《金匱要略》與心血管疾病

1、《金匱要略》與心血管疾病,羅增剛2016年12月20日,目錄,《金匱要略》歷史沿革,東漢末年，張仲景著《傷寒雜病論》十六卷；《傷寒雜病論》后散佚，西晉王叔和整理《傷寒論》十卷，雜病部分未見； 北宋初期，王洙發(fā)現(xiàn)《金匱玉函要略方》，經(jīng)北宋林億等校訂整理，其內(nèi)容基本定型，少有變更，故稱為定本，初定《金匱方論》，即現(xiàn)行《金匱要略》母本。,《金匱要略》主要內(nèi)容,二十五篇，主要論述內(nèi)、婦等科疾病的診治，包括五十余種疾病，載方205首。 以

2、五行為綱，以臟腑辨證為依據(jù)，理、法、方、藥全備，歷代醫(yī)家推崇其為方書之組，醫(yī)經(jīng)之方，治療雜病之典范?！捌浞郊s而多驗(yàn)，其文簡(jiǎn)而難懂?！薄?#183;尤在涇,《金匱要略》治療原則,《金匱要略》治療原則,,判斷預(yù)后,,由臟入腑，從內(nèi)向外，預(yù)后好,由腑入臟，從外向內(nèi)，預(yù)后差,如心臟病疼痛放射至后背及肩胛外側(cè)，從陰引陽，相對(duì)病輕；若至腋窩及內(nèi)側(cè)，從陰引陰，相對(duì)病重,,《金匱要略》對(duì)心血管疾病的論述，主要見于“胸痹心痛短氣病脈證治第八”篇，同

3、時(shí)散見部分方劑，現(xiàn)代亦多用于心血管相關(guān)疾病的論治，如：痰飲咳嗽病篇之苓桂術(shù)甘湯、木防己湯，痙濕暍病篇之防己黃芪湯，虛勞病篇大黃蟄蟲丸等。,,《金匱》胸痹心痛短氣病篇,本篇主要論述胸痹、心痛兩種病的病因、病機(jī)和證治，以“胸痹”為重點(diǎn)?！靶乇浴奔仁遣∶质遣∥缓筒C(jī)概括：“痹”者，痹阻不通，故見胸背部徹痛。其命名最早見于《靈樞 ·本臟》“肺大則多飲，善病胸痹?！薄靶耐础北酒笧樾氨孕刂校瑴}，心陽被遏，而以“心痛”為突

4、出證狀的胸痹重癥，其成因與胸痹相同?！岸虤狻?是呼吸氣短的證狀，多并發(fā)于胸痹病過程中。,,《金匱》胸痹心痛短氣病篇,師曰：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”平人無寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也。,,“平人”突然發(fā)生心胸憋悶，呼吸困難等證。這是由于蘊(yùn)伏于體內(nèi)的痰飲宿食之類的邪氣發(fā)動(dòng)，阻滯胸隔，阻遏氣機(jī)升降出入所致?！皩賹?shí)”提示胸痹心痛的病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)失

5、雜，發(fā)作時(shí)屬“實(shí)”，故治療以祛邪為主。,陽微陰弦——胸痹、心痛的脈象及病機(jī),栝樓薤白白酒湯證——胸痹病寒飲證主方,胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝樓薤白白酒湯主之。病機(jī)：胸陽不振，寒飲內(nèi)停功效：通陽散結(jié)，豁痰下氣《靈樞·五味篇》：“心傷宜食薤”,,胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。（即白酒湯+半夏）病機(jī)：痰壅氣滯，心胸不暢功效：通陽開痹，滌痰逐飲癥狀分析：由于痰壅氣滯胸中

6、，所以由“喘息”——“不得臥”，由“胸背痛”——“心痛徹背”，較白酒湯證為重。,“不得臥”方證比較,,胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。病位：由胸膺部擴(kuò)展到胃脘兩脅之間，脅下之氣又逆而上沖，胸胃之陽有難以支持之勢(shì)。,痞重加枳實(shí)，脹重加厚樸。,胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之。癥候分析：現(xiàn)患者僅有胸中氣塞，短氣之癥，但無痛。,胸痹輕證的論治,偏于短氣，水飲在肺，宣肺利

7、水,茯苓杏仁甘草湯,偏于氣塞，水飲在胃，疏利胃氣,橘枳姜湯,,胸痹緩急者，薏苡附子散主之本條論述胸痹急證（辨證屬寒濕者）的治法，“緩急”即“緩其急”。功能：助陽化濕，行痹止痛組成： 炮附子（重用）：溫里祛寒，通陽止痛 薏苡仁：除濕宣痹，下氣 病勢(shì)較急，故用散劑，取其藥力厚而收效快,,心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜枳實(shí)湯主之。病因病機(jī)：心胃陽虛，寒飲內(nèi)停，氣機(jī)阻

8、滯，陰寒之氣自心下脅肋上逆心胸——痰飲氣逆治則；溫化水飲，下氣降逆組成： 桂枝：散寒通陽，溫化水飲，降逆平?jīng)_ 生姜：振奮胃陽，發(fā)散水氣 枳實(shí)：疏利五臟之氣，消痞除滿，開結(jié)下氣,胸痹相似證比較,陰寒痼結(jié)之胸痹心病重證,心病徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。病機(jī)：陽氣微，陰寒盛極，客于心脈，閉阻脈絡(luò)，即《內(nèi)經(jīng)》“心痹者，脈不通”之重證。功效：溫陽散寒，峻通陰寒

9、組成： 烏、附、椒、姜：大辛大熱，溫陽散寒 赤石脂：固澀心陽，入血益氣，通脈去痹,,九種心痛：泛指胸脘部由各種原因引起的一切疼痛性病證而言，本方由大辛大熱之品組成，故適用于積聚血結(jié)，痰飲蟲病證，卒中惡而見有陰寒凝滯之疾。九痛丸：附子、狼牙、人參、干姜、吳茱萸、巴豆，出自《千金要方》,,總結(jié),總結(jié),,總結(jié),,胸痹與心血管疾病,胸痹病主要與西醫(yī)學(xué)中冠心病兩種常見類型（心絞痛、心肌梗死）關(guān)系密

10、切。部分觀點(diǎn)認(rèn)為胸痹即對(duì)應(yīng)西醫(yī)的冠心?。ㄐ慕g痛）。其他心血管疾病如心包炎，心包積液，二尖瓣脫垂綜合征，病毒性心肌炎，心肌病及慢阻肺、慢性胃炎見胸悶、心痛徹背、短氣、喘息不得臥者，亦可參照“胸痹”進(jìn)行辨證論治。,辨證治療——宣痹通陽,《金匱要略》對(duì)胸痹病的論治： 病 機(jī)：本（陽）虛標(biāo)實(shí)； 病理因素：寒、痰、飲； 治 則：宣痹通陽。隨著認(rèn)識(shí)的深入，現(xiàn)代

11、中醫(yī)學(xué)對(duì)胸痹病的證治，尤其是冠心病心絞痛等心血管疾病的辨證治療，有了很大發(fā)展。,,胸痹病的主要治則：通陽宣痹、活血祛瘀、芳香溫通、化痰通絡(luò)、扶正治本。中醫(yī)心血管系統(tǒng)的“辨病”與“辨證”不應(yīng)是單純西醫(yī)診斷、中醫(yī)分型論治。就冠心病而言，患者因環(huán)境、稟賦及發(fā)展階段不同，會(huì)表現(xiàn)出各種各樣的“證”，遠(yuǎn)非幾種“證型”所能概括。,冠心病的治療,扶正固本,,祛邪通痹,,病位在心，與肺、脾、肝、腎相關(guān),化痰通絡(luò),《金匱要略》中“栝樓薤白半夏湯”即為化痰

12、降濁之代表方劑，從痰論治胸痹，對(duì)現(xiàn)代冠心病的中醫(yī)診治提供了重要借鑒?？珊嫌脺啬憸游兑曰敌袣馔ńj(luò)。,活血祛瘀,中藥：養(yǎng)血活血：生地、當(dāng)歸、雞血藤、 赤芍、丹參 化瘀活血：川芎、桃仁、紅花 破血行瘀：三棱、莪術(shù)、水蛭、地龍等方劑：血府逐瘀湯，丹參飲，桃紅四物湯、冠心?、蛱?hào)方（赤芍、丹參

13、、降香、川芎、紅花）注意：①血瘀常并見氣滯，故活血同時(shí)常須輔以理氣藥。②活血化瘀為“通”法，虛象明顯病人，可酌加補(bǔ)虛藥，“通補(bǔ)兼施”或“通”、“補(bǔ)”交替使用。,川芎,芳香溫通,“氣得寒則凝，得溫則行”，《金匱要略》中的烏頭赤石脂及九痛丸，即為芳香溫通的方劑。后世多用蘇合香丸（蘇合香、麝香、冰片等），冠心蘇合香丸，寬胸丸（蓽撥、良姜、延胡索、檀香、冰片、細(xì)辛等，即古方哭來笑去散加減），麝香保心丸等治療冠心病心絞痛發(fā)作。芳香溫通藥物常用

14、于病勢(shì)較重，為治標(biāo)之計(jì)，多用易耗氣傷陰，病情穩(wěn)定后，需隨之以其他方法。,扶正治本,氣陰兩虛：生脈飲，灸甘草湯陽虛：人參湯（理中丸）血虛：歸脾湯陰虛：加味一貫煎，三甲復(fù)脈湯,名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn),蒲輔周先生認(rèn)為冠心病屬虛證而非實(shí)證，病因是“心氣不足，營(yíng)氣不周”，病位在心臟。根據(jù)“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”的原則，以補(bǔ)為本，以通為用，“通心氣，調(diào)營(yíng)衛(wèi)”，治療心痛重視活血順氣，反對(duì)破血攻氣。主用兩和散（人參、丹參、雞血藤、血竭或藏紅花、琥珀、石菖蒲、

15、炒沒藥、香附、遠(yuǎn)志、茯神），通補(bǔ)兼施。,名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn),董建華先生認(rèn)為氣滯血瘀是胸痹的共同病機(jī)，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，在辨病的基礎(chǔ)上辨證：,自擬理氣活血基本方：瓜蔞、薤白、丹參、三七、郁金、旋復(fù)花,36,名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn),陳可冀院士認(rèn)為瘀血貫穿于冠心病發(fā)病的始終，活血化瘀法為其治通則。老年冠心病患者多合并高血壓、高血脂癥、高尿酸血癥、糖尿病、肥胖等，此類患者的冠脈常為多支病變，冠脈介入術(shù)后易出現(xiàn)再狹窄，多表現(xiàn)為形體肥胖，陣發(fā)性胸悶痛，舌暗、

16、苔膩、脈弦等，屬濕濁偏盛型體質(zhì)。濕濁久之變生痰濁，留滯經(jīng)絡(luò)，血流受阻，氣血運(yùn)行失暢，血液瘀滯，痰瘀互阻致心脈不暢，發(fā)為“胸痹”。,化痰、活血有異曲同工之妙，為冠心病主要治標(biāo)之法,名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn),吳以嶺院士從絡(luò)論治冠心病： 血脈——大血管 脈絡(luò)——中、小血管 孫絡(luò)——微血管、微循環(huán),,心腦血管事件,,絡(luò)脈瘀阻,絡(luò)脈絀急,血液的黏稠凝聚、動(dòng)脈硬化阻塞,血管自身病變，如血管內(nèi)皮功能紊亂、血管痙攣,,,久

17、病入絡(luò)久痛入絡(luò),病程較長(zhǎng)、疼痛反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的疾病皆可歸于絡(luò)病,,名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn),吳以嶺院士從絡(luò)論治冠心?。?通心絡(luò)膠囊：由人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍藥、冰片等,名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn),王永炎院士：冠心病證候要素與中藥組分配伍研究,血瘀、氣滯、痰濁、熱蘊(yùn)、寒凝、氣虛、陰虛、陽虛、氣逆、火旺、陽亢、血虛等,組分配伍的作用機(jī)制主要是方劑宏觀模式與微觀模式的潛能及其整合效應(yīng)，其作用方式是多組分、多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)及整體調(diào)節(jié),常

18、見的組分配伍制劑包括香丹注射液、丹參酮ⅡA磺酸鈉、雷氏丹參片、清開靈注射液、紅花注射液、銀杏達(dá)莫注射液、葛根黃酮膠囊等,,,名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn),沈紹功先生強(qiáng)調(diào)從痰論治冠心病：實(shí)證見痰瘀互結(jié)，用溫膽湯合桃紅四物湯加減以化痰祛瘀，通絡(luò)止痛虛證見氣虛痰濁，用香砂六君子和栝樓薤白湯劑以益氣化痰,名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn),沈紹功先生：,名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)——周文泉,治療冠心?。荷}飲+丹參飲+栝樓薤白半夏湯加減：熱盛+黃芩、黃連；失眠+炒棗仁、柏子仁；便干+桃仁、

19、瓜蔞加量；痛甚+細(xì)辛、良姜、蓽撥；氣郁+柴胡、郁金；血瘀+川芎、三七、赤芍天王補(bǔ)心丹；柴胡桂枝龍骨牡蠣湯；加味紅龍夏海湯；二仙湯；,藥理研究——治療心血管疾病常用中藥,,藥理研究——經(jīng)方在心血管疾病中的應(yīng)用,栝樓薤白半夏湯：通陽宣痹、化痰降濁現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其對(duì)心肌缺血及缺血再灌注損傷，以及伴隨該過程發(fā)生的心肌炎癥損傷、心肌細(xì)胞凋亡、心肌纖維化等病理損傷均有保護(hù)作用。對(duì)多種心血管疾病的干預(yù)效果顯著。,藥理研究——經(jīng)方在心血管疾

20、病中的應(yīng)用,苓桂術(shù)甘湯：溫陽健脾，利水降沖藥理學(xué)研究證實(shí)其有抗心肌缺血、抗心律失常、正性肌力作用，其藥物組方與西醫(yī)治療心衰的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的觀念是一致的?？杀孀C選用于高血壓性眩暈、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、慢性肺源性心臟病、心衰等多種心臟疾病。,藥理研究——經(jīng)方在心血管疾病中的應(yīng)用,炙甘草湯：滋陰養(yǎng)血，通陽復(fù)脈有明顯的抗早搏作用、正性肌力作用，能增加冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)，改善心肌缺血，提高心肌的缺氧耐受力?？捎糜诒孀C

21、治療心律失常、病毒性心肌炎、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、冠心病心絞痛等。,中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病,其他綜合療法,穴位治療：內(nèi)關(guān)、神門，功能安神止痛定悸，可用于冠心病心絞痛、心律失常等疾病的輔助治療。太沖、曲池平肝熄風(fēng)、豐隆降濁定眩，可用于高血壓、高脂血癥等疾病的輔助治療。吐納六字訣：呵字訣“心氣熱，當(dāng)呵以疏之。”太極拳、八段錦等,總結(jié),采用中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合療法在防治心血管系統(tǒng)的許多疾病方面，具有一定的優(yōu)勢(shì)。采用辨病與辨證相結(jié)合，傳