梅奧診所／腎臟病理學(xué)會關(guān)于腎小球腎炎病理分類、診斷及報告共識

1、梅奧診所/腎臟病理學(xué)會關(guān)于腎小球腎炎病理分類、診斷及報告共識,,2016年6月腎臟病與透析腎移植雜志,,,2015年2月腎臟病理學(xué)家和腎病學(xué)家在梅奧診所召開會議，針對目前腎臟病理報告尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化模式，疾病診斷之間的層次關(guān)系亦缺乏統(tǒng)一性，不利于患者的治療、轉(zhuǎn)診和隨訪，也限制了腎臟疾病診療機構(gòu)之間臨床病理數(shù)據(jù)的共享和對比。提出了基于病因?qū)W和發(fā)病機制的腎小球腎炎分類標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化的腎小球腎炎病理報告模式。本文只是針對腎小球腎炎(增生性病變

2、)，不包括腎小球疾病的其他類型，如膜性腎病、足細(xì)胞病和血栓性微血管病等。,腎小球腎炎：是指腎小球固有細(xì)胞增殖和(或)白細(xì)胞浸潤引起的以腎小球細(xì)胞成分增多為特征的一類疾病。根據(jù)發(fā)病機制/致病類型，腎小球腎炎分為 5 類:免疫復(fù)合物相關(guān)性腎小球腎炎寡免疫復(fù)合物性腎小球腎炎抗腎小球基膜(GBM)腎炎單克隆免疫球蛋白相關(guān)性腎小球腎炎C3 腎病主要借助免疫熒光結(jié)果(或不太常用的免疫組化結(jié)果)為基礎(chǔ)，并結(jié)合光鏡和電鏡結(jié)果進(jìn)行,免疫復(fù)合

3、物相關(guān)性腎小球腎炎,1、主要特點：免疫熒光或免疫組化見多克隆的免疫球蛋白顆粒狀或團塊狀沉積于腎小球系膜區(qū)、毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下、上皮側(cè)，常伴補體沉積。免疫復(fù)合物沉積的類型和部位常與病因有關(guān)。無論是發(fā)展中國家還是發(fā)達(dá)國家，感染均是免疫復(fù)合物性腎小球腎炎的重要病因。2、具體疾?。篒gA腎病、過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、感染相關(guān)的腎小球腎炎、纖維性腎小球腎炎(多克隆免疫球蛋白相關(guān))及其他自身免疫性疾病導(dǎo)致的腎小球腎炎等3、病變類型：系膜增

4、生性、毛細(xì)血管內(nèi)增生性、滲出性、膜增生性、壞死性、新月體性、硬化性或多重,寡免疫復(fù)合物性腎小球腎炎,1、主要特點：免疫熒光或免疫組化無免疫球蛋白或僅少量免疫球蛋白沉積。2、具體疾?。篈NCA 相關(guān)性血管炎腎損害，包括MPO-ANCA 和 PＲ3-ANCA陽性，ANCA陰性血管炎腎損害3、病變類型：壞死性，新月體性，硬化性或多重,抗 GBM 腎炎,1、主要特點：免疫熒光或免疫組化見免疫球蛋白(通常是IgG)沿GBM呈線樣沉積，有時伴C

5、3沉積，偶有IgA線樣沉積的報道。其沉積方式不同于免疫復(fù)合物相關(guān)性腎小球腎炎的顆粒狀沉積和纖維性腎小球腎炎的污垢樣沉積。2、具體疾?。嚎笹BM腎炎3、病變類型：壞死性、新月體性、硬化性或混合性。多數(shù)活動性的抗GBM腎炎表現(xiàn)為嚴(yán)重的壞死性和新月體性腎小球病變。,單克隆免疫球蛋白相關(guān)性腎小球腎炎,1、主要特點：免疫熒光或免疫組化見單克隆免疫球蛋白在腎小球和(或)腎小管基膜沉積。2、具體疾?。簡慰寺∶庖咔虻鞍壮练e病、伴單克隆免疫球蛋白

6、沉積的增生性腎小球腎炎、免疫管狀病、纖維性腎小球腎炎(單克隆免疫球蛋白相關(guān))3、病變類型：系膜增生性、毛細(xì)血管內(nèi)增生性、滲出性、膜增生性(光鏡下最常見)、壞死性、新月體性、硬化性或多重 4、如果免疫熒光/免疫組化見單克隆免疫球蛋白沉積，電鏡下見腎小球系膜區(qū)/毛細(xì)血管袢沉積物，而又缺乏明確病因，這類腎小球腎炎被稱為伴單克隆免疫球蛋白沉積的增生性腎小球腎炎。,C3 腎病,1、主要特點：免疫熒光或免疫組化腎小球以 C3沉積為主，僅少量或不

7、伴免疫球蛋白沉積。2、具體疾?。篊3腎小球腎炎、致密物沉積病(DDD)3、病變類型：C3 腎病光鏡下腎小球病變的表現(xiàn)形式多樣，包括系膜增生性、毛細(xì)血管內(nèi)增生性、滲出性、膜增生性、壞死性、新月體性、硬化性或多重,腎活檢病理報告模式1. 標(biāo)本類型:細(xì)針穿刺腎活檢標(biāo)本、手術(shù)刀楔形切取腎活檢標(biāo)本等2. 診斷主要診斷:(1) 疾病名稱/致病類型(如 IgA 腎病、狼瘡性腎炎、ANCA 相關(guān)性血管炎腎損害、C3腎病)(2) 腎小球病變

8、類型：局灶或彌漫，以及節(jié)段或球性；如系膜增生性病變、膜增生性病變、壞死性/新月體性病變和局灶節(jié)段性腎小球硬化性病變(注明新月體占腎小球的比例；列出同時存在的多種病變類型，不推薦將單一病變類型作為唯一主要診斷)(3) 組織評分或分級(如 IgA 腎病牛津分型/MEST，狼瘡性腎炎 ISN/ＲPS 分型)(4) 其他特征：緊密聯(lián)系臨床實驗室檢查，在病理診斷的基礎(chǔ)上增加臨床潛在病因的提示(如腎小球球性硬化，腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化、動脈硬化

9、等的程度，臨床相關(guān)病因提示，如冷球蛋白/臨床 HCV 感染相關(guān)，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎/臨床，金黃色葡萄球菌性蜂窩織炎/臨床等)次要診斷必須列出，它是指與主要診斷同時存在、但不構(gòu)成主要診斷的病理改變，它們并非主要診斷的組成部分，如急性間質(zhì)性腎炎和糖尿病腎病3. 評論/敘述用于總結(jié)/闡明主要診斷和(或)次要診斷的形態(tài)學(xué)機制或臨床病理聯(lián)系，提供預(yù)后信息、分析鑒別診斷和列舉合適的參考文獻(xiàn)4. 臨床資料小結(jié)5. 大體描述6. 光鏡描述7.

10、 免疫熒光/免疫組化描述8. 電鏡描述9. 輔助或特殊檢查,這種腎臟病理報告模式對病因和發(fā)病機制具有提示性，報告標(biāo)準(zhǔn)化，不僅適合一些新的疾病，且方便錄入數(shù)據(jù)庫。尤為重要的是，便于對患者采取更具靶向性、基于發(fā)病機制的治療。以下是幾類腎小球疾病的診斷舉例,(1)IgA 腎病主要診斷:IgA 腎病腎臟損傷類型:彌漫系膜增生和局灶節(jié)段毛細(xì)血管內(nèi)增殖，以及腎小球硬化病變評分/分級:牛津分類 M1E1S1T1其他病理特征:局灶球性

11、腎小球硬化(20%)，中度腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化(30%)，輕度動脈硬化和小動脈透明變性次要診斷:糖尿病腎病(輕度)(2)狼瘡性腎炎主要診斷:(1)狼瘡性腎炎，(2)血栓性微血管病腎臟損傷類型:彌漫增生性病變和腎小球硬化病變，以及局灶細(xì)胞性新月體(10%)評分/分級:ISN/ＲPS 分級 IV-G(A/C)其他病理特征:血栓性微血管病(抗磷脂抗體陽性/臨床)，局灶球性腎小球硬化(10%)，輕度腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化(10%)

12、，中度動脈硬化和中度小動脈透明變性(3)丙型肝炎相關(guān)的免疫復(fù)合物性腎小球腎炎主要診斷:免疫復(fù)合物相關(guān)性腎小球腎炎腎臟損傷類型:膜增生性腎小球腎炎其他病理特征:冷球蛋白血癥相關(guān)腎小球腎炎(丙型病毒性肝炎/臨床)，局灶球性腎小球硬化(20%)，中度腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化(30%)，中度動脈硬化和中度小動脈透明變性(4)感染相關(guān)腎小球腎炎主要診斷:伴 IgA 沉積的感染相關(guān)性腎小球腎炎腎臟損傷類型:彌漫滲出性腎小球腎炎其他病理

13、特征:金黃色葡萄球菌感染/臨床，局灶球性腎小球硬化(30%)，中度腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化(30%)，中度動脈硬化和中度小動脈透明變性次要診斷:糖尿病腎病(中度),腎小球病變的定義(基于 IgA 腎病牛津分型和 ISN/ＲPS 狼瘡性腎炎分型)腎小球基本病變系膜細(xì)胞增生：每個系膜區(qū)系膜細(xì)胞＞3個細(xì)胞性新月體：毛細(xì)血管外細(xì)胞增生＞2層，＞50%成分為細(xì)胞纖維細(xì)胞性新月體：毛細(xì)血管外增生病變由細(xì)胞和基質(zhì)成分組成，其中細(xì)胞含量＜50%

14、，基質(zhì)成分＜90%纖維性新月體：毛細(xì)血管外增生病變中基質(zhì)成分＞90%毛細(xì)血管內(nèi)增生：毛細(xì)血管袢腔內(nèi)細(xì)胞數(shù)量增多致袢腔變窄纖維素樣壞死：GBM斷裂，纖維蛋白滲出硬化：由細(xì)胞外基質(zhì)增生導(dǎo)致毛細(xì)血管袢腔阻塞，伴或不伴透明滴和泡沫細(xì)胞,腎小球腎炎病變類型腎小球輕微系膜病變：光鏡見腎小球形態(tài)正常，但免疫熒光可見系膜區(qū)免疫物質(zhì)沉積系膜增生性腎小球腎炎：單純腎小球系膜增生性病變活動性(增生性)腎小球腎炎：包括下面任何一種或多種病變性質(zhì):

15、毛細(xì)血管內(nèi)增生、核碎裂、纖維素樣壞死、GBM斷裂、細(xì)胞性或纖維細(xì)胞性新月體、光鏡下可見內(nèi)皮下沉積物、毛細(xì)血管袢腔內(nèi)免疫復(fù)合物壞死性腎小球腎炎：節(jié)段或球性纖維素樣壞死新月體腎炎：≥50%的腎小球出現(xiàn)細(xì)胞性、纖維細(xì)胞性或纖維性新月體(在診斷中需記錄新月體比例，包括比例＜50%)膜增生性腎小球腎炎：系膜增生和/或毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增殖，以及由于毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下免疫球蛋白和/(或)補體沉積導(dǎo)致基膜增厚滲出性腎小球腎炎：中性粒細(xì)胞比例超過腎小

16、球增殖細(xì)胞的 ＞50%硬化性腎小球腎炎：包括下面任何一種或多種病變性質(zhì):腎小球硬化，纖維性粘連和纖維性新月體,臨床資料小結(jié),包括患者年齡、性別、種族，臨床表現(xiàn)是急性腎損傷還是慢性腎臟病，腎活檢指征(如血尿、蛋白尿、肌酐升高或以判斷預(yù)后為目的)等。 記錄相關(guān)的臨床癥狀如易疲勞、水腫、氣短、咯血、皮疹、感染等；合并癥或合并疾病(如糖尿病、高血壓、淋巴細(xì)胞增生性疾病)，及用藥史(包括過去的用藥史)和疾病家族史等；血清肌酐、尿液分析、

17、24h 尿蛋白定量、血清補體水平、蛋白電泳、血生化、自身抗體(抗核抗體、抗ds-DNA 抗體、ANCA 滴度)及肝炎血清學(xué)指標(biāo)，冷球蛋白水平；考慮感染的患者還應(yīng)有微生物學(xué)檢查指標(biāo)。,病理描述規(guī)范1、腎活檢大體組織標(biāo)本描述規(guī)范：分別描述送檢光鏡、免疫熒光及電鏡的標(biāo)本數(shù)量、大小及固定液種類。說明組織保存尤其保存不佳的情況(比如無固定液或固定液漏出導(dǎo)致組織太干)，組織錯放/誤碰固定液的情況。,2、腎活檢光鏡病變描述規(guī)范腎小球病變

18、腎小球數(shù)，包括球性硬化、節(jié)段硬化、缺血的腎小球數(shù) 病變?yōu)榫衷罨驈浡?、?jié)段或球性 增生:系膜增生、毛細(xì)血管內(nèi)增生或滲出性 新月體:比例、類型(細(xì)胞性、纖維細(xì)胞性、纖維性)和大小(節(jié)段或環(huán)狀) 纖維素樣壞死和核碎裂 白金耳、假性微血栓(透明血栓)和纖維素性血栓 系膜區(qū)增寬、是否有系膜溶解 毛細(xì)血管袢基底膜增厚/變薄、雙軌形成和其他基膜病變(如釘突) 毛細(xì)血管袢基膜斷裂 包囊壁斷裂腎小管間質(zhì)病變：輕度(1

19、0%～25%)、中度(26%～50%) 或重度(＞50%)) 間質(zhì)炎癥:浸潤細(xì)胞的類型和定位 管型、結(jié)晶和囊腫 腎小管急性損傷 腎小管基膜異常 間質(zhì)纖維化/腎小管萎縮:無、輕度、中度、重度血管 動脈炎、栓塞和血栓形成 動脈硬化和小動脈硬化:無、輕度、中度、重度,3、免疫熒光描述規(guī)范腎小球數(shù)：包括球性硬化腎小球數(shù)或存在其他明顯病變的腎小球數(shù)染色強度：陰性、± 、1 + 、2 + 、3 +陽性

20、類型：顆粒狀、半線性、污垢狀和線性陽性部位：局灶或彌漫、節(jié)段或球性、系膜區(qū)或毛細(xì)血管袢基膜或兩種均有間質(zhì)和腎小管基膜染色，若陽性需描述腎小球節(jié)段硬化或疤痕可見C3、IgM滯留：腎小球節(jié)段毛細(xì)血管袢陽性或粗顆粒狀節(jié)段陽性內(nèi)部對照:腎小管基底膜白蛋白陽性、血管C3陽性、腎小管管腔內(nèi)蛋白管型IgA性,4、電鏡報告描述規(guī)范雖然多數(shù)腎小球腎炎通過光鏡、免疫熒光或免疫組化即可明確診斷，但約20%的腎活檢病理在缺乏電鏡的情況下無法明確診斷，

21、而且?guī)缀醵际悄I小球疾病，因此自體腎活檢均需取腎皮質(zhì)進(jìn)行電鏡檢查。腎小球電鏡組織腎小球總數(shù)，球性硬化或其他病變的腎小球數(shù)腎小球沉積:部位、種類、數(shù)量、大小、有無特殊超微結(jié)構(gòu)基底膜:結(jié)構(gòu)、厚薄、雙軌、缺血皺縮、斷裂內(nèi)皮細(xì)胞:窗孔、腫脹、管網(wǎng)狀包涵體系膜基質(zhì):正常/增多/溶解系膜細(xì)胞:正常/增多足細(xì)胞:足突融合(%)、蛋白吸收滴、微絨毛改變毛細(xì)血管袢/囊腔:白細(xì)胞、血小板、纖維素腎小管上皮細(xì)胞及腎小管基膜:描述病變,本共識提