生育保險(xiǎn)政策解讀

1、廣州市人力資源和社會(huì)保障局工傷和生育保險(xiǎn)處二O一五年九月,廣州市生育保險(xiǎn)政策解讀,從9個(gè)方面介紹我市生育保險(xiǎn)政策： 概述、參保、繳費(fèi)、待遇范圍、 待遇標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付、 就醫(yī)管理、其他人員、 新政策特點(diǎn),,,一、生育保險(xiǎn)概述,（一）生育保險(xiǎn)概念 生育保險(xiǎn)是通過國(guó)家立法，在職工因生育子女而暫時(shí)中斷勞動(dòng)時(shí)由國(guó)家和社會(huì)及時(shí)給予生活保障和物質(zhì)幫助的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。,（二）重要意義1、貫徹十八屆三中、

2、四中全會(huì)精神；2、落實(shí)《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》、《廣東省人口與計(jì)劃生育條例》及《廣州市 婦女權(quán)益保障規(guī)定》的規(guī)定；3、人類繁衍，勞動(dòng)力再生，經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展； 嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)規(guī)定；嚴(yán)禁就業(yè)歧視！,（三）主要政策1、《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》2、《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（粵府令第203號(hào)）3、《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（穗府辦〔2015〕41號(hào)）,,,二、生育保險(xiǎn)參保規(guī)

3、定,（一）參保人員范圍 本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶，應(yīng)當(dāng)為本單位的全部職工（含雇工）參加生育保險(xiǎn)，并按規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。 凡與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的職工，不分年齡、性別、戶籍、是否生育都必須全員參加生育保險(xiǎn)。P1,（二）參保手續(xù) 用人單位及其職工在用人單位注冊(cè)登記地所在區(qū)參加生育保險(xiǎn)。用人單位

4、為國(guó)家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體的，在單位所在地的區(qū)參加生育保險(xiǎn)。 中央駐粵單位、省屬單位及其職工，有非軍籍職工的軍隊(duì)、武警部隊(duì)所屬用人單位及其非軍籍職工，在本市參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，同時(shí)在本市參加生育保險(xiǎn)。,,,三、生育保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),（一）用人單位應(yīng)當(dāng)按本單位上月全部在職職工工資總額0.85％的比例，按月繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。參保職工個(gè)人不繳費(fèi)。 （二）用人單位上月職工工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工

5、人數(shù)之積的，超過部分不計(jì)算為繳費(fèi)基數(shù)。 （三）用人單位無上月職工工資總額的，以本單位本月職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。,,,四、生育保險(xiǎn)待遇范圍,（一）生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目 生育醫(yī)療費(fèi)用（含生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用）和生育津貼。 （二）“三個(gè)目錄” 生育保險(xiǎn)基金支付參保人生育醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家和省規(guī)定的生育保險(xiǎn)藥品目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。,（三）生育的醫(yī)療

6、費(fèi)用范圍：女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查的費(fèi)用，終止妊娠的費(fèi)用，分娩住院期間的接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。 產(chǎn)前檢查項(xiàng)目按照《廣東省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于職工生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的通知》（粵人社規(guī)〔2014〕6號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行。,產(chǎn)前檢查項(xiàng)目分為常規(guī)項(xiàng)目和備查項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)產(chǎn)科行業(yè)規(guī)范和參保人妊娠的實(shí)際需要確定檢查項(xiàng)目及其檢查次數(shù)。

7、 參保人在生育期間發(fā)生的不屬于生育保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。P2,（四）計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用 包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。,,,五、生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn),（一）生育津貼 按照參保人生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)用人單位上年度職工月平均工資除以30天（等于每日的假期工資 ），再乘以規(guī)定的

8、假期天數(shù)計(jì)發(fā)。 用人單位上年度職工月平均工資，按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數(shù)之和確定。 用人單位無上年度職工月平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數(shù)計(jì)算。,（二）產(chǎn)假假期（參照女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定和省、市計(jì)生條例執(zhí)行） 順產(chǎn)的，98天；難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)、會(huì)陰Ⅲ度破裂）另加30天；吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)另加15天；生育多胞胎的，每

9、多生育1個(gè)嬰兒，增加15天。 懷孕2個(gè)月以下流產(chǎn)的，15天；懷孕2個(gè)月以上4個(gè)月以下流產(chǎn)的，30天；懷孕4個(gè)月以上（含4個(gè)月）至7個(gè)月以下流產(chǎn)的，45天；懷孕滿7個(gè)月以上發(fā)生死胎和早產(chǎn)不成活的，75天。 參保人因生育而導(dǎo)致死亡，享受生育津貼的假期按產(chǎn)前15天及產(chǎn)后至死亡時(shí)的實(shí)際天數(shù)計(jì)算。,（三）參保人計(jì)劃生育手術(shù)假期： 取出宮內(nèi)節(jié)育器的，2天；放置宮內(nèi)節(jié)育器的，3天；施行輸卵管結(jié)扎的，30天；施

10、行輸精管結(jié)扎的，10天；施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的，14天。同時(shí)施行上述兩種節(jié)育手術(shù)的，合并計(jì)算假期。,（四）獨(dú)生子女獎(jiǎng)勵(lì)假期 屬于計(jì)劃生育獎(jiǎng)勵(lì)假期或晚婚、晚育獎(jiǎng)勵(lì)假期以及看護(hù)假期，參保人不享受生育津貼，由用人單位按有關(guān)規(guī)定支付產(chǎn)假工資。,,,六、生育保險(xiǎn)待遇支付,（一）享受生育保險(xiǎn)待遇條件 用人單位已為其全部職工參加本市生育保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工按規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇。,（二）生育

11、津貼待遇支付 1、參保滿一年：參保人參加本市生育保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)滿1年的，其應(yīng)當(dāng)享受的生育津貼，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月計(jì)發(fā)給用人單位。 參保人在享受生育保險(xiǎn)待遇期間，用人單位停止為其繼續(xù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，從停止繳費(fèi)當(dāng)月起，生育保險(xiǎn)基金停止對(duì)用人單位支付生育津貼，欠繳費(fèi)期間參保人的產(chǎn)假工資由用人單位支付。,,2、參保未滿一年：參保人參加本市生育保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)未滿1年的，用人單位應(yīng)當(dāng)在其累計(jì)繳費(fèi)滿12個(gè)月之后的1年內(nèi)，向社會(huì)

12、保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付生育津貼。生育津貼待遇標(biāo)準(zhǔn)不變。,3、支付時(shí)限 用人單位逾期未提供申請(qǐng)支付生育津貼資料的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再支付其參保人的生育津貼。 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到用人單位申請(qǐng)支付生育津貼的資料后，經(jīng)審核符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在收到申請(qǐng)之日起30日內(nèi)支付生育津貼；不符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。,（三）生育醫(yī)療費(fèi)用待遇支付 1、支付方式：生育醫(yī)療費(fèi)用由

13、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用平均定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。其中，生育的醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)按“產(chǎn)前檢查費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)”和“住院分娩費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)”分別確定。 定額標(biāo)準(zhǔn)由市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門另行確定，并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議實(shí)施。,參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向個(gè)人收??；應(yīng)由生育保險(xiǎn)基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行記賬，每月匯總后，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)

14、辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。 參保人在多家視同選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查等費(fèi)用），由參保人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并賬，按一個(gè)生育人次相應(yīng)產(chǎn)式（或者術(shù)式）的定額標(biāo)準(zhǔn)，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。,2、大額醫(yī)療費(fèi)用：參保人辦理就醫(yī)確認(rèn)后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用總額在1萬元（含1萬元）以內(nèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；超過1萬元的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。

15、 嚴(yán)重高危妊娠病種范圍參照市衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門編制的《廣州市高危妊娠管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。,3、超范圍或超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用：參保人或家屬自主選擇“無痛分娩”等特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，超過基本醫(yī)療服務(wù)或“三個(gè)目錄”規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用部分，由參保人負(fù)擔(dān)；參保人自主選擇“三個(gè)目錄”規(guī)定范圍以外的高新技術(shù)服務(wù)費(fèi)用，由參保人全額負(fù)擔(dān)。,4、轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用：轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別憑《轉(zhuǎn)院登記表》向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)

16、結(jié)算費(fèi)用。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)與轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別結(jié)算。參保人在轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)70％的（不含70％），按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算；達(dá)到70％以上的按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。,5、年終清算醫(yī)療費(fèi)用：在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)且無違反生育保險(xiǎn)規(guī)定，參保人實(shí)際發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用總額達(dá)到定額償付總額90％以上的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)全額償付；未達(dá)到定額償付總額90％的（不含

17、90％），按實(shí)際費(fèi)用額償付。,6、零星報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)：參保人因急診在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)以及其他符合規(guī)定情形發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，可憑相關(guān)資料申請(qǐng)報(bào)銷。經(jīng)審核符合規(guī)定的費(fèi)用低于本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際報(bào)銷；高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。 參保人已在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受產(chǎn)前檢查待遇的，只給予報(bào)銷相應(yīng)住院分娩費(fèi)用。屬于符合規(guī)定的實(shí)際住院分娩費(fèi)用低于本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際報(bào)銷；高于

18、定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。P3,7、未按規(guī)定就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用：參保人參加本市生育保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)滿1年、未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)或未按規(guī)定就醫(yī)的，可在其分娩、人流、計(jì)劃生育手術(shù)后1年內(nèi)，由用人單位或參保人憑相關(guān)資料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付一次性生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼。補(bǔ)貼限額標(biāo)準(zhǔn)為本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)的60％。,8、不足規(guī)定繳費(fèi)年限醫(yī)療費(fèi)用：在參加本市生育保險(xiǎn)期間妊娠或施行計(jì)劃生育手術(shù)但累計(jì)繳費(fèi)未滿1年的，可待其累計(jì)繳費(fèi)滿12個(gè)月后的1

19、年內(nèi)，由用人單位憑相關(guān)資料申請(qǐng)報(bào)銷，限額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)的80％。,,,七、生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理,（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門負(fù)責(zé)確定本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確服務(wù)項(xiàng)目、雙方權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任及有關(guān)費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等事宜，并將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單向社會(huì)公布。,（二）就醫(yī)確認(rèn)：參保人參加本市生育保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)滿1年的，應(yīng)當(dāng)于妊娠滿12周后，按以下辦

20、法辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)： 1、參保人自主選定本市一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按規(guī)定提供有關(guān)資料辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。 2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將參保人的有關(guān)資料傳遞給社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 3、經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，在生育保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中作出標(biāo)識(shí)，傳遞給辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)即成為參保人“選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。,4、參保人首次在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查時(shí)，由選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其打印確認(rèn)回執(zhí)，作為參保人的就醫(yī)憑證。 5

21、、參保人原則上不得改變選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)持原就醫(yī)確認(rèn)憑證和變更事由的相關(guān)憑證，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。,（三）分娩就醫(yī)規(guī)定：參保人應(yīng)當(dāng)在辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查和分娩。 參保人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其同一法人機(jī)構(gòu)管理的本市其他同等級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可視同參保人的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 參保人因急診分娩可在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，待病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往選定

22、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,（四）轉(zhuǎn)診規(guī)定：參保人因病情需要轉(zhuǎn)往高一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，須經(jīng)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室申請(qǐng)、報(bào)該機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門同意。轉(zhuǎn)院時(shí)，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須分別填寫《廣州市職工生育保險(xiǎn)參保人轉(zhuǎn)院登記表》。,（五）異地就醫(yī)規(guī)定：參保人因特殊情況需在異地產(chǎn)檢、分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，須在異地就醫(yī)前經(jīng)單位確認(rèn)填寫《廣州市職工生育保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)申請(qǐng)表》，并攜相關(guān)資料，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，可按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇

23、。,（六）計(jì)生手術(shù)就醫(yī)規(guī)定：參保人需流產(chǎn)、引產(chǎn)或施行計(jì)劃生育手術(shù)的，不需辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，憑符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明材料，自主選擇本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。,,,八、其他人員生育保障,（一）未就業(yè)配偶：參加本市生育保險(xiǎn)的男職工的未就業(yè)配偶，可按規(guī)定享受本市生育保險(xiǎn)待遇。 1、享受待遇條件：同時(shí)具備以下條件： （1）未就業(yè)配偶持有效的本市失業(yè)登記證件； （2)未就業(yè)配偶未享受本市或戶籍所在

24、地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）待遇。,2、待遇范圍及標(biāo)準(zhǔn)：未就業(yè)配偶只可享受本市生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用的待遇標(biāo)準(zhǔn)，參照本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。,3、具體待遇標(biāo)準(zhǔn)： （1）產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用，按每人每孕次300元的標(biāo)準(zhǔn)限額支付。 （2）終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按50％的標(biāo)準(zhǔn)支付。

25、（3）住院期間發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85％、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70％、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55％的比例支付。 （4）門診和住院生育醫(yī)療費(fèi)用的支付限額，參照本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。,（二）外國(guó)（境）籍人員：在本市用人單位合法就業(yè)并按規(guī)定參加本市生育保險(xiǎn)的外國(guó)（境）籍人員，按以下規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇： 1、夫婦雙方均為外國(guó)（境）籍人員的，不受我國(guó)計(jì)劃生育政策的調(diào)整，在本市享受生育保險(xiǎn)待遇的次

26、數(shù)（不包含終止妊娠、計(jì)劃生育手術(shù)）最多不得超過兩次。 2、外國(guó)（境）籍人員在國(guó)外或者港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付。 3、未婚外國(guó)（境）籍人員生育的，不得享受生育保險(xiǎn)待遇。,（三）失業(yè)人員：職工失業(yè)前已參加本市生育保險(xiǎn)的，在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間可按照本市生育保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。 （四）退休人員：參保人達(dá)到法定退休年齡人員在享受按月領(lǐng)取本市養(yǎng)老待遇期

27、間，可按規(guī)定享受本市生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。,,（五）喪失單位依托的人員：參保人按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷等客觀原因，停止為其繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)、并未支付產(chǎn)假工資的，參保人可按規(guī)定繼續(xù)享受本市生育津貼待遇。,,九、生育保險(xiǎn)新政策 的主要特點(diǎn),（一）調(diào)整生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目 1、遵循依法行政的原則，調(diào)整了生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目。本市生育保險(xiǎn)原有五個(gè)待遇項(xiàng)目：生育（含計(jì)劃生

28、育手術(shù)）醫(yī)療費(fèi)，生育津貼，男配偶看護(hù)假期工資，一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)，到一、二級(jí)醫(yī)院分娩補(bǔ)助費(fèi)。 根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（粵府令第203號(hào)）和《立法法》的規(guī)定，《實(shí)施辦法》規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目包括：生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。,2、計(jì)劃生育獎(jiǎng)勵(lì)假期工資回歸用人單位支付。203號(hào)令第十六條規(guī)定：職工依照計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎(jiǎng)勵(lì)增加的產(chǎn)假或者看護(hù)假期間，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼?！稄V

29、東省人口與計(jì)劃生育條例》第三十七條規(guī)定：“獨(dú)生子女保健費(fèi)和獎(jiǎng)勵(lì)金由夫妻雙方所在單位各負(fù)擔(dān)百分之五十。職工以外的其他人員由當(dāng)?shù)厝嗣裾y(tǒng)籌解決”。 3、取消了保障作用不明顯的待遇項(xiàng)目。原“一次性分娩營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)”不屬于生育保險(xiǎn)法定的保障范圍，國(guó)家和省生育保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”明確規(guī)定，生育保險(xiǎn)基金不得支付營(yíng)養(yǎng)、保健等費(fèi)用。原設(shè)置“一、二級(jí)醫(yī)院分娩補(bǔ)助費(fèi)”待遇的主要目的是引導(dǎo)參保女職工到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育，但長(zhǎng)期的實(shí)踐證明，絕大部分參保人

30、仍選擇到三級(jí)醫(yī)院分娩，此待遇項(xiàng)目未產(chǎn)生預(yù)期的引導(dǎo)作用，已喪失實(shí)際意義。,,（二）降低了享受待遇門檻 一是用人單位已為其全部職工參加本市生育保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其參保職工即可按規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇；二是繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)不滿1年的參保人，可在其累計(jì)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月之后申請(qǐng)報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)，可申領(lǐng)生育津貼；三是對(duì)未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)或未按規(guī)定就醫(yī)的，用人單位或參保人可申請(qǐng)一次性生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼

31、。,（三）擴(kuò)大了享受待遇人員范圍 對(duì)男職工的未就業(yè)配偶、在本市合法就業(yè)的國(guó)（境）外人員、失業(yè)人員、退休人員以及喪失用人單位依托人員等五類人群的生育保障作出了制度性安排。,（四）為參保人享受更高的生育醫(yī)療待遇開辟了通道 《實(shí)施辦法》在基本生育醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，允許參保人自主選擇“無痛分娩”等特殊醫(yī)療服務(wù)，超過基本醫(yī)療服務(wù)或“三個(gè)目錄”規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用部分，由參保人負(fù)擔(dān)；參保人自主選擇“三個(gè)目錄”規(guī)定范圍

32、以外的高新技術(shù)服務(wù)費(fèi)用，由參保人全額負(fù)擔(dān)。為具有經(jīng)濟(jì)能力的參保人享受更高的待遇開辟了通道。,（五）服務(wù)管理更加彰顯人性化的理念 《實(shí)施辦法》堅(jiān)持以人為本，優(yōu)化了管理方式和服務(wù)流程：一是改變了以往由用人單位到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)前臺(tái)辦理就醫(yī)憑證的做法，改由參保人直接在醫(yī)院辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)；特殊事由可辦理選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更手續(xù)；二是醫(yī)院集團(tuán)（或醫(yī)院聯(lián)合體）的其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)視同為參保人的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)；三是參保人的生育醫(yī)療費(fèi)用總額超過

33、1萬元以上的部分，按服務(wù)項(xiàng)目方式審核支付，且上不封頂；四是參保人急診、異地就醫(yī)等情形發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定給予零星報(bào)銷。,（六）對(duì)產(chǎn)前檢查的規(guī)定更加科學(xué)、合理 一是產(chǎn)前檢查的起始時(shí)間提前了四周，即妊娠后12周（原為妊娠后16周）；二是根據(jù)《廣東省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于職工生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的通知》（粵人社規(guī)〔2014〕6號(hào)）的規(guī)定，更加明確和細(xì)化了產(chǎn)前檢查的常規(guī)項(xiàng)目和備選項(xiàng)目；三是產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的選擇、檢查