新職工核心制度培訓(xùn)-醫(yī)療核心制度

1、德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,醫(yī)療核心制度,醫(yī)務(wù)處 王曉東二〇〇九年八月,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,首診負(fù)責(zé)制度,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,門診醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制,首診醫(yī)師對(duì)所有就診病員都必須詳細(xì)詢問病史、全面體格檢查，認(rèn)真書

2、寫病歷，提出處理方案，合理檢查，合理治療對(duì)連續(xù)三次門診不能明確的疑難病例，應(yīng)由首診科室高年資醫(yī)師組織，請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助診治,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,門診醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制,如遇病人掛錯(cuò)號(hào)或需轉(zhuǎn)科診治的患者應(yīng)在完成病歷書寫和必要的檢查后，主動(dòng)與有關(guān)科室聯(lián)系，協(xié)商處理方案，特殊情況應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)。否則由此產(chǎn)生的不良后果首診醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任,德術(shù)并舉

3、 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,急診醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制,首診醫(yī)師對(duì)就診病員必須詳細(xì)詢問病史。對(duì)多發(fā)傷、病情復(fù)雜或分診不準(zhǔn)確的病人，嚴(yán)禁推諉及不負(fù)責(zé)任的現(xiàn)象，首診科室接診后應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)檢查，處理確有困難時(shí)，可邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，被邀請(qǐng)科室會(huì)診人員應(yīng)及時(shí)到場(chǎng)，通力合作進(jìn)行搶救。對(duì)需要三個(gè)以上科室聯(lián)合救治的患者，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)處或總值班匯報(bào)，爭(zhēng)取協(xié)調(diào)處理,德術(shù)并舉

4、 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,急診醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制,對(duì)需轉(zhuǎn)科診治的患者應(yīng)在完成必要的檢查、病歷書寫等工作后，主動(dòng)與有關(guān)科室聯(lián)系，特殊情況應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師或科主任等匯報(bào)，任何人不得以任何借口推諉病員，否則對(duì)其產(chǎn)生的不良后果負(fù)主要責(zé)任,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,急診醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制,首診醫(yī)師要按急診病歷要求，認(rèn)真寫好病歷，內(nèi)容要力求完整重點(diǎn)突出，字跡清楚。準(zhǔn)確記錄接診

5、時(shí)間及上級(jí)醫(yī)師對(duì)病員的診治意見。如遇搶救病人，不能及時(shí)書寫病歷，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄的書寫工作,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,處罰,對(duì)違反本制度有關(guān)規(guī)定的，醫(yī)院將視情節(jié)輕重對(duì)當(dāng)事人給予1000元以下的經(jīng)濟(jì)處罰以及相應(yīng)的行政處罰，造成嚴(yán)重后果的按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,德術(shù)并

6、舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,值班、交接班制度,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,醫(yī)師值班、交接班制度,下一班值班醫(yī)師如因各種原因未按

7、時(shí)到崗，上一班值班醫(yī)師不得離班，應(yīng)迅速報(bào)告科主任或總值班協(xié)調(diào)處理，待有值班醫(yī)師接班后方可離開值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，病員病情發(fā)生變化時(shí)應(yīng)立即前往處理。如因急會(huì)診、手術(shù)等離開時(shí)，須向值班護(hù)士說明去向,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,醫(yī)師值班、交接班制度,值班醫(yī)師接班時(shí)，應(yīng)向上一班醫(yī)師詳細(xì)了解病區(qū)在院病員有關(guān)情況，有無未了和待辦事宜，重點(diǎn)了解危重病人情況，并

8、做好危重病人床邊交接工作。交班醫(yī)生應(yīng)向接班醫(yī)師詳細(xì)交待值班期間病員的病情有無變化以及所做的相應(yīng)處理，并寫好交班記錄,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,交接班的內(nèi)容和要求,交接班內(nèi)容：值班期間病區(qū)總體情況，新入院病人、危重病人、當(dāng)日手術(shù)病人、死亡病人、搶救病人、特殊檢查治療前后的病人以及病情發(fā)生重大變化的病人的相關(guān)情況，下一班醫(yī)生需處理的事宜，有無突發(fā)醫(yī)療事件，醫(yī)療總值班夜查房結(jié)

9、果等,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,交接班記錄本應(yīng)記錄的內(nèi)容：新入院病人、危重病人、當(dāng)日手術(shù)病人、死亡病人、搶救病人、特殊檢查治療前后的病人、當(dāng)班內(nèi)病情發(fā)生變化采取重大診療措施的病人的相關(guān)情況以及值班期間發(fā)生的突發(fā)事件及處理情況交班醫(yī)師應(yīng)按格式要求認(rèn)真填寫交接班記錄本，白班用藍(lán)筆書寫，夜班用紅筆書寫，每班必寫，不得空缺或間斷,德術(shù)并舉

10、 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,臺(tái)灣 1993臺(tái)刑上字第6966號(hào)：患者，女，30歲；患者因“嘔吐及腹痛”至某醫(yī)院外科就診，據(jù)告患者當(dāng)月無月經(jīng)，結(jié)婚已三月；查下體，有點(diǎn)狀血塊，疑為“宮外孕”，送尿檢，并邀請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師緊急會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師未接診；下班時(shí)，該外科醫(yī)師未交班徑自離去；夜間，病患腹痛甚烈，待其他醫(yī)師趕到時(shí)，

11、輸卵管破裂，內(nèi)出血致死；,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,法院判決： 外科醫(yī)師已懷疑患者為宮外孕，診斷及初步處理無過失之處； 但輸卵管破裂大出血，系在被告外科醫(yī)師循例自動(dòng)下班后突然發(fā)生，其“有應(yīng)注意、并能注意、而不注意之過失”， 犯罪嫌疑人犯有“過失致死之罪”。,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院

12、醫(yī)務(wù)處,三級(jí)醫(yī)師查房制度,,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,醫(yī)師查房是醫(yī)療工作中最基本、最經(jīng)常、最主要的醫(yī)療活動(dòng)之一，是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要手段，三級(jí)醫(yī)師查房制度即主任（副主任）醫(yī)師查房、主治醫(yī)師查房、住院醫(yī)師查房,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房: 主要解決

13、疑難病例的診斷和治療，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定診療措施 主治醫(yī)師查房: 要求帶領(lǐng)本組醫(yī)師系統(tǒng)查房并對(duì)新入院、重危、診斷不明確、治療效果不明顯的病人，進(jìn)行匯總檢查與討論，或組織會(huì)診、搶救等，對(duì)疑難病例提請(qǐng)主任醫(yī)師查房，聽取主任查房意見；聽取下級(jí)醫(yī)師的診療意見，并進(jìn)行補(bǔ)充、修改,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,住院醫(yī)師查房: 要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、

14、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人，負(fù)責(zé)書寫住院病歷、病程記錄等，認(rèn)真檢查和修改實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷，檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,查房時(shí)間：查房一般在上午進(jìn)行，科主任查房每周定期一次，主任（副主任）醫(yī)師查房每周定期一到兩次，主治醫(yī)師查房每日一次，住院醫(yī)師查房每日上下午各一次。重點(diǎn)病人管床

15、醫(yī)師每日至少查房一次，危重病人應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)處理，必要時(shí)可臨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查病人。雙休日、節(jié)假日原則上住院醫(yī)師上午照常查房，午后查房可由當(dāng)天值班醫(yī)師代替。,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,會(huì)診制度,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,院內(nèi)會(huì)診制度,普通會(huì)診如有病員需要請(qǐng)其他科室會(huì)診時(shí)，管床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向主任（

16、副主任）醫(yī)師匯報(bào)有關(guān)病情，在征得同意后，按要求填寫院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)主任（副主任）醫(yī)師簽字蓋章后，送到擬邀請(qǐng)科室 。普通會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,院內(nèi)會(huì)診制度,普通會(huì)診會(huì)診醫(yī)師應(yīng)按要求書寫會(huì)診單，并給出明確的處理意見和診療方案。如會(huì)診醫(yī)師無法做出明確診斷和處理，需向本科室主任（副主任）醫(yī)師報(bào)告病情，請(qǐng)求處理意見，必要時(shí)可向科主任匯報(bào),德術(shù)并舉

17、 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,院內(nèi)會(huì)診制度,急會(huì)診 ：急會(huì)診可采取電話等一切可利用的形式通知相關(guān)科室及人員，但事后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦書面會(huì)診手續(xù)。會(huì)診單上應(yīng)注明“急”字樣 被邀請(qǐng)科室的會(huì)診醫(yī)師，必須在接到通知后10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加救治工作,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,院內(nèi)會(huì)診制度,急會(huì)診會(huì)診醫(yī)師處理有困難時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)示

18、科室二值班或科主任，有關(guān)人員應(yīng)及時(shí)到場(chǎng)指導(dǎo) 院內(nèi)會(huì)診醫(yī)師、住院總、二值班醫(yī)師在值班時(shí)間內(nèi)離開值班室或病區(qū)，應(yīng)留有明確去向，確保能及時(shí)聯(lián)系。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、值班醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任協(xié)助做好聯(lián)絡(luò),德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,院內(nèi)大會(huì)診,如有病員病情復(fù)雜、疑難危重或有其他特殊情況，經(jīng)治醫(yī)師在科主任同意后，可提出院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)。管床醫(yī)師按要求詳細(xì)填寫會(huì)診申請(qǐng)單，科主任審簽會(huì)診單，提前1～

19、2天確定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)，并通知有關(guān)科室人員參加，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)處備案,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,外出會(huì)診制度,各科室副高職稱以上人員在完成好本職工作，不影響我院正常業(yè)務(wù)工作及醫(yī)療質(zhì)量的前提下，可以參加外出會(huì)診。同一醫(yī)師外出會(huì)診，原則上每周不超過1次，特殊情況須經(jīng)院部批準(zhǔn) 外出會(huì)診人員由醫(yī)務(wù)處或院總值班（夜間或節(jié)假日期間）根據(jù)各科室每月排班表派出，并辦理登記、繳費(fèi)手續(xù),德術(shù)

20、并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,外出會(huì)診制度,醫(yī)師接受會(huì)診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書；在會(huì)診過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī),德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,外出會(huì)診按院部規(guī)定收取會(huì)診費(fèi)，差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算，由邀請(qǐng)方負(fù)責(zé)，

21、不得重復(fù)收費(fèi)。會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給院部，會(huì)診醫(yī)師本人不得接收。由會(huì)診產(chǎn)生的收入，納入財(cái)務(wù)統(tǒng)一核算。會(huì)診醫(yī)師不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得接受或者索要患者及其家屬的財(cái)物，不得牟取其他不正當(dāng)利益,外出會(huì)診制度,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,會(huì)診結(jié)束后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)處 本院醫(yī)師未征得醫(yī)務(wù)處和院部同意私

22、自外出會(huì)診的，一經(jīng)查實(shí)，將根據(jù)情節(jié)給予處罰,外出會(huì)診制度,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,其他相關(guān)關(guān)規(guī)定,院內(nèi)會(huì)診必須由本院主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任，急會(huì)診可由高年資住院醫(yī)師以上人員參加，進(jìn)修醫(yī)師、研究生不得單獨(dú)參加會(huì)診。如參加會(huì)診人員資質(zhì)不符合要求，扣除當(dāng)事科室綜合目標(biāo)考核分5分 未經(jīng)醫(yī)院同意并辦理相關(guān)手續(xù)私自外出會(huì)診的，一經(jīng)查實(shí)，扣除三個(gè)月院內(nèi)津貼，并待崗學(xué)習(xí)至少兩周，外出

23、會(huì)診引起的一切后果由當(dāng)事人自己承擔(dān)；違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的，依法查處,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,院內(nèi)會(huì)診自收到會(huì)診單起48小時(shí)內(nèi)未完成會(huì)診，急會(huì)診電話接通后10分鐘內(nèi)未到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救或以任何理由推諉、拒絕會(huì)診的，發(fā)現(xiàn)一次，扣除當(dāng)事人院內(nèi)津貼500元；發(fā)現(xiàn)兩次，扣除所在科室當(dāng)月綜合目標(biāo)管理分5分，當(dāng)事人立即停止一切執(zhí)業(yè)活動(dòng)，離崗學(xué)習(xí)。因未按時(shí)會(huì)診造成醫(yī)療糾紛或事故的，按醫(yī)

24、院相關(guān)規(guī)定處理,其他相關(guān)規(guī)定,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,會(huì)診要求不明確無副主任醫(yī)師以上人員簽字蓋章會(huì)診醫(yī)生為在讀博士生，無獨(dú)立行醫(yī)資格,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,危重病人管理規(guī)范,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，每個(gè)危

25、重病人都必須進(jìn)行特別監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)疼痛，管床醫(yī)生必須在十五分鐘內(nèi)處理。遇有臨床診治疑難、病情重篤威脅生命的病人，管床醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師、科主任匯報(bào)備案及準(zhǔn)許后，發(fā)出病危通知和病危通知單,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,危重病人如出現(xiàn)表情痛苦，體溫超過39度，心率超過100次/分鐘，尿量少于30ml/小時(shí)，血色素低于80g/升，或血壓不平穩(wěn)，心電圖s-T段發(fā)生變化，主

26、管醫(yī)生和管床醫(yī)生均不得離開病人，待病人各項(xiàng)生命體征正常后方可離開,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,對(duì)危重病人，各科室要加強(qiáng)管理，嚴(yán)格執(zhí)行好三級(jí)醫(yī)師查房制度，各負(fù)其責(zé)，把好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)，要求分管副主任醫(yī)師每日查房至少1-2次，管床住院醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)巡視病人，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告病情，以便正確有效地處理和搶救病人,德術(shù)并舉

27、 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,病危通知應(yīng)及時(shí)發(fā)出。病危通知單一式三聯(lián)，一聯(lián)交病人家屬，一聯(lián)報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，一聯(lián)貼在病歷中，在發(fā)出病危通知時(shí)（口頭或病危通知單），應(yīng)有主治及以上醫(yī)師認(rèn)真、詳細(xì)地向病人家屬或單位通報(bào)病情、預(yù)后及院方的搶救措施，與病人家屬保持良好的溝通，爭(zhēng)取患方的合作與支持,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,做到及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病歷等醫(yī)療文件。要求認(rèn)

28、真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量，認(rèn)真記錄危重患者搶救過程。及時(shí)記錄病情變化和搶救情況，病程記錄每日不少于2次，認(rèn)真書寫會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、各種特別記錄，用專用病歷紙書寫疑難重病例討論記錄、交接班記錄等，真實(shí)地反映病情和搶救經(jīng)過 對(duì)危重病人要認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真做好書面交接記錄，同時(shí)要做好床邊、口頭交接班，以保證搶救工作順利進(jìn)行,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,疑難

29、危重病例討論制度,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,疑難危重病例是指診斷不明確、治療效果不佳的疑難復(fù)雜病例，或病情嚴(yán)重、生命指征不平穩(wěn)，生命安全受到威脅的危重病例 討論由科主任或具有副主任醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師主持，相關(guān)醫(yī)療小組及護(hù)理人員參加，必要時(shí)可邀請(qǐng)相關(guān)科室的會(huì)診醫(yī)師參加。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)病歷資料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言和記錄準(zhǔn)備,德術(shù)并舉

30、 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,討論內(nèi)容：患者的病因分析、診治經(jīng)過、治療難點(diǎn)及要點(diǎn)、下一步診療方案、預(yù)后情況以及與患者家屬溝通的內(nèi)容等 記錄內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、職稱，參加討論人員的發(fā)言，討論的要點(diǎn)，討論后形成的結(jié)論性意見等，要著重加強(qiáng)討論的內(nèi)涵質(zhì)量。記錄者需簽名，主持人需審核并簽字,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處

31、,討論內(nèi)容過于簡(jiǎn)單無詳細(xì)病情分析與討論無討論者發(fā)言只有總結(jié)性描述無主持人審核簽字,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,術(shù)前討論制度,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,術(shù)前討論是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開展的手術(shù)，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所做的討論 對(duì)《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》中

32、的甲、乙類手術(shù)和重大、疑難或致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論并形成記錄隨病歷歸檔,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,討論由科主任或副主任醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師主持；相關(guān)醫(yī)療小組、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及其他相關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)可邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診醫(yī)師參加。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)病歷資料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言和記錄準(zhǔn)備,德術(shù)并舉

33、 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,討論內(nèi)容：術(shù)前診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求以及與患者及家屬溝通的內(nèi)容等；同時(shí)檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省

34、人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,記錄內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、職稱，參加討論人員的發(fā)言，討論的要點(diǎn)，討論后形成的結(jié)論性意見等，要著重加強(qiáng)討論的內(nèi)涵質(zhì)量。記錄者需簽名，主持人需審核并簽字,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,討論內(nèi)容太簡(jiǎn)單對(duì)手術(shù)步驟、預(yù)后估計(jì)、麻醉及手術(shù)意外、防范措施及注意事項(xiàng)等無任何討論無主持人審核簽字是否真正組織討論,德術(shù)并舉

35、 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,死亡病例討論制度,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,患者在院內(nèi)死亡后，所在科室應(yīng)在1周內(nèi)組織死亡病例討論。特殊病例應(yīng)及時(shí)討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。討論記錄隨病歷歸檔 討論由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，相關(guān)醫(yī)療小組及醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)可邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師參加。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)

36、病歷資料整理完善，寫出病歷摘要，做好準(zhǔn)備,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,記錄內(nèi)容：討論日期、地點(diǎn)，主持人和參加人員的姓名、職稱，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時(shí)間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病例診斷）。參加者對(duì)診斷的意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及該病國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展等共同意見的綜述。記錄者簽名，主持人需審核簽字

37、,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,討論無任何實(shí)質(zhì)內(nèi)容，住院經(jīng)過+ 手術(shù)經(jīng)過+ 死亡經(jīng)過。對(duì)患者死亡原因、治療過程中有無經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、今后的注意事項(xiàng)等沒有深入分析,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,為加強(qiáng)醫(yī)療技

38、術(shù)規(guī)范化管理，保障我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，最大限度地維護(hù)病人的利益，經(jīng)醫(yī)院研究決定，對(duì)臨床有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入，現(xiàn)特制定本制度。,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,臨床有創(chuàng)檢查、治療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目專指臨床醫(yī)師可以在常規(guī)條件下開展的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目以及我院擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目；緊急情況下，為防止病人死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可實(shí)施有利于病人的有創(chuàng)操作,德術(shù)

39、并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,有創(chuàng)操作準(zhǔn)入適用于通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，獲得《中華人民共和國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在江蘇省人民醫(yī)院的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、外院調(diào)入我院的醫(yī)師、脫離臨床工作2年以上準(zhǔn)備重返臨床的醫(yī)師。,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行有創(chuàng)操作前，需對(duì)該項(xiàng)操作的具體內(nèi)容、臨床意義、操作流程、

40、技術(shù)規(guī)范以及應(yīng)急預(yù)案等有詳細(xì)且深入的了解，并在具有該項(xiàng)操作資格的醫(yī)師指導(dǎo)下成功完成5例以后提出申請(qǐng)，每次應(yīng)由相應(yīng)醫(yī)師簽字,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,申請(qǐng)有創(chuàng)檢查和治療獨(dú)立操作的醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)處領(lǐng)取《江蘇省人民醫(yī)院有創(chuàng)操作資格申請(qǐng)表》，按要求填寫相關(guān)內(nèi)容并完成相應(yīng)病例數(shù)后，經(jīng)科主任審簽，報(bào)醫(yī)務(wù)處審查、批準(zhǔn)后方可獨(dú)立開展相關(guān)操作,德術(shù)并舉

41、 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理的規(guī)定,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,病歷是記錄患者在院醫(yī)療全過程的重要文件，是醫(yī)護(hù)質(zhì)量的具體體現(xiàn)，是醫(yī)療實(shí)踐的法律性文件，是醫(yī)療過程中最原始的客觀真實(shí)資料，對(duì)醫(yī)學(xué)研究、資料統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的鑒定有著重要作用，是認(rèn)證醫(yī)療有無過失的重要依據(jù)。病歷質(zhì)量不但真實(shí)地反映一所醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平，也反映了醫(yī)護(hù)

42、人員的技術(shù)水平、工作態(tài)度、責(zé)任心,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,各級(jí)各類臨床醫(yī)生須嚴(yán)格按《病歷書寫規(guī)范》要求，及時(shí)、完整、正確書寫門診和住院病歷 各臨床科室須指定一位科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)科室病案質(zhì)量工作，并指定專人負(fù)責(zé)具體工作，其主要職責(zé)是負(fù)責(zé)對(duì)所在科室的門診與住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督與檢查，以及與相關(guān)病案質(zhì)量管理職能部門之間的工作聯(lián)系,德術(shù)并舉

43、 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,各科室要強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師的病案質(zhì)量意識(shí)，明確各級(jí)醫(yī)生的職責(zé)，定期進(jìn)行病歷書寫的再培訓(xùn)教育，反饋病歷中存在的問題，認(rèn)真落實(shí)整改 醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對(duì)出院病人的病歷實(shí)施終末質(zhì)量檢查，質(zhì)量控制中心負(fù)責(zé)對(duì)在院病人的病歷實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，門診部負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷實(shí)施動(dòng)態(tài)檢查，檢查結(jié)果與科室每月綜合目標(biāo)考核掛鉤,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,由

44、醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量控制中心和門診部共同組織專家組對(duì)所有科室的在院和出院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查和評(píng)比，并全院通報(bào)結(jié)果，表彰優(yōu)秀科室，處罰不合格病歷 質(zhì)量評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：門診病歷：江蘇省第四版《病歷書寫規(guī)范》《江蘇省人民醫(yī)院門診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》住院病歷：江蘇省第四版《病歷書寫規(guī)范》《江蘇省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)》,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,手術(shù)記錄不完整，寫了一半不寫了？,德術(shù)

45、并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,錯(cuò),對(duì),德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,,,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,核心制度是醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)和重要保障，每一位醫(yī)務(wù)人員都要牢記在心，在工作中認(rèn)真貫徹、執(zhí)行和落實(shí)，充分發(fā)揮核心制度應(yīng)有的功能和作用,保障患者