護理應急能力小組活動系列講座血氣分析

1、,血氣分析,,護理應急能力小組活動系列講座,學習目標,動脈血的采集方法血氣分析監(jiān)測參數(shù)及其意義酸堿失衡的判斷酸堿失衡舉例分析,一、血氣標本采集,血氣分析標本采集方法,1、用物的準備：治療盤一個、肝素液一只、 注射器一個、橡膠塞或?qū)Ｓ米⑸淦?、病 人 準 備： 采集前向病人解釋清楚，取得合作 評估穿刺部位皮膚及搏動情況。

2、3、血管的選擇：常用撓動脈、股動脈、肱動脈、 足背動脈、小兒首選撓動脈， 小嬰兒可用顳淺動脈取血。,,動脈血的采集部位,血氣分析標本采集方法,撓動脈:手掌腕橫紋上1-2cm的動脈搏動處。股動脈：搏動點一般在恥骨結(jié)節(jié)和髂前上棘連線的中點，以搏動明顯處為穿刺點。 足背動脈的搏動點最明顯處一般在足背，內(nèi)、外踝連線的中點。取

3、肱動脈血時，病人平臥或斜坡臥位，上肢伸直略外展，手心朝上，肘關節(jié)下可墊一軟枕，使病人舒適伸直，穿刺點在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝肱動脈搏動明顯處。,,4、采 血 部位,血氣標本采集,穿刺角度：股動脈90度、足背動脈15度、撓動脈45度,i-STAT攜帶式手持血氣分析儀,血氣分析儀 GEM premier 3000,血氣分析標本采集方法,5、注意事項注射器抽吸少量肝素濕潤后排盡。進針避免過深排氣，將血氣針輕輕轉(zhuǎn)動，充分抗凝后送檢穿刺

4、后要壓迫5－10分鐘凝血障礙者應延長壓迫時間冰箱內(nèi)保存最長不能超過2小時注明當時體溫、吸氧條件檢查袖口是否松開,血氣分析目的,㈠了解呼吸功能 肺通換氣功能＆呼吸衰竭,㈡判斷酸堿失衡,二、血氣分析監(jiān)測參數(shù)及其意義1.pH 指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)即 pH=log 1/H+ 是反映體液總酸度的指標，受呼吸和代謝因素共同影響。正常值： 動脈血pH 7.35～7.45，平均值7.40 靜脈血pH

5、較動脈血低0.03～0.05 pH＜7.35時為酸血癥 pH＞7.45時為堿血癥,,2.PO2 PO2是指血漿中物理溶解的 O2分子所產(chǎn)生的壓力。 PaO2正常值80～100mmHg 其正常值隨著年齡增加而下降 預計 PaO2值（mmHg）＝102－0.33×年齡±10.0臨床意義：診斷呼吸衰竭的指標PO2＜60mmHg PvO2正常值40mmHg,PaO2/Fi

6、O2: 動脈氧分壓與吸入氧濃度比值, 亦稱為氧合指數(shù)或呼吸指數(shù)，是較為穩(wěn)定的反映肺換氣功能的指標。正常值：400~500臨床意義：低于300提示可能有急性肺損傷，小于200為ARDS的診斷指標之一。,氧合指數(shù),一患者用鼻導管吸氧，氧流量(FiO2) 為3L/min,血氣結(jié)果,PaCO240mmHg 、PaO275mmHg,計算方法,氧合指數(shù) =75/0.33＜300mmHg,FiO2＝4*3+21%=0.33,診斷　呼吸衰竭,例如：

7、,3.PCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2正常值: 動脈血35～45mmHg 平均值40 mmHg 靜脈血較動脈血高5～7mmHgPCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標 PCO2＞45mmHg時,為呼酸 PCO2＜35mmHg時,為呼堿,,3.PCO2,判斷呼吸衰竭及類型海平面呼吸空氣情況下 Ⅰ型呼衰：PaO2 ＜60mmHg Ⅱ型呼衰： PaO2 ＜60mmHg

8、＋ PaCO2＞ 50mmHg判斷肺泡通氣狀態(tài),4.血氧飽和度（SaO2） 是指血紅蛋白實際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。 SaO2=動脈血中 HbO2 /總HbO2 X 100% 正常范圍為95％～99％。 SaO2與PaO2間的關系即是氧離解曲線。SaO2可直接測定所得，但目前血氣分析儀上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。,,5.HCO3- 即實際碳酸氫

9、鹽(actual bicarbonate,AB） 是指隔絕空氣的血液標本在實驗條件下所測的血漿HCO3-值正常值:22～27 mmol／L平均值:24 mmol／L 動、靜脈血HCO3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標 HCO3-＜22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償 HCO3-＞27mmol/L,可見于代堿或呼酸代償,,標準碳酸氫鹽(SB) 在標準條件下（溫度37℃、 PCO2 40mm

10、Hg、Hb完全飽和）測得的HCO3-值 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標 正常值:22～27 mmol／L 平均值:24 mmol／L 正常情況下AB＝SB AB↑＞SB↑見于代堿或呼酸代償 AB↓＜SB↓見于代酸或呼堿代償,,6.堿剩余（BE) 它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標可了解血漿堿儲量增加或減少的量 正常范圍±3 mmol／L 平均為0 BE正值時表示緩沖堿增加 BE負值時

11、表示緩沖堿減少或缺失,,單純性酸堿失衡常見有四型 ●呼吸性酸中毒(呼酸)●呼吸性堿中毒(呼堿)●代謝性酸中毒(代酸)●代謝性堿中毒(代堿),,三、酸堿失衡的判斷方法評價血液酸堿平衡 pH 作為血液酸堿度的指標， PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標， HCO3-，或BE判定代謝性酸堿失衡的指標,,三、酸堿失衡的判斷方法,分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律HCO3-、PCO2任何一個變量的

12、原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償變化，即： ●原發(fā)HCO3-升高，必有代償?shù)腜CO2升高； ●原發(fā)HCO3-下降，必有代償PCO2下降 ●反之亦相同單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果： ●pH＜7.40 提示原發(fā)失衡可能為酸中毒●pH＞7.40 原發(fā)失衡可能為堿中毒,4. 代償極限: 肺（呼吸性）或腎（代謝性）代償 是有一定極限的，這一極限稱為代

13、 償極限,“繼發(fā)性變化”：定單純性或混合性酸堿紊亂,用單純性酸堿失衡預計代償公式來判斷 正確使用公式必須要遵從以下步驟：①必須首先通過動脈血pH、PCO2、HCO3-三個參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡；②根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式③將公式計算所得結(jié)果與實測HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；,,結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動脈血氣分析雖對酸堿失衡

14、的判斷甚為重要，但單憑一張血氣分析報告單作出的診斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動脈血氣分析的動態(tài)觀察。,,四、酸堿失衡舉例分析,,舉例一：pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L、K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 75 mmHg ＞40mmHg,可能為呼酸； HCO

15、3- 34 mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿； 但pH 7.28＜7.40，偏酸性，提示：可能為呼酸。結(jié)合病史，若此病人是COPD，此時按慢性呼酸公式計算慢性△HCO3—=△PaCO2 * 0.35±5.58 ，預計HCO3- 在30.67-41.83mmol/L，實測的HCO3- 34mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純慢性呼酸。,呼酸臨床注意點,對呼酸處理原則是通暢氣道，盡快解除二氧化碳潴留，隨著Pa

16、CO2下降、pH值隨之趨向正常。補充堿性藥物的原則：原則上不需要補充堿性藥物，但pH值＜7.20時，可適當補充小蘇打，只要將pH升至7.20以上即可。盡快糾正低氧血癥。注意區(qū)分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇。嚴防二氧化碳排出后堿中毒，特別是使用機械通氣治療時不宜通氣量過大，二氧化碳排出過多。注意高血鉀對心臟的損害。,,舉例二： pH 7.45、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 20 mmol/L、K+ 3.6

17、mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 106mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 30 mmHg ＜ 40mmHg,可能為呼堿； HCO3- 20 mmol/L ＜ 24mmol/L,可能為代酸； 但pH 7.45 ＞ 7.40，偏堿性，提示：可能為呼堿。結(jié)合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼堿公式急性△HCO3—=△PaCO2 * 0.2±2.5計算，預計HCO3- 在19.5-24

18、.5mmol/L，HCO3- 20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論急性呼堿。若此病人慢起病,可按慢性呼堿公式慢性△HCO3—=△PaCO2 * 0.49±1.72計算，預計HCO3- 在17.38-20.82mmol/L，實測的HCO3- 20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論慢性呼堿。,呼堿臨床注意點,處理原則是治療原發(fā)病，注意糾正缺氧，對于呼堿不須特殊處理。值得注意的是：呼堿必伴有代償性HCO3-下降，此時若將HCO3-代

19、償性下降誤為代酸，不適當?shù)难a充堿液，勢必造成在原來呼堿的基礎上再合并代堿。若HCO3-下降同時伴有血K+ 下降，應想到呼堿的可能，不應再補充堿性藥物牢記：“低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀”這一規(guī)律,,舉例三： pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.8mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 112mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 30 mmHg ＜

20、40mmHg,可能為呼堿； HCO3- 14 mmol/L ＜ 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.29＜7.40，偏酸性，提示：可能為代酸。若按代酸預計代償公式PaCO2= HCO3—*1.5+8±2計算，預計PaCO2 在27-31mmHg， 實測的PaCO2 30 mmHg在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代酸。,代酸臨床注意點,糾正原發(fā)病適當適速補堿：pH ＜ 7.20，可補少量5%NaHCO3，盡快將pH達到7.

21、20的速度應盡量快，但過快又可提升PCO2，加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，加重缺氧，加重代謝紊亂，加重心臟負荷、心律失常，高滲對腦細胞造成損害，低鉀低鈣。 因此要加強動脈血氣監(jiān)測，酌情處理，切勿補堿過量CRRT,,舉例四： pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、 HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 42 mmH

22、g ＞40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 30 mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.48 ＞ 7.40，偏堿性，提示：可能為代堿。若按代堿預計代償公式△PaCO2= △HCO3—**0.9±5計算，預計PaCO2在40.4-50.4 mmHg ，實測的PaCO2 42mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代堿。,代堿臨床注意點,糾正代堿的根本途徑是促使血漿過多的HCO3-從尿中排出，而不是充分糾正它

23、。因此代堿的治療方針應該是在進行原發(fā)性疾病治療的同時去除代堿的誘發(fā)因素。,代堿臨床注意點,生理鹽水有效類：絕大多數(shù)代謝性堿中毒屬此類，包括嘔吐，胃液引流，用利尿藥，呼吸性酸中毒后，及失氯性腹瀉所致的代謝性堿中毒?；颊叨喟橛忻撍?，尿[Cl]<10mmol/L（近12小時剛用過利尿藥者例外）。只需口服靜脈滴注生理鹽水或其1/2～2/3張稀釋液、代謝性堿中毒即可被糾正，由于病人常伴有缺鉀，故宜同時補充鉀鹽。生理鹽水治療可擴充細胞外液容量

24、，既可稀釋血中[HCO]，使之有所降低，又可改善腎循環(huán)，促使過高的HCO由尿排出。,代堿臨床注意點,鹽水抵抗性堿中毒：對全身性水腫病人，應盡量少用髓襻或 噻嗪類利尿劑，以預防堿中毒。乙酰唑胺，可達到治療堿中毒的目的又減輕水腫。對伴有缺鉀病人，應補充鉀，注意補鉀的原則。鹽酸、氯化銨或鹽酸精氨酸治療：適用于嚴重代謝性堿中毒需快速糾正、有充血性心力衰竭不能耐受生理鹽水治療，或生理鹽水無效（如有進行性腎功能衰竭）的病人。 血透析治療 ：合