pte的診斷與治療i

1、肺血栓栓塞癥的診斷與治療,,名詞與定義,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞癥 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonary infarction，PI）深靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥 （venous thromboembolism，VTE）,,流行病學(xué)情況,發(fā)病率美國(guó)：DV

2、T 1‰，PTE 0.5‰，年發(fā)病60萬(wàn)人法國(guó)：年發(fā)病數(shù) > 10萬(wàn)英國(guó)：住院PTE 6.5萬(wàn)/年阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位,,流行病學(xué)情況,臨床誤診與漏診情況漏診率67％ 假陽(yáng)性率63％ 正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國(guó)內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國(guó)外報(bào)道本病生前診斷率不到50%國(guó)內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診斷者分別

3、為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國(guó)外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過(guò)診。,肺栓塞流行病學(xué)特點(diǎn),“三多一少” 多發(fā)性多不規(guī)范治療多學(xué)科性少診斷,靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素,靜脈血栓形成三要素： （1）血液淤滯 （2）血液高凝 （3）內(nèi)膜損傷。 但也有6%找不到易患因素。,,靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素,原發(fā)性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性年齡與性別：

4、隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高。血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生癥狀性PE，包括無(wú)癥狀性則達(dá)50～60%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特別是房顫、心衰。,靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素,創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞。腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上。手術(shù)、制動(dòng)、妊娠與分娩、肥胖。某些疾?。耗z元病（白塞病、 SLE）、血液?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥）、代謝病（糖尿?。?yīng)加強(qiáng)預(yù)防和及時(shí)識(shí)別DVT和PTE的意識(shí),

5、病理與病理生理,PTE的血栓來(lái)源下腔靜脈徑路 86% 源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見(jiàn)（50-90%）上腔靜脈徑路 2.79%右心室 3.15%多徑路 8%左右,,病理與病理生理,栓塞部位：多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)多于單側(cè)； 下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)肺動(dòng)脈血栓栓塞后繼發(fā)血栓形成,PTE的病理轉(zhuǎn)歸,血栓溶解 8-180天機(jī)化 關(guān)

6、于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓再通復(fù)加血栓形成肺梗死 出血性肺不張,肺栓塞的轉(zhuǎn)歸,肺梗塞區(qū)出血、水腫、壞死，1～2周肉芽增生，壞死吸收繼而纖維化肺栓塞的吸收即機(jī)械因素與纖溶的結(jié)果 在一份1～7年隨診（10例尸檢，33例肺掃描），完全吸收占65%，部分吸收（少量殘余）23%，持續(xù)未吸收12%。肺栓塞未經(jīng)治療者33%出現(xiàn)再發(fā)，而18%為致死性再發(fā)。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)從無(wú)明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個(gè)栓

7、子的遞次栓塞間隔時(shí)間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機(jī)械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。,癥狀 ——非特異性，務(wù)需提高警惕,呼吸困難 （84%～90%）以胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛相鑒別。胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛心絞痛樣胸痛,暈厥（11%-20%）可為首發(fā)癥狀。急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓引起的一過(guò)性腦缺血造成。咯血（11%-30%）休克煩躁不安、驚恐其他，

8、深靜脈血栓表現(xiàn)等,體征,呼吸 / 肺部體征 呼吸頻率增加 紫紺細(xì)濕羅音， 哮鳴音 胸膜炎 / 胸水的體征 胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間 血性胸水時(shí)提示肺梗塞 肺野血管雜音 肺實(shí)變 / 肺不張征,心血管體征,心動(dòng)過(guò)速 右心擴(kuò)大征 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂 收縮期噴射性雜音 三尖瓣返流性雜音 右心室奔馬律 頸靜脈怒張和肝頸返流征 / 肝大 /

9、 下肢水腫深靜脈血栓的相應(yīng)體征,下肢靜脈,75%～90%肺栓塞的栓子來(lái)源于下肢靜脈系統(tǒng)（包括股髂靜脈），50%左右的下肢深靜脈血栓形成的患者可并發(fā)肺栓塞，因此，下肢深靜脈血栓形成（DVT）是肺栓塞的標(biāo)志（marker）。 腘靜脈堵塞可引起小腿腫脹，髂外或髂總靜脈堵塞可引起整個(gè)下肢腫脹。急性期疼痛劇烈，炎癥反應(yīng)明顯；慢性期下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴(kuò)張，皮膚色素沉著，甚至潰爛。 水腫可出現(xiàn)在一側(cè)，或?yàn)殡p下肢非對(duì)稱

10、性水腫，兩下肢周徑相差1.0 cm 即有診斷意義。約50%下肢靜脈血栓形成患者物理檢查正常。,臨床表現(xiàn),肺栓塞及梗塞癥候群肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全癥候群低心排癥候群深靜脈血栓癥候群,肺栓塞分型,輕型：常表現(xiàn)為不能解釋的呼吸困難。肺梗死型：表現(xiàn)為肺炎、哮喘、胸膜炎等。急性肺心病型。急性心源型休克型。猝死型。慢性肺動(dòng)脈高壓型。,肺栓塞的臨床分型,大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓標(biāo)準(zhǔn)：ABPS<90mmHg或下降幅度

11、≥40mmHg，持續(xù)15min以上。除外其它引起血壓下降的因素。非大面積PTE次大面積PTE：有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱,,肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 ——腦中有“弦”需及時(shí)行輔助檢查確診,輔助檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體核素肺通氣/灌注顯像螺旋CT和電子束CT磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影,,,,,,,

12、確診手段,動(dòng)脈血?dú)夥治?低氧血癥低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血?dú)獾臅r(shí)機(jī)對(duì)結(jié)果的影響肺血管床堵塞15～20% PaO2可50% <50mmHg,,一組43例CPA證實(shí)者14% PaO2≥85mmHg 尚有10%大塊肺栓塞 結(jié)論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完

13、 全除外肺栓塞。Cvitanic發(fā)現(xiàn)肺栓塞76%有低氧血癥，93%低碳酸血癥，86～95% P（A-a）O2增大，后兩者正常是診斷肺栓塞的反指征。,心電圖,SⅠQⅢTⅢ征V1-2 T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化,非特異性改變，需與 病情相結(jié)合進(jìn)行分析,ECG 示SIQIIITIII RBBB,,I導(dǎo),II導(dǎo),III導(dǎo),ECG 示V

14、1－V4導(dǎo)T波倒置,V1,V3,V2,V4,胸部X線平片,異常率約占84%。肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影 (Hampton’s 隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大,,超聲心動(dòng)圖,排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動(dòng)脈、心包填塞等。對(duì)中央型肺動(dòng)脈栓塞診斷有一定價(jià)值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈，敏感性和特異性可達(dá)80～90%。

15、主肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分叉處可見(jiàn)栓子屬少見(jiàn)情況。栓子來(lái)源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。,超聲心動(dòng)圖,右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張,,血漿D-二聚體,交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-10%，特異性40%-43%檢測(cè)結(jié)果與檢測(cè)方法有關(guān)， ELISA：500ug/L溶栓治療過(guò)程中，DD升高－療效判斷指標(biāo)

16、陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷觀點(diǎn)：陰性結(jié)果對(duì)除外急性肺栓塞有價(jià)值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進(jìn)行其它檢查，對(duì)臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。,,核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀,Biello’s評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描多段的灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結(jié)合正常X線胸片通常可以排除肺栓塞不能診斷性肺掃描需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查,,肺掃描與肺血

17、管造影的關(guān)系(PIOPED),掃描分類,肺動(dòng)脈造影,例數(shù) 確診PE（陽(yáng)性率）,高度可能 117 102（87%）中度可能 331 105（32%）低度可能 250 39（16%）正?；蚪咏?57 5 （9%）合計(jì) 755 251,,,,,

18、,是否必需都做通氣掃描？V/Q掃描復(fù)查問(wèn)題 通氣掃描本身并無(wú)診斷價(jià)值，但有利于對(duì)灌 注掃描價(jià)值的判定，在胸片正常，無(wú)呼吸道病史等可免，特別是對(duì)臨床低度懷疑者。 對(duì)有復(fù)發(fā)高危因素的病人應(yīng)復(fù)查時(shí)間最好在急性肺栓塞后的三個(gè)月，這對(duì)以后評(píng)估復(fù)發(fā)有好處。,臨床常見(jiàn)假陽(yáng)性情況,血管腔外受壓（腫瘤、氣胸、胸腔積液）；支氣管—肺動(dòng)脈吻合（慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等）；局部肺泡低氧引起的肺血管收縮（慢性阻塞性肺疾?。环窝茏枇υ黾樱ㄗ?/p>

19、心充血性心力衰竭）；肺組織纖維化（肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核）；肺切除術(shù)后；,螺旋CT、電子束CT,敏感性70-100%，特異性76-100%可顯示肺血管和栓子對(duì)段以下PE檢出率低（1）直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。（2）間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全,,肺動(dòng)脈造影,敏感性98%，特異性95

20、-98%主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹(shù)修剪征造影劑排空延遲間接征象造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲,,更合理的安排不同檢查手段的次序 簡(jiǎn)化診斷步驟 避免遺漏關(guān)鍵檢查項(xiàng)目 縮短確診所需要的時(shí)間 減少有創(chuàng)性檢查所可能帶來(lái)的并發(fā)癥 降低醫(yī)療費(fèi)用 達(dá)到提高診斷效率，降低誤診漏診率的目的 最終改善患者預(yù)后,合理P

21、TE診斷策略的目標(biāo),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦的診斷步驟： 臨床疑似診斷（疑診） 確定診斷（確診） 致病因素的診斷（求因）特點(diǎn)： 科學(xué)評(píng)價(jià)每個(gè)步驟中所包含的不同檢查手段的診斷價(jià)值 各單位可根據(jù)各自設(shè)備條件的不同，合理安排檢查程序 思維框架簡(jiǎn)單明了，可操作性和實(shí)用性強(qiáng) 適用范圍廣 ——比較適合國(guó)內(nèi)情況的診斷策略,根據(jù)臨床情

22、況疑診PTE 存在危險(xiǎn)因素，特別是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素 有臨床癥狀、體征 不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克 伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛 行心電圖、Ｘ線胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅然緳z查 盡快常規(guī)行D－二聚體檢測(cè)（ELISA法） 超聲心動(dòng)圖檢查 + 下肢靜脈超聲檢查

23、 迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行 提示診斷和排除其他疾病,對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)一步檢查以明確PTE診斷 四項(xiàng)確診手段： - 核素肺通氣/灌注掃描（V/Q scan） - 螺旋CT（SCT）肺動(dòng)脈造影/電子束CT（CTPA/EBCT） - 磁共振成像肺動(dòng)脈造影（MRP

24、A） - 肺動(dòng)脈造影（PAA） 上述四項(xiàng)檢查均可同時(shí)進(jìn)行下腔靜脈系檢查 檢查措施的選擇 - 有賴于操作、閱片者的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院的具體情況 - 必要時(shí)需要多種確診措施的相互結(jié)合 - 針對(duì)不同檢查措施的敏感性與特異性 -

25、各種檢查的應(yīng)用定位還需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí),尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素 成因 超聲檢查、核素或X線靜脈造影等 ——積極明確是否并存DVT VTE危險(xiǎn)因素 進(jìn)行臨床評(píng)估并安排相關(guān)檢查 盡可能發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，并據(jù)以采取相應(yīng)措施

26、 ——危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類,綜上所述，歸納PTE診斷策略與步驟 根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診） 危險(xiǎn)因素、臨床 ECG、X線胸片、ABG D-Dimer檢測(cè)（ELISA） 超聲檢查：心臟，下肢靜脈 對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查（確診） 核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA，肺

27、動(dòng)脈造影 尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（求因）,肺血栓栓塞癥的治療,治療方法,一般處理呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療介入治療手術(shù)治療,一般處理 監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療 吸氧 呼吸支持 無(wú)創(chuàng)；勿做氣管切開(kāi) 血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺 液體負(fù)荷療法,抗凝

28、治療的目的,阻止已形成血栓的延伸阻止新血栓的形成通過(guò)機(jī)體內(nèi)源纖溶作用使已存在的血栓縮小或溶解,抗凝治療的意義,迅速改善消除PTE癥狀降低急性PTE病死率減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥降低PTE復(fù)發(fā)率醫(yī)療費(fèi)用較低,臨床常用抗凝藥,低分子肝素 普通肝素 華法林,抗凝治療適應(yīng)證,不伴血流動(dòng)力學(xué)障礙及右心功能不全的非 大面積急性PTE非近端肢體DVT臨床高度懷疑PTE肺栓塞溶栓后的抗凝治療,抗凝治療禁忌證,活動(dòng)性內(nèi)臟出血

29、凝血機(jī)制障礙血小板減少癥（<100×109/L）嚴(yán)重的未控制的高血壓（180/110mmHg）急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全肝素過(guò)敏,抗凝治療方案,開(kāi)始時(shí)靜脈泵入普通肝素，然后過(guò)渡為口服華法令；開(kāi)始時(shí)皮下注射低分子肝素，然后過(guò)渡為口服華法令；整個(gè)療程一直使用皮下注射低分子肝素。,普通肝素使用方法,持續(xù)靜脈泵入：首劑負(fù)荷量80u/kg（或3000~5000u靜推）繼之以18u/kg/h泵入；間歇靜脈滴

30、注：5000u, q4h; 或7500u，q6h靜脈滴注；間歇皮下注射：一般先靜注3000~5000u,然后按250u/kg，q12h皮下注射,肝素的調(diào)節(jié)方法,APTT時(shí)間 劑量調(diào)整 其他措施 APTT間隔（S） （u/kg/h） （h）<35(<1.2倍N) +4

31、 加沖擊量80u/kg 635~45(1.2~1.5倍N) +2 加沖擊量40u/kg 646~70(<1.5~2.3倍N) 0 0 671~90(2.3~3.0倍N) -2 0 6<90(<3倍

32、N) -3 停藥1小時(shí) 6注：N代表正常值 80u/kg的負(fù)荷量 ，18U/kg/h的維持量,,,,普通肝素用藥原則,快速、足量和個(gè)體化，大多數(shù)患者的足夠肝素抗凝量為1000~2000u/h使最初24h內(nèi)的APTT延長(zhǎng)至正常值的1.5 ~2.5倍，維持5~7天后過(guò)渡到口服抗凝藥復(fù)發(fā)性PTE或DVT的急性期，肝素抗凝療程應(yīng)7~10天甚

33、至延長(zhǎng)到21天或更長(zhǎng),LMWH特點(diǎn),抗Xa因子的作用強(qiáng)于抗Ⅱa因子藥物吸收完全、生物利用度高（>90%）、 T1/2較長(zhǎng)，較少發(fā)生血小板減少 皮下注射、一般不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)各種LMWH的抗Xa：Ⅱa比值不同，推薦劑量各不相同各種LMWH不等效，抗凝治療不能互換,UFH與LMWHs比較,普通肝素 低分子肝素化學(xué)結(jié)構(gòu) 多糖鏈混合物 短多糖鏈分子量 5000－

34、30000D 4000－6500D半衰期 0.5－1小時(shí) 2－4小時(shí)結(jié)合率 與血漿蛋白，內(nèi)皮 結(jié)合率低，生物利 細(xì)胞結(jié)合，減弱抗 用率高，劑量效應(yīng) 凝活性 預(yù)測(cè)性佳干擾血小板 較為明顯 較不明顯毛細(xì)血管功能出血傾向 較大

35、 較小APTT監(jiān)測(cè) 需要 不需要使用方法劑量 靜脈、調(diào)節(jié)劑量 皮下，固定劑量,,,,維生素K拮抗劑,用UFH/LMWH 3~7天后或達(dá)到治療性APTT水平后應(yīng)口服維生素K拮抗劑作為長(zhǎng)期抗凝維持治療，防止血栓形成及復(fù)發(fā)。維生素 K拮抗劑起效慢，對(duì)已活化的凝血因子無(wú)效，不適用于血栓形成的急性期 。,常用維生素K拮抗劑使用方法,華法林：首劑3~

36、5mg 口服，維持量1.5-3.0mg /日新抗凝片：第一天2~4mg，維持量1~2mg/日雙香豆素或新雙香豆素：第一天200mg，第二天100mg，維持量25~75mg/日,口服抗凝劑的特點(diǎn),口服5天后效果最明顯，應(yīng)在使用肝素稍后（第1－3天）開(kāi)始給藥并與肝素合用4~5天，避免沖擊劑量。調(diào)節(jié)劑量使INR達(dá)2.0~3.0（抗磷脂綜合征INR2.5~3.5），連續(xù)兩天達(dá)2.0~3.0后可停用肝素。不可單獨(dú)使用作為抗凝治療的開(kāi)始,口

37、服抗凝藥的監(jiān)測(cè),凝血酶原時(shí)間（PT): 是外源性凝血功能的綜合檢查，正常11~13秒，超過(guò)正常對(duì)照值3秒為延長(zhǎng)。當(dāng)PT比例 （PTR） 達(dá)到2.0~3.0時(shí)，為華法林治療的理想比值INR—國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，是評(píng)價(jià)口服抗凝藥的最佳表示方法 INR=PTRISIISI－組織凝血活酶試劑的國(guó)際敏感指數(shù),INR在達(dá)到治療水平2周內(nèi)每周測(cè)2-3次，待病情穩(wěn)定后每周一次，若長(zhǎng)期治療可每4周一次，INR高于3.0無(wú)助于提高療效而使出血增加,口服抗凝

38、劑的療程,臨時(shí)性危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素去除后繼續(xù)抗凝3個(gè)月初次發(fā)病且找不到明確危險(xiǎn)因素：治療6個(gè)月以上；復(fù)發(fā)病例/危險(xiǎn)因素不能去除的病例：應(yīng)更長(zhǎng)期甚至終生抗凝，包括惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂抗體綜合征、復(fù)發(fā)性VTE、放置下腔靜脈濾器等。,影響抗凝治療的因素,許多因素如食物、藥物、肝功能等影響華法林的代謝作用，增加或減少其它藥物的劑量時(shí)應(yīng)復(fù)查INR廣譜抗菌素的使用或停用都可能導(dǎo)致胃腸菌群改變，影響胃腸道對(duì)維生素K的吸收，從而影響到凝血功

39、能,影響華法林作用的藥物,加強(qiáng)作用乙胺碘呋酮 奎尼丁廣譜抗生素 苯妥英鈉洛法他汀 水楊酸流感疫苗 保泰松別嘌呤醇 氯貝特水合氯醛 甲硝唑 奧美拉唑 甲狀腺素 撲熱息痛 西咪替丁,抑制作用巴比妥類 利福平口服避孕藥 曲唑酮萘夫西林 消膽胺硫糖鋁

40、 利眠寧腎上腺皮質(zhì)激素,影響華法林作用的疾病,加強(qiáng)作用甲狀腺功能亢進(jìn) 老年 充血性心力衰竭 肝病 維生素K缺乏 發(fā)熱 膽道疾病 吸收不良 惡性腫瘤 營(yíng)養(yǎng)不良,抑制作用維生素K攝入過(guò)多遺傳性華法林耐藥甲狀腺功能減低腎病綜合征,特殊情況的抗凝治療,妊娠與哺乳：在妊娠頭3個(gè)月、產(chǎn)前6周抗凝治療不用華法林，哺乳期可用華法林；育齡婦女用華法林期間注意避孕

41、圍手術(shù)期：肝素抗凝可在大手術(shù)后12-24小時(shí)開(kāi)始，但不使用首劑負(fù)荷量，4小時(shí)后查APTT，如手術(shù)部位有出血應(yīng)推遲抗凝治療，術(shù)后肝素劑量應(yīng)比常規(guī)量小，密切觀察惡性腫瘤：肝素或低分子肝素預(yù)防血栓復(fù)發(fā)的效果比華法林好,抗凝治療并發(fā)癥,出血 發(fā)生率約3%~7%，應(yīng)查血小板計(jì)數(shù)和其他凝血指標(biāo)，與抗凝強(qiáng)度及自身狀況有關(guān)肝素導(dǎo)致的血小板減低（HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依賴性的IgG抗體導(dǎo)致其他 皮膚壞死 、過(guò)敏反應(yīng)、骨

42、質(zhì)疏松,肝素過(guò)量處理,硫酸魚(yú)精蛋白：1mg中和肝素不少于100U,實(shí)際使用時(shí)通常大約只需要半量,濃度10mg/ml,緩慢靜脈注射。5－15分鐘后化驗(yàn)激活的凝血時(shí)間(ACT)、凝血酶時(shí)間(TT)或APTT來(lái)判斷效果。 補(bǔ)充新鮮冰凍血漿并不能終止肝素的抗凝作用。,低分子肝素過(guò)量處理,通常不會(huì)出現(xiàn)用藥過(guò)量情況。LMWH血漿半衰期約為6小時(shí)，只要停藥后凝血功能就能較快恢復(fù)。LMWH過(guò)量導(dǎo)致出血也可魚(yú)精蛋白中和。每0.6ml魚(yú)精蛋白可拮抗速

43、避凝0.1ml(1025 anti-Xa IU),華法林過(guò)量處理,血漿半衰期約42小時(shí)，停藥2天后凝血功能可恢復(fù)。補(bǔ)充維生素K1(1－5mg,口服或靜注)能在24小時(shí)內(nèi)終止抗凝作用。緊急情況下,用新鮮冰凍血漿或濃縮凝血因子補(bǔ)充維生素K依賴性的凝血因子能迅速終止華法林的作用。,溶栓治療的目的,迅速溶解部分或全部血栓恢復(fù)肺組織再灌注減小肺動(dòng)脈阻力，降低肺動(dòng)脈壓，改善右室功能改善體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改善機(jī)體氧合減少嚴(yán)重PTE患者的病

44、死率和復(fù)發(fā)率,溶栓藥物的藥理作用,使血漿纖溶酶原裂解為纖溶酶清除和滅活凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ纖溶產(chǎn)物增加，抑纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)化,溶栓治療的適應(yīng)證,大面積PTE 次大面積PTE，無(wú)禁忌證可以進(jìn)行溶栓血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓,溶栓治療宜高度個(gè)體化溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)鑒于血栓的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)溶栓時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行對(duì)有溶栓指征的病例宜盡早開(kāi)始溶栓,溶

45、栓治療的絕對(duì)禁忌癥,活動(dòng)性內(nèi)出血近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血——對(duì)于危及生命的PTE， 上述絕對(duì)禁忌癥亦被視為相對(duì)禁忌證,溶栓治療的相對(duì)禁忌證,二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢不能以壓迫止血部位的血管穿刺二個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)10天內(nèi)的胃腸道出血15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù),溶栓治療的相對(duì)禁忌證,難于控制的重度高血壓 （S>180mmHg，D>110mmHg）

46、近期曾行心肺復(fù)蘇血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L妊娠細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等,常用溶栓藥物,尿激酶（UK）鏈激酶（SK）重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）其他,美國(guó)FDA批準(zhǔn)的溶栓方案,SK 負(fù)荷量250 000 IU/30 min，繼以100 000 IU/h，持續(xù)24h靜脈滴注UK 負(fù)荷量4400 IU/kg/10 min，繼以4400 IU/kg/h，持續(xù)靜脈滴

47、注，12－24小時(shí)rtPA 100 mg/2h，持續(xù)靜脈滴注,ACCP溶栓治療方案,SK 負(fù)荷量250 000 IU，繼以 100 000 IU/h,24小時(shí)UK 負(fù)荷量4 400 IU/kg,繼以 2 200 IU/kg/h, 12小時(shí)rtPA 100 mg/2hReteplase 血栓溶解迅速，前景看好,我國(guó)《指南(草案)》溶栓方案,UK 12hr溶栓方案：負(fù)荷量4400 IU/kg，靜注

48、 10 分鐘，后以2200 IU/kg/h持續(xù)靜滴12h 2hr溶栓方案： 20000 IU/kg量持續(xù)靜滴2hSK 負(fù)荷量250000 IU，靜注30分鐘，隨后以 100000 IU/h持續(xù)靜滴24小時(shí)。rtPA 50-l00mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí),常用溶栓藥物比較,三種常用溶栓藥如以相當(dāng)?shù)膭┝亢退俾瘦斎朐诙虝r(shí)間內(nèi)可獲相同的療效。2小時(shí)輸注rtPA與12或24小時(shí)輸

49、入U(xiǎn)K和SK方案比較，可使血栓溶解更迅速。三種溶栓藥，大出血總的并發(fā)率為11.9%，SK、UK和rtPA分別為8.8%、10.2%和13.7%。顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.2%，UK和rtPA分別為1.3%和1.6%，SK未發(fā)生。,溶栓注意事項(xiàng),使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素 對(duì)以rtPA溶栓時(shí)是否需停用肝素?zé)o特殊要求注意監(jiān)測(cè)PT和/或APTT動(dòng)態(tài)觀察臨床有無(wú)出血情況，評(píng)估溶栓療效,溶栓治療后的抗凝治療,溶栓完成后應(yīng)測(cè)AP

50、TT值，如<對(duì)照值2.0倍，開(kāi)始應(yīng)用肝素或低分子肝素（不用負(fù)荷劑量）如仍大于2.0倍，則每2－4小時(shí)測(cè)一次APTT， 達(dá)到治療范圍再開(kāi)始使用肝素使APTT維持在對(duì)照值的1.5－2.0倍,判斷溶栓療效的主要指標(biāo),癥狀（呼吸困難）好轉(zhuǎn)血流動(dòng)力學(xué)（心率，血壓，脈壓）好轉(zhuǎn)機(jī)體氧合（動(dòng)脈血?dú)夥治觯└纳?溶栓治療并發(fā)癥,出血：平均為5%－7% 致死性出血約為1% 顱內(nèi)出血，為1.2%，約半數(shù)死亡

51、 腹膜后出血隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克 肺動(dòng)脈造影股靜脈穿刺部位，多形成血腫發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)復(fù)栓DVT脫落,介入治療適應(yīng)證,肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積PTE并存在：溶栓和抗凝治療禁忌經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效缺乏手術(shù)條件,介入治療方法,導(dǎo)管吸栓碎栓術(shù)抽吸式取栓導(dǎo)管手動(dòng)攪拌式碎栓導(dǎo)管機(jī)械旋轉(zhuǎn)式碎栓導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)激光碎栓術(shù)腔靜脈濾網(wǎng)安置術(shù),腔靜脈濾網(wǎng)安置術(shù),目的：阻止脫落的血栓上行，防止P

52、E發(fā)生。指征——待做進(jìn)一步評(píng)價(jià)近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥充分抗凝后仍反復(fù)發(fā)生PTE近端高危血栓溶栓治療前伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE行肺動(dòng)脈血栓及內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例注意：放置濾器預(yù)防PE的初期好處，被復(fù)發(fā)性深靜脈血栓增加所抵銷。僅根據(jù)有持續(xù)DVT傾向，不是放置濾網(wǎng)的適應(yīng)癥。,手術(shù)治療適應(yīng)證,大面積PTE，肺動(dòng)脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者有溶栓禁忌證經(jīng)溶栓和其它積極的內(nèi)科治療無(wú)效有施行手

53、術(shù)的條件,幾種特殊情況下PTE的處理,右心血栓：遷徙性栓塞（emboli in transit） 發(fā)生率波動(dòng)在3%-23%之間 98%右心血栓同時(shí)存在有PTE 根據(jù)形態(tài)、病因和臨床表現(xiàn)類型，為A型和B型 A型血栓:細(xì)長(zhǎng)，多見(jiàn)于右心房 隨心臟收縮運(yùn)動(dòng)而活動(dòng)，常常進(jìn)入右心室 近期（≤8天）死亡率為44% B型血栓:起

54、源于右心室，血栓形態(tài)較小 呈圓形或橢圓形，多與右心室易栓傾向有關(guān) 充血性心衰、起搏器電極或心室內(nèi)異物等 A型右心血栓必須積極治療——溶栓治療 B型血栓患者預(yù)后較好——抗凝或溶栓,關(guān)于猝死病例的“盲溶”問(wèn)題,低血壓、酸中毒或心臟驟停伴有右心衰竭院內(nèi)發(fā)生的心跳停止臨床高度懷疑大面積PTE —— 無(wú)其他原因可以解釋，應(yīng)疑及PTE可能 —— 立

55、即靜脈注射50mg負(fù)荷量 r-tPA非創(chuàng)傷性猝死中有10%因PTEECG電機(jī)械分離型心跳停止者中50%因PTE,心肺復(fù)蘇過(guò)程中的溶栓治療,通過(guò)機(jī)械擠壓作用促進(jìn)血栓的破碎院外發(fā)生的心跳驟停，常規(guī)心肺復(fù)蘇15分鐘后 立即給予50mg rt-PA和5000U肝素 30min內(nèi)無(wú)自主循環(huán)，追加同等劑量的rt-PA和肝素其他可以選擇的方案: 尿激酶（UK）1000,000-3000,000 U 靜脈注射

56、 鏈激酶，250,000 to 750,000 U 靜脈注射,幾點(diǎn)建議,PTE癥狀、體征均不具有特異性 要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 ——腦中有“弦”綜合應(yīng)用和分析的能力 在充分擁有臨床信息的基礎(chǔ)上進(jìn)行影像學(xué)診斷 ----及時(shí)行輔助檢查確診制定達(dá)成一致意見(jiàn)的醫(yī)院草案 恰當(dāng)應(yīng)用各種檢查手段

57、 ----床旁超聲可以作為一線評(píng)價(jià)手段 CTPA作為可作為急診確診手段積極關(guān)注患者的預(yù)后評(píng)價(jià),Case Record,女性，25歲既往體健，不吸煙，曾口服第二代避孕藥胸骨后疼痛伴呼吸困難3小時(shí)體征：中等肥胖，呼吸急促，心率115次/分12導(dǎo)聯(lián)心電圖SⅠQⅢTⅢ征初步檢查后患者洗漱，突然摔倒，意識(shí)喪失,Case Record,血壓測(cè)不到心電圖：電機(jī)械分離常規(guī)心肺復(fù)蘇：

58、 胸外心臟按壓、腎上腺素等15分鐘心電不能恢復(fù) 何種原因？如何處理？,Case Record,繼續(xù)心肺復(fù)蘇，保持有效心搏急診心臟超聲檢查 右室顯著擴(kuò)張 室間隔運(yùn)動(dòng)異常 左室腔顯著縮小 右室收縮無(wú)力下肢靜脈超聲檢查：右側(cè)股靜脈栓子阻塞