰、心等器官，肝中MAO來(lái)自于線粒體，血清MAO活性與體內(nèi)結(jié)締組織增生呈正相關(guān) 因此臨床上常用MAO活性測(cè)定來(lái)觀察肝臟纖維化程度,,MAO,臨床意義：,1.肝臟病變：80％以上的重癥肝硬化及肝癌患者M(jìn)AO活性增高，但對(duì)早期肝硬化反應(yīng)不敏感

33、 急性肝炎時(shí)MAO正常 急性肝壞死時(shí)，血清中MAO增高 輕度慢性肝炎MAO大多正常，中、重度慢性肝炎有50％病人血清MAO增高 2.肝外疾病：心力衰竭、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、系統(tǒng)硬化癥等，MAO也可升高,(八)脯氨酰羥化酶測(cè)定,[原理]：脯氨酰羥化酶(prolyl hydroxylase，PH) 是膠原纖維合成酶，能將膠原α-肽鏈上的脯氨酸羥化為羥脯氨酸 在臟器發(fā)生纖維化時(shí)，PH在該器官組織內(nèi)的活性增加

34、 當(dāng)肝纖維化時(shí)，肝臟膠原纖維合成亢進(jìn)，血清中PH增高 因此測(cè)定血中PH活性可作為肝纖維化的指標(biāo),臨床意義：,1.肝臟纖維化的診斷：肝硬化、原發(fā)性肝癌時(shí)PH活性明顯增高而轉(zhuǎn)移性肝癌、急性肝炎、輕型慢性肝炎，PH大多正常，當(dāng)肝細(xì)胞壞死加重伴膠原纖維合成亢進(jìn)時(shí)，PH活性增加，慢性中、重度肝炎因伴有明顯肝細(xì)胞壞死及假小葉形成，PH活性增高 2.肝臟病變隨訪及預(yù)后判斷：慢性肝炎、肝硬化患者，其PH活性進(jìn)行性增高，提示肝細(xì)胞壞死及纖維

35、化狀態(tài)加重，若治療后PH活性逐漸下降，提示治療有效，疾病在康復(fù)過(guò)程中,五、其他檢查,肝纖維化：的肝功能檢查包括單胺氧化酶、脯氨酰羥化酶，Ⅲ型前膠原N末端肽及透明質(zhì)酸等的測(cè)定 血清鐵：常以鐵蛋白形式貯存在肝、脾、骨黼中，當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生變性壞死時(shí)，肝內(nèi)貯存鐵釋放入血，血清鐵含量升高 血清銅：肝臟是人體組織中含銅量最大的器官，銅隨膽汁進(jìn)入腸道，肝內(nèi)外膽汁淤積時(shí)，銅排泄受阻，血清銅和血漿銅藍(lán)蛋白同時(shí)升高,Ⅲ型前膠原氨基末端肽測(cè)定,[原理]

36、：慢性肝炎、肝硬化患者肝臟的結(jié)締組織的生物合成增加，其主要成分是膠原 在膠原生成初期，首先生成前膠原，前膠原受到肽酶切割分離，成為Ⅲ型膠原和Ⅲ型前膠原氨基末端肽(amino terminal procollagen type Ⅲ peptide，pⅢP)，部分進(jìn)入血中 PⅢP常被用作肝臟纖維化的檢測(cè)指標(biāo)，多以放射免疫法加以檢測(cè),臨床意義：,1.肝炎：急性病毒性肝炎時(shí)血清PⅢP增高，但在炎癥消退后PⅢP恢復(fù)正常，若PⅢP持續(xù)升高提

37、示轉(zhuǎn)為慢性活動(dòng)性肝炎 因此，PⅢP檢測(cè)還可鑒別慢性持續(xù)性肝炎與慢性活動(dòng)性肝炎 在酒精性肝炎時(shí)，PⅢP也明顯增高，并與PH活性相關(guān)，此酶與膠原合成所必須的羥脯氨酸合成有關(guān),2.肝硬化: 血清PⅢP含量能可靠的反映肝纖維化程度和活動(dòng)性，及肝臟的組織學(xué)改變，是診斷肝纖維化和早期肝硬化的良好指標(biāo) 伴有肝硬化的原發(fā)性肝癌，血清PⅢP明顯增高 但與原發(fā)性血色病患者的肝纖維化程度無(wú)相關(guān)性 3.用藥監(jiān)護(hù)及預(yù)后判斷: 血清PⅢP檢測(cè)可

38、用于免疫抑制劑(如氨甲蝶呤)治療慢性活動(dòng)性肝炎的療效監(jiān)測(cè)，并可作為慢性肝炎的預(yù)后指標(biāo),第三節(jié) 肝臟功能異常診斷及藥物治療,肝臟是人體重要器官之一，具有多種多樣的物質(zhì)代謝功能，由于肝臟功能復(fù)雜，再生和代償能力很強(qiáng)，因此根據(jù)某一代謝功能所設(shè)計(jì)的檢查方法，只能反映肝功能的一個(gè)側(cè)面，而且往往須到肝臟損害到相當(dāng)大的程度時(shí)才能反映出來(lái)，因而肝功能檢查正常也不能排除肝臟病變 另外，當(dāng)肝功能試驗(yàn)異常時(shí)，也要注意有無(wú)肝外影響因素,目前尚無(wú)一種理想的肝

39、功能檢查方法能夠完整的和特異的反映肝臟功能全貌 在臨床工作中，臨床醫(yī)生必須具有科學(xué)的臨床思維，合理選擇肝臟功能檢查項(xiàng)目，并從檢驗(yàn)結(jié)果中正確判斷肝臟功能狀況，必要時(shí)可選擇肝臟影像學(xué)、血清肝炎病毒標(biāo)志物及肝癌標(biāo)志物等檢測(cè)技術(shù)，并結(jié)合患者臨床的癥狀和體征，從而對(duì)肝臟功能做出正確而全面的評(píng)價(jià) 肝臟病檢查項(xiàng)目選擇原則如下：,1.健康檢查: 選擇ALT、肝炎病毒標(biāo)志物、血清蛋白電泳及A／G比值測(cè)定 前兩者可發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎，后兩者可發(fā)現(xiàn)慢

40、性肝病 2.懷疑為無(wú)黃疸性肝炎時(shí): 對(duì)急性患者可查ALT，前白蛋白、膽汁酸、尿內(nèi)尿膽原及肝炎病毒標(biāo)志物 對(duì)慢性患者加查AST、ALP、GGT、血清蛋白總量、A／G比值及血清蛋白電泳,3.對(duì)黃疸患者的診斷與鑒別診斷時(shí): 應(yīng)查T(mén)BIL、DBIL，尿內(nèi)尿膽原與膽紅素、ALP、GGT、LP-X、膽汁酸 4.懷疑為原發(fā)性肝癌時(shí): 除查一般肝功能(如ALT、AST、 TBIL、DBIL)外，應(yīng)加查AFP、 GGT及其同工酶，ALP及其同

41、工酶和LDH 5.懷疑為肝臟纖維化或肝硬化時(shí): ALT、AST、TBIL、A／G、蛋白電泳、ICGR（靛青綠試驗(yàn)）為篩選檢查，此外應(yīng)查MAO、PH及PⅢP,6.療效判斷及病情隨訪: 急性肝炎可查ALT、AST、前白蛋白、ICG、 TBIL、DBIL，尿內(nèi)尿膽原及膽紅素 慢性肝病可觀察ALT、AST、 TBIL、DBIL、PT、血清總蛋白、A／G比值及蛋白電泳等，必要時(shí)查MAO、PH、PⅢP 原發(fā)性肝癌應(yīng)隨訪AFP、GGT、

42、ALP及其同工酶等,一、從應(yīng)用角度可將以上酶分4類,1.主要用于肝實(shí)質(zhì)損害判斷的酶類 2.反映膽道梗阻的酶類 3.診斷肝纖維化的酶類 4.主要用于診斷腫瘤的酶類,(一)主要用于判斷肝實(shí)質(zhì)損傷的酶,肝細(xì)損傷后，可能膜通透性增加，細(xì)胞膜破壞，細(xì)胞的破壞，合成功能減退 故下列項(xiàng)目將出現(xiàn)異常： ALT、AST、LDH、ADA、γ-GT、膽堿酯酶、膽汁酸、膽紅素、前白蛋白、白蛋白 、總膽固醇、甘油三酯,(二)反映肝膽系統(tǒng)梗阻的

43、生化指標(biāo),血清堿性磷酸酶 5’—核苷酸酶 γ-GT膽汁酸、膽紅素（結(jié)合） 總膽固醇、甘油三酯,(三)反映肝纖維化的指標(biāo),單胺氧化酶 血清膽堿酯酶同工酶,(四)腫瘤相關(guān),ALP、γ-GT,二、診斷步驟,(一)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害者 1.先查所有病毒標(biāo)志 2.詢問(wèn)有否酗酒，服藥情況 3.相關(guān)食物，毒物 4.有否合并癥及相關(guān)性分析,(二)若單純反映肝膽阻塞的指標(biāo)異常,1.先排除肝外阻

44、塞 2.肝內(nèi)阻塞 3.肝內(nèi)膽汁淤積： 查病毒標(biāo)志;詢問(wèn)服藥，飲酒情況,(三)若單肝纖維化指標(biāo)異常,提示有可能發(fā)生肝硬化 1.查肝硬化原因 2.查肝硬化的證據(jù),(四)肝臟損害程度的判斷,1.輕微肝損：可能僅為膜通透性增加，可引起胞漿中的酶漏出：ALT LDH ADA AST (輕度)升高 2.較重肝損：細(xì)胞膜、細(xì)胞器壞死破裂，酶釋放入血 線粒體—AST、微粒體—γ-GT結(jié)合膽紅素，造成相應(yīng)指標(biāo)升高，同時(shí)

45、ALT、LDH、ADA也升高 3.嚴(yán)重肝損傷：肝細(xì)胞壞死增加，功能肝細(xì)胞減少，肝細(xì)胞的攝取、分泌、合成功能均降低，因此，除以上指標(biāo)異常外，膽堿脂酶活性下降，前白蛋白、白蛋白下降，膽汁酸下降，膽紅素增多，總膽固醇，甘油三酯下降，ALT下降,(五)重肝生化指標(biāo)：三高一低現(xiàn)象,低凝血酶原活動(dòng)度PTA 低血漿膽固醇 低ALT 高血清膽紅素 是晚期重肝和預(yù)后不良的表現(xiàn),三、肝功能異常的藥物治療,（一）抗氧自由

46、基、肝損傷類藥 氧自由基是很多病因引起肝損傷的直接致病因子，參與肝細(xì)胞損傷的復(fù)雜病理過(guò)程，導(dǎo)致肝細(xì)胞調(diào)亡壞死和炎癥反應(yīng) 還原型谷胱甘肽 維生素E 維生素C 已酰半胱氨酸 思美泰（轉(zhuǎn)巰基作用),,（二）以抗炎作用為主的藥 此類藥作用機(jī)理不清，但能減輕肝細(xì) 胞的炎癥反應(yīng)，達(dá)到降酶作用 聯(lián)苯雙脂 雙環(huán)醇 齊墩果 山根注射液 苦黃注射液 甘草酸制劑 天晴甘美(甘草酸

47、純?chǔ)馏w） 甘利欣（甘草酸二胺α體） 美能（復(fù)方 ß體＋2%甘草酸＋ 0.1%半胱氨酸）,,（三）保護(hù)肝細(xì)胞生物膜類藥 任何原因引起的肝損傷，首先是引起 生物膜的損傷（包括肝細(xì)胞膜、細(xì)胞內(nèi)膜、核膜 ），損傷越重，病情越重 生物膜的恢復(fù)，標(biāo)志著病情好轉(zhuǎn)，是肝損傷最基本的治療 易善復(fù)（肝得?。┏煞郑憾嘞┝字憠A 熊去氧膽酸：降低膜通透性，阻止類脂膜溶解 水飛薊賓（水林佳 復(fù)方益

48、肝靈） 思美泰（轉(zhuǎn)甲基作用),,（四）促進(jìn)肝代謝解毒的藥 腺苷蛋氨酸（思美泰） 硫普羅寧（凱西萊 辰吉格） 門(mén)冬氨酸鉀酶 肝泰樂(lè) 肌苷 ATP 通過(guò)轉(zhuǎn)甲基作用，保護(hù)生物膜正常狀態(tài) 思美泰 增加膽汁流速 通過(guò)轉(zhuǎn)巰基作用，促進(jìn)抗自由基 谷胱甘肽—輔酶Q的合成，達(dá)到解毒功能,,,,,（五）促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)再生

49、的藥 促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素 N—乙酰半胱氨酸(痰易凈） 胰高血糖素—胰島素 前列腺素E1,,（六）抗肝纖維化的藥 是不同致病因子所致慢性肝臟損傷的修復(fù)反應(yīng)，是慢性肝病進(jìn)展為肝硬化共有病理改變及必經(jīng)之路，本質(zhì)是以膠原為主的細(xì)胞外基質(zhì)格成分合成增多，而降解γ-干擾素（克隆伽馬） 秋水仙堿 鈣拮抗劑 美能 復(fù)方甘草甜素 易善復(fù),,（七）保肝藥選用原則 根據(jù)不同的致病因素 如藥物性肝病 根據(jù)不同的