電子病歷系統(tǒng)建設(shè)韓志江

1、,電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的現(xiàn)狀和思路,信息與統(tǒng)計(jì)處 韓志江,2,電子病歷系統(tǒng)概述,目錄,我省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況,電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)思路,3,EMR,Electronic Medical Record,電子病歷的概念,4,電子病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過(guò)程的原始記錄，它包含有首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。,電子病歷的概念,5,電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。是以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人

2、終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理和利用的所有過(guò)程信息。,電子病歷的概念,6,電子病歷的功能,狹義電子病歷,HIMSS(美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生信息和管理系統(tǒng)協(xié)會(huì)）將電子病歷的功能特征概括為八個(gè)方面,電子病歷的功能,7,狹義電子病歷,（1）當(dāng)醫(yī)療需要時(shí)，隨時(shí)隨地提供安全、可靠、實(shí)時(shí)地訪問(wèn)病人健康記錄的能力； （2） 采集和管理就診和長(zhǎng)期的健康記錄信息； （3）起到醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中醫(yī)生的主要信息源作用；

3、 （4）輔助為病人或病人組制訂診療計(jì)劃和提供循證醫(yī)療；,電子病歷的功能,8,狹義電子病歷,（5） 采集用于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、利用率調(diào)查、風(fēng)險(xiǎn)管理、資源計(jì)劃和業(yè)績(jī)管理的數(shù)據(jù)； （6）采集用于病案和醫(yī)療支付的病人健康相關(guān)信息； （7）提供縱向、適當(dāng)過(guò)濾的信息以支持醫(yī)療研究、公共衛(wèi)生報(bào)告和流行病學(xué)活動(dòng)。 （8）支持臨床試驗(yàn)和循證研究。,電子病歷的功能,9,電子病歷與電子健康檔案的關(guān)系,,兩者在概念上沒(méi)有本質(zhì)的區(qū)別，只是內(nèi)容、

4、范圍有所不同。電子病歷更加側(cè)重于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)記錄，而電子健康檔案則是電子病歷的延伸和擴(kuò)展，包含更多健康管理、疾病管理、疾病預(yù)防等方面的內(nèi)容，可以說(shuō)，電子病歷是電子健康檔案的核心組成部分。,電子病歷與電子健康檔案,10,電子病歷與電子病歷系統(tǒng)的關(guān)系,電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問(wèn)和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。,電子病歷與電

5、子病歷系統(tǒng),11,雖然電子病歷是電子病歷系統(tǒng)的產(chǎn)物，但電子病歷能夠不依賴于電子病歷系統(tǒng)而獨(dú)自存在。電子病歷擁有自己的結(jié)構(gòu)，遵從開(kāi)放的電子病歷信息模型，并能夠被不同的電子病歷系統(tǒng)所使用。 電子病歷主要指所要包含的信息內(nèi)容，是靜態(tài)的概念。電子病歷系統(tǒng)主要是指系統(tǒng)功能方面，是動(dòng)態(tài)的概念。,電子病歷與電子病歷系統(tǒng),12,包括應(yīng)用于門(急)診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲、合理用藥、重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)

6、、病案統(tǒng)計(jì)管理等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)，但科室管理部分（如科室內(nèi)部的排班、預(yù)約、工作量統(tǒng)計(jì)等功能）不屬于電子病歷系統(tǒng)。,電子病歷與電子病歷系統(tǒng),13,盡管從概念上可以嚴(yán)格區(qū)分電子病歷與電子病歷系統(tǒng)系統(tǒng)，但由于兩者關(guān)系非常緊密，有時(shí)并不嚴(yán)格區(qū)分，而用電子病歷來(lái)統(tǒng)稱電子病歷與電子病歷系統(tǒng)。,電子病歷與電子病歷系統(tǒng),14,電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)的關(guān)系,電子病歷依附于HIS。電子病歷系統(tǒng)不是一個(gè)獨(dú)立于HIS的新系統(tǒng)，因?yàn)椴∪诵畔?lái)源于HIS中的各個(gè)

7、業(yè)務(wù)子系統(tǒng)中。,電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng),15,狹義電子病歷,電子病歷系統(tǒng)與傳統(tǒng)的HIS不同。從電子病歷的角度看病人信息，是完整的、集成的；而從傳統(tǒng)的 HIS 的每個(gè)子系統(tǒng)來(lái)看病人信息，是局部的、離散的，相互之間信息有冗余、有遺漏，它們往往沒(méi)有按照一個(gè)統(tǒng)一的原則進(jìn)行設(shè)計(jì)和管理。,電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng),16,在內(nèi)容上，有不同的側(cè)重和要求。比如：以統(tǒng)計(jì)和檢索為目的的病案首頁(yè)管理對(duì)病人的診斷只要錄入保存ICD碼即可，而從電子病歷的角度則必須要

8、完整地保留醫(yī)生的診斷描述，診斷描述與ICD分類碼不能相互取代。電子病歷強(qiáng)調(diào)病人信息的原始性和完整性。,電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng),17,電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)的關(guān)系,狹義電子病歷,,18,《電子病歷基本規(guī)范（試行）》　　《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》　　《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》　　《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案（1.0版）》　　《電子病歷共享文檔規(guī)范與數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)》 《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用

9、水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)》,電子病歷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,19,電子病歷應(yīng)用等級(jí),《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)》,20,電子病歷系統(tǒng)概述,目錄,我省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況,電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)思路,21,電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況,我省電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況（1）,22,電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況,我省電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況（2）,23,電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況,我省電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況（3）,結(jié)構(gòu)化電子病歷是指從醫(yī)學(xué)信息

10、學(xué)的角度將以自然語(yǔ)言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析，并將這些語(yǔ)義結(jié)構(gòu)最終以XML格式、關(guān)系型結(jié)構(gòu)的方式進(jìn)行存儲(chǔ)，實(shí)現(xiàn)電子病歷的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化。,結(jié)構(gòu)化電子病歷定義,25,入院記錄主訴、現(xiàn)病史舉例,非結(jié)構(gòu)化,結(jié)構(gòu)化,電子病歷結(jié)構(gòu)化舉例,26,結(jié)構(gòu)化電子病歷優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn),非（半）結(jié)構(gòu)化,沒(méi)有操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，錄入隨意內(nèi)容復(fù)制粘貼，容易張冠李戴無(wú)法提供智能提示病歷內(nèi)容檢索困難病歷數(shù)據(jù)難共享,結(jié)構(gòu)化,統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)

11、，HL7、ICD10結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)病歷書寫有智能提示功能，提高病歷質(zhì)量可進(jìn)行病歷內(nèi)容檢索病歷數(shù)據(jù)全院共享,27,問(wèn)題一：電子病歷系統(tǒng)使用不平衡,欠發(fā)達(dá)地區(qū),二級(jí)醫(yī)院,珠三角地區(qū),三級(jí)醫(yī)院,認(rèn)識(shí)和重視程度,資金投入,技術(shù)力量,28,問(wèn)題二：電子病歷系統(tǒng)信息孤島現(xiàn)象普遍存在,EMR,手術(shù)麻醉,放射,病理,心電,內(nèi)鏡,超聲,病案,院感,血庫(kù),合理用藥,體檢,HIS,LIS,人力資源,科教,設(shè)備,物資,……,決策支

12、持,績(jī)效考核,靜配,重癥監(jiān)護(hù),,,移動(dòng)醫(yī)療,醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng),29,問(wèn)題二：電子病歷系統(tǒng)信息孤島現(xiàn)象普遍存在,,,數(shù)據(jù)獲取,……,醫(yī)院管理人員,醫(yī)務(wù)人員,患者,數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、讀取、管理困難,HIS數(shù)據(jù)庫(kù),電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù),病案數(shù)據(jù)庫(kù),PACS數(shù)據(jù)庫(kù),問(wèn)題三：電子病歷系統(tǒng)升級(jí)改造難,信息中心管理困難,31,問(wèn)題四：電子病歷系統(tǒng)安全性不高,未評(píng)級(jí),無(wú)CA認(rèn)證,密碼管理混亂,安全防護(hù)意識(shí)淡薄,32,電子病歷系統(tǒng)概述,目錄,我省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情

13、況,電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)思路,33,一、建設(shè)我省人口健康信息化標(biāo)準(zhǔn)體系,標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用管理工作機(jī)制,國(guó)家人口健康信息化標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng),應(yīng)用,安全,管理,全員人口信息、電子健康檔案、電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn),人口健康數(shù)據(jù)元值域代碼數(shù)據(jù)庫(kù),數(shù)據(jù),各類數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)和接口標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用評(píng)估,運(yùn)維管理的工作機(jī)制,數(shù)據(jù)采集更新維護(hù)等工作規(guī)范,信息安全體系,34,二、完善電子病歷系統(tǒng)功能,電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）,電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)價(jià),醫(yī)院績(jī)效考核,醫(yī)院等級(jí)評(píng)定,

14、35,HIS,體檢,LIS,PACS/RIS,EMR,移動(dòng)醫(yī)療,手術(shù)麻醉,分院HIS,傳統(tǒng)互聯(lián)方式,一次改造、多方調(diào)用,EMR,HIS,體檢,移動(dòng),LIS,PACS,,醫(yī)院信息平臺(tái),,,,,,,信息平臺(tái)方式,三、改造醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng),36,,信息標(biāo)準(zhǔn)體系,信息基礎(chǔ)設(shè)施層（系統(tǒng)軟硬件、存儲(chǔ)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備）,信息安全體系,系統(tǒng)運(yùn)維管理,門急診收費(fèi),醫(yī)療管理,住院收費(fèi),醫(yī)務(wù)管理,病案管理,……,電子病歷,臨床服務(wù),臨床檢驗(yàn),醫(yī)學(xué)影像,病理管理,…

15、…,人力資源,運(yùn)營(yíng)管理,財(cái)務(wù)管理,藥品管理,績(jī)效考核,……,醫(yī)院業(yè)務(wù)應(yīng)用層,消息傳輸,HL7引擎,數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換,服務(wù)集成,流程整合,管理監(jiān)控,醫(yī)院信息交換層,信息目錄庫(kù),基礎(chǔ)信息庫(kù),臨床文檔庫(kù),交換信息庫(kù),數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù),…,醫(yī)院信息平臺(tái)資源層,注冊(cè)服務(wù),病人主索引服務(wù),電子病歷存儲(chǔ)服務(wù),電子病歷整合服務(wù),醫(yī)院信息平臺(tái)服務(wù)層,基于平臺(tái)的應(yīng)用,電子病歷瀏覽器,管理輔助決策支持,臨床輔助決策支持,患者公眾服務(wù)…,,,,,,醫(yī)院信息集成平臺(tái)總體架構(gòu)圖,