最新兒科新生兒黃疸朱敏麗

1、新生兒黃疸 Neonatal Jaundice,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院新生兒科 朱敏麗,目的與要求,掌握 新生兒生理性與病理性黃疸的特點 新生兒溶血病的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥熟悉 新生兒溶血病的治療了解 新生兒膽紅素代謝特點 病理性黃疸的常見病因、鑒別診斷與 實驗室檢查,內(nèi)容提要,定義膽紅素代謝特點新生兒黃疸分類 新生兒黃疸的診斷和鑒別

2、診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療,黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃, 或其他器官黃染的表現(xiàn)。,,定 義,定義膽紅素代謝特點新生兒黃疸分類 新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療,幾個基本概念,CB --- conjugated bilirubin 結(jié)合膽紅素 直接膽紅素UCB--- unconjugated bilirubin 未結(jié)合膽紅素

3、間接膽紅素膽紅素--白蛋白復(fù)合物(聯(lián)結(jié)膽紅素)≠ 結(jié)合膽紅素 1 mg/dl = 17.1 umol/L,正常膽紅素代謝特點,膽紅素的來源；膽紅素在血循環(huán)中的運輸；肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄；膽紅素的腸肝循環(huán)；,膽紅素正常代謝示意圖,膽紅素的來源,,新生兒每日生成膽紅素8.8mg/kg原因過

4、多紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞壽命↓血紅蛋白分解速度↑旁路膽紅素生成↑,聯(lián)結(jié)的膽紅素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透過細(xì)胞膜及血腦屏障。,新生兒聯(lián)結(jié)的膽紅素量少 原因：早產(chǎn)兒白蛋白含量低；剛出生新生兒常有酸中毒,膽紅素的運輸,新生兒肝細(xì)胞處理膽紅素能力差原因：出生時Y蛋白含量極微UDPGT含量↓,活性↓出生時肝細(xì)胞將CB排泄到腸道的能力暫時↓,膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄,,CB水溶性、不能透過半透膜，可通過腎小球濾過,膽紅素-白

5、蛋白復(fù)合物（UCB）,Disse間隙,-白蛋白,肝血竇,,,肝細(xì)胞攝取,膽紅素-載體蛋白Y/Z,,肝細(xì)胞,+ Y、Z蛋白,光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),,UDPGT,膽汁,腸道,,,膽紅素葡萄糖醛酸酯結(jié)合膽紅素（CB）,腸道內(nèi)CB被還原成尿膽原80~90%糞便排出10~20%結(jié)腸吸收→腸肝循環(huán) →腎臟排泄,新生兒腸肝循環(huán)特點：出生時腸腔內(nèi)具有β-葡萄糖醛酸苷酶；腸道內(nèi)缺乏細(xì)菌；如胎糞排泄延遲，膽紅素吸收↑,膽紅

6、素的腸肝循環(huán),門靜脈,腸肝循環(huán),CB,肝,細(xì)菌還原,膽汁,腎,,,尿膽原,糞便排出,腸道,,,,,,,,,,,膽紅素生成過多; 聯(lián)結(jié)的膽紅素量少;肝細(xì)胞處理膽紅素能力差; 新生兒腸肝循環(huán)特點導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和吸收增加;,新生兒膽紅素代謝特點,定義膽紅素代謝特點（成人vs 新生兒）新生兒黃疸分類 新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療,新生兒黃疸分類,（快）,新生兒生后血腦屏障的發(fā)育和膽紅素水平

7、是一個動態(tài)發(fā)育的過程, 胎齡及日齡越小, 出生體重越低, 血清膽紅素超過一定限度對新生兒造成腦損害的危險性越大。在某些情況下, 低于現(xiàn)行生理性黃疸標(biāo)準(zhǔn), 也有形成膽紅素腦病的可能, 而超過生理性黃疸水平的健康足月兒不一定會造成病理性損害。診斷 ≠干預(yù),,根據(jù)不同胎齡和生后小時齡，以及是否存在高危因素來評估和判斷。高危因素：溶血、窒息、缺氧、酸中毒、膿毒血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等。,Subcommittee on

8、 Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316,Guidelines For Phototherapy In Hospitalized Infants Of 35 Or More Weeks' Gestation,病理性黃疸分類,膽紅素生成過多肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下 膽汁排泄障礙 ※ 臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致,膽紅素生成過多,紅細(xì)胞增多癥

9、靜脈血紅細(xì)胞＞6×1012/L，血紅蛋白>220g/L，紅細(xì)胞壓積＞65%血管外溶血較大的頭顱血腫、皮下血腫、顱內(nèi)出血、肺出血和其他部位出血 同族免疫性溶血血型不合如ABO或Rh血型不合等,膽紅素生成過多,感染 以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引起的敗血癥多見腸肝循環(huán)增加 先天性腸道閉鎖、先天性幽門肥厚、巨結(jié)腸、饑餓和喂養(yǎng)延遲等→胎糞排泄延遲→膽紅素吸收↑母乳喂養(yǎng)：母乳中的β-葡萄糖醛酸苷酶進入患兒腸

10、內(nèi)→腸道內(nèi)UCB生成↑ 母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸：生后一周內(nèi)。 母乳性黃疸：生后3月內(nèi)，需除外其他病理因素。,膽紅素生成過多,血紅蛋白病 α地中海貧血;血紅蛋白肽鏈數(shù)量和質(zhì)量缺陷而引起溶血紅細(xì)胞膜異常G-6-PD、丙酮酸激酶、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、維生素E缺乏和低鋅血癥等→紅細(xì)胞膜異?！t細(xì)胞破壞↑;,肝臟膽紅素代謝障礙,窒息、缺氧、酸中毒及感染：窒息和心力衰竭等→UDPGT活性受抑制 Crigler-Naj

11、jar綜合征(先天性UDPGT缺乏) ：I型、II型及Gilbert綜合征Gilbert綜合征(先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥),肝臟膽紅素代謝障礙,Lucey-Driscoll綜合征(家族性暫時性新生兒黃疸)有家族史，新生兒早期黃疸重，2～3周自然消退;藥物磺胺、水楊酸鹽、VitK3 、消炎痛、西地蘭等某些藥物，與膽紅素競爭Y、Z蛋白的結(jié)合位點;其他先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下和先天愚型等;,膽紅素的排泄障礙

12、,新生兒肝炎多由病毒引起的宮內(nèi)感染：TORCH先天性代謝缺陷病α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、糖原累積?、粜图爸|(zhì)累積病等有肝細(xì)胞損害;Dubin-Johnson綜合征 (先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥) 肝細(xì)胞分泌和排泄結(jié)合膽紅素障礙所致;,膽紅素排泄障礙,膽管阻塞先天性膽道閉鎖和先天性膽總管囊腫→膽管阻塞→結(jié)合膽紅素排泄障礙；膽汁粘稠綜合征→膽汁淤積在小膽管中→結(jié)合膽紅素排泄障礙，見于嚴(yán)重的新生兒溶血病;

13、肝和膽道的腫瘤→壓迫膽管造成阻塞;,定義膽紅素代謝特點（成人vs 新生兒）新生兒黃疸分類 新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療,詢問病史體格檢查實驗室檢查新生兒黃疸的實驗室檢查步驟組織和影像學(xué)檢查,詢問病史,母親孕期病史家族史患兒情況，尤其黃疸出現(xiàn)時間,體格檢查,觀察黃疸的分布情況，估計黃疸的程度,黃染的色澤陽黃：鮮明有光澤，桔黃或金黃色 未結(jié)合膽紅素為主的黃疸陰黃：夾有暗綠

14、色 結(jié)合膽紅素升高確定有無貧血、出血點、肝脾腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,實驗室檢查,一般實驗室檢查血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞血型（ABO和Rh系統(tǒng)）紅細(xì)胞脆性實驗高鐵血紅蛋白還原率血清特異性血型抗體檢查診斷新生兒溶血病的的主要依據(jù)肝功能檢查 總膽紅素和結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血漿蛋白和凝血酶原,經(jīng)皮測黃疸 JM,組織和影像學(xué)檢查,,影像學(xué)檢查B 超計算機斷層攝影（CT）核同位素掃

15、描肝活組織檢查,新生兒溶血?。℉emolytic disease of newborn),新生兒溶血病 母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已發(fā)現(xiàn)的人類26個血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見;,病因和發(fā)病機制,胎兒的紅細(xì)胞抗原從父親遺傳而來，恰為母親所缺少胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）此抗體又可通過胎盤進入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗

16、體反應(yīng)，使紅細(xì)胞致敏單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血;,1. Rh溶血病的病因和發(fā)病機制,Rh基因Rh基因系統(tǒng)的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五種，d基因目前未發(fā)現(xiàn);d表示D陰性表現(xiàn)型最常見的有8種形式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE;,Rh溶血病紅細(xì)胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽性，母親Rh陰性，若胎兒Rh陽性可發(fā)生Rh溶血病;母親Rh陽性，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗

17、原如E等，若胎兒有該 抗原也可發(fā)生Rh溶血病;RhD溶血病最常見其抗原性強弱依次為D＞E＞C＞c＞e;RhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見;,Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎由于自然界無Rh血型物質(zhì),,,初發(fā)免疫反應(yīng),次發(fā)免疫反應(yīng),,,第一胎不溶血,第二胎溶血,,,,胎盤,,,,,Rh溶血病少數(shù)發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血;Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史;“外祖母學(xué)說”Rh

18、D血型不合者約1/20發(fā)病母親對胎兒紅細(xì)胞Rh抗原的敏感性不同;,2. ABO溶血病的病因和發(fā)病機制,ABO血型的遺傳有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時有A、B二個基因者稱AB型，有H基因而無A、B基因為O型假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）,ABO血型與抗體,ABO血型抗體正常情況下，紅細(xì)胞上缺乏A或B抗原時，血漿中存 在相應(yīng)的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以 IgM為主，由輸血、懷孕或類ABO

19、物質(zhì)的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別 是O型母親;,ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效價較高;ABO血型不合中約1/5發(fā)病血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來自母體的抗體;胎兒紅細(xì)胞A或B抗原位點少，抗原性弱，反應(yīng)能力差;,病理生理,◆ Rh溶血,,,,,,,,,,,,,,,,,,,◆ ABO溶血,胎兒紅細(xì)胞溶血

20、重,心力衰竭,髓外造血↑,肝脾腫大,胎兒全身水腫,低蛋白血癥,胎兒重度貧血,胎兒血中膽紅素↑,新生兒黃疸,母親肝臟,胎盤,娩出時黃疸不明顯,新生兒處理膽紅素↓,血清ucBil 過高,膽紅素腦病,血腦屏障,胎兒紅細(xì)胞溶血輕,,,,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,血型檢查溶血檢查 溶血時紅細(xì)胞和血紅蛋白減少，早期新生兒毛細(xì)血管血血紅蛋白6%）;血涂片有核紅細(xì)胞增多（>10/100個白細(xì)胞）;血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加;致敏紅

21、細(xì)胞和血型抗體測定,實驗室檢查,實驗室檢查,腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）：是指起源于耳蝸聽神經(jīng)和腦干聽覺結(jié)構(gòu)的生物電反應(yīng)，對早期預(yù)測核黃疸及篩選感音神經(jīng)性聽力喪失非常有益。頭部MRI掃描：對膽紅素腦病的早期診斷有重要價值，雙側(cè)蒼白球的對稱性T1加權(quán)高信號是急性膽紅素腦病的特異性改變，與長期預(yù)后無關(guān)。數(shù)周或數(shù)月T2加權(quán)高信號則提示預(yù)后不良。,新生兒溶血病的診斷,產(chǎn)前診斷：既往史 父母定血型

22、 孕婦血清抗體檢測生后診斷：,新生兒溶血病的鑒別診斷,先天性腎病新生兒貧血生理性黃疸,定義膽紅素代謝特點（成人vs 新生兒）新生兒黃疸分類 新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療,新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病 Bilirubin encephalopthy,,部分高未結(jié)合膽紅素

23、血癥可引起膽紅素腦?。ê它S疸Kernicterus ）,嚴(yán)重者死亡率高，存活者多留有后遺癥，分為急性膽紅素腦病和慢性膽紅素腦病。 病理表現(xiàn)發(fā)生機理臨床分期影像學(xué)改變,病理表現(xiàn),整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，不同部位病變輕重不一，腦基底核等處最明顯病變部位的選擇性可能與神經(jīng)細(xì)胞酶系統(tǒng)的成熟度有關(guān)ucBil 對生理上最活躍的神經(jīng)細(xì)胞影響最大鏡下病理變化以神經(jīng)元細(xì)胞線粒體腫脹和蒼白明顯,,基底節(jié)又叫基底核，是埋藏在兩側(cè)大腦

24、半球深部的一些灰質(zhì)團塊，是組成錐體外系的主要結(jié)構(gòu)。它主要包括尾狀核、豆?fàn)詈耍ず撕蜕n白球）以及屏狀核。這些神經(jīng)結(jié)構(gòu)與大腦皮層和小腦共同起到控制和調(diào)節(jié)運動的功能。基底核被稱為一組皮層下的運動中樞。,發(fā)生機理,游離膽紅素梯度UCB濃度過高、白蛋白含量過低、存在白蛋白聯(lián)結(jié)點的競爭物等均使血游離膽紅素增高，致核黃疸;血-腦屏障的功能狀態(tài)血-腦屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影響“開放”時， UCB進入腦組織; 新生兒血-腦

25、屏障未成熟;膽紅素的細(xì)胞毒性神經(jīng)元的易感性,臨床分期,多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀，分為急性膽紅素腦病（前3期）和慢性膽紅素腦?。ê它S疸）,定義膽紅素代謝特點（成人vs 新生兒）新生兒黃疸分類 新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療,產(chǎn)前治療,提前分娩血漿置換：孕婦宮內(nèi)輸血：胎兒苯巴比妥,,光照療法（光療Phototherapy ） 是降低血清UCB簡單而有效的方法原理設(shè)備

26、和方法指征副作用藥物治療 換血療法Exchange Transfusion其他治療防止低血糖、低體溫糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等,光療,原理UCB 在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出;波長425～475nm的藍(lán)光和波長510～530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效;光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清 UCB 正常;,設(shè)備和方法主要有光療箱、光療燈和光療毯等;

27、光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜，雙面光優(yōu)于單面光；上、下燈管距床面距離分別為40cm和20cm;光照時，眼罩保護，除會陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露;照射時間以不超過3天為宜;,指征血清總膽紅素 一般足月兒＞205μmol/L (12mg/dl)對高危新生兒可放寬指征VLBW、ELBW可預(yù)防性光療新生兒溶血病患兒 生后血清總膽紅素＞85μmol/L (5mg/dl)※ 應(yīng)根據(jù)

28、不同胎齡、出生體重、日齡、是否存在高危因素，參考光療干預(yù)列線圖進行光療。,足月兒高膽治療推薦方案,血清總膽紅素水平（mg/dl） 時齡(h) 考慮光療 光療 光療失敗換血* 換血加光療 72 ≥1 5 ≥17 ≥22 ≥25 * 膽紅素升高0.5mg/dl/h01年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組新生兒黃疸干預(yù)推薦方案,,,,早產(chǎn)兒黃疸推薦干預(yù)方案,

29、24h 48h ≥72h 光療 換血 光療 換血 光療 換血 2500g ≥8 ≥14 ≥13 ≥18 ≥15 ≥20,,,,,,,,副作用發(fā)熱、腹瀉和

30、皮疹藍(lán)光可分解體內(nèi)核黃素 (補充核黃素)青銅癥: 血清結(jié)合膽紅素＞68μmol/L(4 mg/dl)， 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高光療時應(yīng)適當(dāng)補充水分及鈣劑,,,光療Phototherapy,藍(lán)光425-475nm,<72h,藥物治療,,白蛋白增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生;白蛋白1g/kg或血漿每次10～20ml/kg;堿化血液利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié);

31、5%碳酸氫鈉提高血pH值;,,肝酶誘導(dǎo)劑增加UDPGT的生成和肝臟攝取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞;早期應(yīng)用臨床效果較好;用法為1g/kg，6～8小時內(nèi)靜脈滴入;,換血療法exchange transfusion,,作用換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血;換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病;糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭;

32、指征 出生時臍血總膽紅素＞68μmol/L (4mg/dl)，血紅蛋白 低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者;生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升＞12μmol/L（0.7mg/dl）；光療失敗，指高膽紅素血癥經(jīng)光療4-6小時后血清總膽紅素仍上升8.6μmol/L.h（0.5mg/dl.h）；已有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者;,換血量一般為患兒血量的2倍（約150～180ml/kg）;換出85%的致敏紅細(xì)胞和60%的膽紅