意外拔管課件

1、意外拔管,株洲市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室,2013-11-14,,,引子,Please think about it假如您是一名ＩＣＵ的護(hù)士，每天面對(duì)的都是重癥病人，假設(shè)在您的護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)了患者意外拔管，您該怎么辦？？？ How should I do?,引子,患者病情幾秒種、幾分鐘內(nèi)突然改變，其生命在通過(guò)瞬間診斷和處理而被挽救。搶救必須分秒必爭(zhēng)、動(dòng)作嫻熟、態(tài)度嚴(yán)肅，積極主動(dòng)配合醫(yī)生實(shí)施搶

2、救措施，嚴(yán)密觀察病情，果斷處理，做好詳細(xì)記錄。,總結(jié)提綱,意外拔管的概念意外拔管的判斷意外拔管的原因分析預(yù)防意外拔管的護(hù)理對(duì)策意外拔管的處理過(guò)程效果評(píng)價(jià),概念,意外拔管 是指患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，不符合拔管指征，自行拔除氣管插管或其他原因(包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng))造成的插管脫落，稱為意外拔管,又叫做非計(jì)劃性拔管(UEE)。,,,,,意外拔管的判斷,1.直接可見(jiàn)氣管導(dǎo)管明顯脫離氣管；2.患者血氧飽和持續(xù)下降，呼吸機(jī)持續(xù)顯

3、示低壓報(bào)警；,意外拔管的判斷,3.在氣囊充氣狀態(tài)時(shí)，患者還存在嗆咳反射或者有聲音發(fā)出；4.氣管切開(kāi)患者，應(yīng)注意其導(dǎo)管脫落后氣囊堵在傷口處的情況發(fā)生。,意外拔管的原因分析,一.患者因素(1)疼痛,舒適的改變:是意外拔管的主要原因(2)患者痛苦、焦慮、煩躁或意識(shí)不清而自主拔管(3)年齡因素,意外拔管的原因分析,二.導(dǎo)管因素(1)插管方式(2)導(dǎo)管固定欠妥:占意外拔管的9,7%~47.3%(3)充氣套囊充氣不足或破裂.,意外拔

4、管的原因分析,三.醫(yī)護(hù)人員因素(1)未采取適當(dāng)有效的肢體約束.(2)未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑.(3)醫(yī)療護(hù)理操作中的疏忽.(4)缺乏有效的溝通和宣教.(5)護(hù)士的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足,巡視不及時(shí).(6)機(jī)械模式不合理及醫(yī)生未及時(shí)拔管.,預(yù)防意外拔管的護(hù)理對(duì)策,意外拔管的發(fā)生與缺乏有效的固定、未使用鎮(zhèn)靜劑、未使用適當(dāng)?shù)闹w約束及護(hù)患溝通不良等因素有關(guān). 結(jié)論：加強(qiáng)護(hù)理責(zé)任心,對(duì)清醒患者采取相關(guān)宣教、適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、及時(shí)使用約束帶等有

5、效措施,可使意外拔管的發(fā)生率下降.,預(yù)防意外拔管的護(hù)理對(duì)策,加強(qiáng)溝通： 給予有效的心理精神支持，表達(dá)對(duì)患者痛苦的理解，消除患者恐懼、緊張的心理，給患者戰(zhàn)勝病痛的信心和勇氣。 溝通可以用肢體語(yǔ)言或手寫(xiě)等方式。,溝通：圖片，卡片照片,將常見(jiàn)問(wèn)題建成小冊(cè)子，如“我的家屬呢？”、“我欠費(fèi)嗎？”、“我的病情怎么樣？”等。在吸痰、換藥、翻身等可引起的操作前，做好解釋工作，取得配合。音樂(lè)療法具有良好的心理治療作用,,,預(yù)防意外拔

6、管的護(hù)理對(duì)策,2.插管方式的選擇： 經(jīng)口插管比經(jīng)鼻插管，較易發(fā)生拔管，插管時(shí)盡可能選用經(jīng)鼻插管。因經(jīng)口氣管插管在活動(dòng)時(shí)支氣管有高度活動(dòng)性，使患者感覺(jué)不適，而經(jīng)鼻氣管，插管管徑細(xì)．容易固定．對(duì)咽喉部刺激小,口腔護(hù)理容易，又不影響進(jìn)食、進(jìn)水，患者易于接受，相對(duì)不易拔管。,預(yù)防意外拔管的護(hù)理對(duì)策,3.妥善的導(dǎo)管固定： 正確固定氣管插管和氣管切開(kāi)導(dǎo)管，經(jīng)常巡視檢查氣管插管的刻度有無(wú)變化、布帶有無(wú)松脫、固定的膠布、敷貼有沒(méi)有失去粘性。每日

7、檢查并及時(shí)更換固定的膠布，發(fā)現(xiàn)松脫或潮濕后隨時(shí)更換。,,氣管切開(kāi)套管的固定  準(zhǔn)備2條扁紗帶，分別系于套管的兩側(cè)，在頸后打一死結(jié)，松緊度以容納1個(gè)手指為宜。每次氣管切開(kāi)傷口換藥時(shí)檢查1次。,氣管切開(kāi),,,,,,經(jīng)鼻氣管插管的固定  剪一條2cm×2cm長(zhǎng)的膠布貼在鼻翼上打底，再剪1條長(zhǎng)10cm×2.5cm大小的膠布，從中間剪開(kāi)一部分后固定，寬的一端貼在鼻翼上，將另一端兩條細(xì)長(zhǎng)的膠布，

8、分別環(huán)繞在氣管插管的外露部分。,,經(jīng)口氣管插管的固定  氣管插管確定深度后用膠布在導(dǎo)管外囊部的刻度上作標(biāo)記，選擇粘性和韌性較好的膠布作交叉固定，要放置牙墊，防止患者雙齒咬合時(shí)夾閉氣管插管。并記錄氣管插 管距門齒的距離，另外再用襯帶”雙8 字”結(jié)套在氣管插管上，依頭頸繞圈后打結(jié)，松緊度以容納1個(gè)手指為宜。,,,,,,,,,預(yù)防意外拔管的護(hù)理對(duì)策,4.正確掌握插管深度嚴(yán)格交接班： 根據(jù)身高、體型確定插管深度。一般成

9、人經(jīng)口插入深度22～24cm，經(jīng)鼻插入深度24～28cm。每班護(hù)士交接班時(shí)應(yīng)注意檢查氣管插管深度和導(dǎo)管的固定狀況。要測(cè)量并記錄氣管插管的外留長(zhǎng)度，若外留部分變長(zhǎng)說(shuō)明導(dǎo)管有部分脫出，變短說(shuō)明有下滑．要及時(shí)復(fù)位。對(duì)煩躁或意識(shí)不清、尤其是經(jīng)口氣管插管的病人應(yīng)特別關(guān)注。,預(yù)防意外拔管的護(hù)理對(duì)策,5.注意氣囊管理： 首先在行插管前認(rèn)真檢查氣囊有無(wú)破裂，插管中保護(hù)氣囊防止損壞?，F(xiàn)在不主張氣囊按時(shí)放氣。合適充氣量的方法有：（1）最小漏氣技術(shù)（

10、2）聽(tīng)診法（3）氣囊壓測(cè)定,氣囊發(fā)生破裂是導(dǎo)管脫落的高危因素之一,,,預(yù)防意外拔管的護(hù)理對(duì)策,6.合理使用鎮(zhèn)靜劑： 對(duì)于長(zhǎng)期留置氣管插管的患者或躁動(dòng)的患者遵醫(yī)囑合理使用有效的鎮(zhèn)靜荊．予以預(yù)防呼吸機(jī)拮抗．減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。對(duì)于術(shù)后疼痛、心情緊張、不能耐受氣管插管、以及對(duì)被動(dòng)體位不適的患者，應(yīng)及早使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或肌松劑．從而消除術(shù)后疼痛,使患者感覺(jué)舒適.,預(yù)防意外拔管的護(hù)理對(duì)策,7.及時(shí)有效的肢體約束：

11、 護(hù)士應(yīng)在充分評(píng)估患者插管耐受性的基礎(chǔ)上，對(duì)煩躁、不合作、意識(shí)恍惚有拔管傾向的患者給予肢體約束。約束前應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)解釋約束的目的和作用，約束時(shí)用附有軟墊的約束帶固定雙手，但要注意上肢活動(dòng)度，考慮到即使軀體移動(dòng)后亦不能使手觸及導(dǎo)管，必要時(shí)胸部加一約束帶固定。注意松緊適宜．每2h 松解約束帶l 次，并協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，使患者處于舒適位置.,,,,,,,8.呼吸機(jī)支架固定： 呼吸機(jī)管道連接氣管導(dǎo)管后要有一定的移動(dòng)度，避免患者頭部大幅

12、度活動(dòng)時(shí)將導(dǎo)管拔出。支架與呼吸機(jī)管道的固定銜接處應(yīng)盡量靠往呼吸機(jī)方向，并留有一定的活動(dòng)空間，以保證患者頭頸部活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管不發(fā)生滑脫。,,,,,預(yù)防意外拔管的護(hù)理對(duì)策,9.規(guī)范護(hù)理操作程序，加強(qiáng)巡視： 使用呼吸機(jī)的患者在翻身、吸痰時(shí)至少兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性。翻身時(shí)，應(yīng)將呼吸機(jī)管道從固定架上取下，隨患者同步同向移動(dòng)，以免被牽拉而脫出。更換體位時(shí)先擺正頭后再轉(zhuǎn)動(dòng)身體．翻身時(shí)將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)作不可過(guò)猛。,預(yù)防

13、意外拔管的護(hù)理對(duì)策,10.及時(shí)拔管，避免不必耍的拔管延遲： 對(duì)有拔管指征的患者及時(shí)拔管，以防氣管創(chuàng)面發(fā)生潰瘍、出血、肉芽組織增生，以及因長(zhǎng)時(shí)間插管造成患者不適，影響生命體征。 拔管指征：為生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚, 自主呼吸有力， 無(wú)心肺等重要臟器并發(fā)癥。帶管吸氧1H，SPO2 維持在96%以上．血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。,預(yù)防意外拔管的護(hù)理對(duì)策,11.加強(qiáng)多發(fā)時(shí)段巡視 中

14、午或深夜，患者在睡意朦朧狀態(tài)下對(duì)身體的不良刺激會(huì)不自主的做出抗拒的反應(yīng)而自行拔管。此時(shí)值班護(hù)士相對(duì)較少，尤其是患者睡眠會(huì)使護(hù)士放松警惕。應(yīng)該加強(qiáng)巡視，提高警惕，合理利用人力資源。,預(yù)防意外拔管的護(hù)理對(duì)策,12.監(jiān)測(cè)及急救 尤其做好呼吸機(jī)和氧飽和度的監(jiān)測(cè)。備好急救藥品和插管導(dǎo)管等搶救器材。,預(yù)防意外拔管的護(hù)理對(duì)策,13.加強(qiáng)責(zé)任心 醫(yī)護(hù)人員的粗心、觀察巡視不及時(shí)，往往是導(dǎo)管滑脫的一個(gè)非常重要原因，因此，護(hù)理人員要細(xì)心、密切觀察

15、ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者，定時(shí)巡視病房以減少和及時(shí)發(fā)現(xiàn)這一險(xiǎn)情。,意外拔管的處理過(guò)程,意外拔管的應(yīng)急程序（1）立即清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通暢，同時(shí)通知醫(yī)生。（2）患者如有自主呼吸，立即準(zhǔn)備好置管用品，應(yīng)重新置管。（3）必要時(shí)行環(huán)甲膜穿刺。（4）嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、氧飽和度。（5）神志清醒患者做好心理護(hù)理。（6）檢查意外脫管的原因，及時(shí)采取相應(yīng)措施。,意外拔管的處理過(guò)程,氣管插管患者的處理(1)若出現(xiàn)可疑情況時(shí)，一

16、邊確定患者已經(jīng)出現(xiàn)意外拔管情況，同時(shí)立即通知醫(yī)生。(2)同時(shí)做好用物準(zhǔn)備：喉鏡，氣管插管導(dǎo)管，牙墊，插管內(nèi)芯，開(kāi)口器，膠布，吸引器，簡(jiǎn)易呼吸器，10ml 注射器，面罩，鼻導(dǎo)管以及搶救藥品等。,意外拔管的處理過(guò)程,氣管插管患者的處理(3)若脫出距離小于6 ~10cm ，吸凈患者口鼻及氣囊上的滯留物，放出氣囊內(nèi)氣體。(4)將導(dǎo)管插回原深度，聽(tīng)診其雙側(cè)呼吸音是否對(duì)稱，必要時(shí)拍胸片以確定其位置。,意外拔管的處理過(guò)程,氣管插管患者的處理

17、(5)查血?dú)庠u(píng)估其呼吸生理指標(biāo)是否穩(wěn)定，以指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整。(6)若脫出距離大于6 ~10cm ，立即放開(kāi)氣囊并拔除氣管導(dǎo)管。(7)根據(jù)患者病情，選擇鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧。,意外拔管的處理過(guò)程,氣管插管患者的處理(8)密切觀察病情，若其呼吸生理指標(biāo)（如SaO2，SPO2 等）持續(xù)惡化，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（心率，血壓等）持續(xù)惡化，則重新插管，并確定其插管位置，必要時(shí)給予照胸片確定，行呼吸機(jī)輔助呼吸。(9)查血．氣評(píng)估其呼吸生理指標(biāo)

18、是否穩(wěn)定，以指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整。,意外拔管的處理過(guò)程,氣管切開(kāi)患者的處理(1)若出現(xiàn)意外拔管的可疑情況時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。(2)若切口還未形成竇道時(shí)，給予面罩吸氧和簡(jiǎn)易呼吸器做輔助呼吸，并立即請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診。(3)密切觀察病情變化，同時(shí)做好用物準(zhǔn)備：氣管切開(kāi)包，皮膚消毒液 , 10毫升 注射器，氣管切開(kāi)導(dǎo)管，面罩，簡(jiǎn)易呼吸器等。,意外拔管的處理過(guò)程,氣管切開(kāi)患者的處理(4)若竇道己形成，給予充分吸痰（先氣管導(dǎo)管內(nèi)，后口腔

19、，鼻腔），放氣囊，插回導(dǎo)管，并重新固定。(5)處理后密切觀察病情變化，隨時(shí)通報(bào)醫(yī)生。,拔管后并發(fā)癥,喉痙攣拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物阻塞咽喉痛聲帶麻痹喉水腫或聲門下水腫拔管后氣管萎陷杓狀軟骨脫位上頜竇炎其他:包括聲帶潰瘍、肺感染,效果評(píng)價(jià),（1）病情是否穩(wěn)定；（2）呼吸參數(shù)指標(biāo)(潮氣量，氣道壓：呼吸頻率，氧飽和度，氧分 壓)是否穩(wěn)定；（3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(血壓，心率)是否穩(wěn)定；（4）意外拔管的原因是否去除

20、，病人是否還有意外拔管的可能性,"No Hidden Patient",I SEE YOU,每個(gè)疾病都要從病理生理去思考，而不是只看表面現(xiàn)象，用眼晴去觀察問(wèn)題，用布滿知識(shí)的大腦去思考問(wèn)題，而不只是用眼晴去思考，知其然還要知其所以然。,重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）,是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床實(shí)踐基地是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室為患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量

21、直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體救治水平。,,,,訓(xùn)練有素的醫(yī)生和護(hù)士,先進(jìn)的監(jiān)測(cè)技術(shù)治療手段,應(yīng)用先進(jìn)的理論和技術(shù)對(duì)危重病進(jìn)行有效的治療和護(hù)理,,ICU,,“于不疑處有疑，方為進(jìn)矣”。作為一名優(yōu)秀的護(hù)理人員，不但要知道“如何做”，還必須要知道“為什么這樣做”。要知其然，還應(yīng)知其所以然。,思維方式轉(zhuǎn)變,學(xué)習(xí)展望,?？谱o(hù)士能力培養(yǎng)?？谱o(hù)士的發(fā)展規(guī)劃職業(yè)生涯，審視定位，提升內(nèi)涵熱愛(ài)生活、熱愛(ài)生命、熱愛(ài)

22、職業(yè),規(guī)劃 定位,一個(gè)護(hù)理人員必須十分清楚、絕對(duì)忠誠(chéng)、有適當(dāng)?shù)男叛?、有奉獻(xiàn)自己的心愿、有敏銳的觀察力和充分的同情心、她需要絕對(duì)尊重自己的職業(yè)，因?yàn)樯系凼侨绱诵湃嗡?，才?huì)把一個(gè)人的生命交付在她手上。 ---------佛羅倫薩.南丁格爾,思考題,1.氣管插管患者約束時(shí)要用附有軟墊的約束帶,注意松緊適宜,每( )松解約束帶一次。2.氣管切開(kāi)導(dǎo)管固定帶應(yīng)系死結(jié)并