臨床藥物治療學(xué)-第十章-心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療

1、1,第十章 心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療,原發(fā)性高血壓冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死心力衰竭,2,第一節(jié) 原發(fā)性高血壓,（Hypertension）,3,講授主要內(nèi)容,概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療,4,概 述,人群中舒張壓的分布情況,5,原發(fā)性高血壓定義,以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高（收縮壓≥ 140mmHg和（或）舒張壓≥ 90mmHg）為主要特點(diǎn)的臨床綜

2、合征，簡稱高血壓損害重要靶器官：心、腦、腎和血管的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭伴全身代謝性改變,6,高血壓的診治現(xiàn)狀,腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素心血管疾病死亡的主要病因之一初期容易忽視，但水滴石穿的力量能夠最終摧垮最強(qiáng)壯的人,7,血壓與心腦血管疾病的關(guān)系,8,病 因,9,基因?yàn)樵搭^,環(huán)境因素始終相伴,10,11,發(fā)病機(jī)制,交感神經(jīng)活性亢進(jìn)：CNS功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高， CO↑，阻力小動(dòng)

3、脈和小靜脈收縮增強(qiáng)→BP↑腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為最重要的效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體使小動(dòng)脈收縮刺激醛固酮↑→腎臟潴留過多水鈉→血容量↑→BP↑刺激去甲腎上腺素分泌,12,發(fā)病機(jī)制,血管重建內(nèi)皮細(xì)胞功能受損胰島素抵抗,13,14,臨床表現(xiàn),(一)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平正相關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5

4、患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn),15,,(二)體征：血壓：↑隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)聽診：可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn),16,(三)、主要合并癥：腦血管病：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、一過性腦缺血發(fā)作（TIA）冠心病、心力衰竭慢性腎功能衰竭眼底動(dòng)脈病變,17,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查： 尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖、眼底檢查、超聲心動(dòng)圖等

5、特殊檢查： 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等,18,血壓測(cè)量是最基本診斷方法，操作必須正確,19,鑒別診斷：繼發(fā)性高血壓,定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征

6、、藥物（糖皮質(zhì)激素）,20,藥物治療,藥物治療起效的基礎(chǔ)：改善生活方式減輕體重減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運(yùn)動(dòng),21,,（一）藥物治療原則低劑量開始，保證療效，逐步加量保持24小時(shí)血壓穩(wěn)定，防止靶器官損害Qd用藥→24h效果聯(lián)合用藥,22,目前常用的降壓藥物：,23,（二）、藥物作用和機(jī)制,1.利尿劑：包括噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑和醛固酮受體拮抗劑四類，臨床藥師注意點(diǎn)：噻嗪類利尿劑的主要不

7、利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)適用于輕、中度高血壓屬于基礎(chǔ)用藥，能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效,24,2.β受體阻滯劑,包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者臨床藥師注意點(diǎn)：不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過緩、乏力

8、和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病,25,3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用方案：限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效更迅速和作用增強(qiáng)特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者臨床藥師注意點(diǎn)：不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫,26,4.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）,起效緩慢，6～8周達(dá)最大作用作用持久而平穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間

9、能達(dá)到24小時(shí)以上方案：低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效臨床藥師注意點(diǎn)：治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳,27,5.鈣離子通道阻滯劑（CCB）,分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強(qiáng)劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小方案：與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用臨床藥師注意點(diǎn)：開始治療階段可反射性使交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫,28,存在并發(fā)癥

10、和合并癥時(shí)的降壓治療,并發(fā)腦血管?。阂蠼祲壕徛?、平穩(wěn)可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合用藥并發(fā)冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑盡可能選用長效制劑,29,存在并發(fā)癥和合并癥時(shí)的降壓治療,并發(fā)心力衰竭：小劑量開始無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI方案：癥狀明顯的心力衰竭應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療,30,并發(fā)慢性腎功能衰竭：方

11、案：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)合使用ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化臨床藥師注意點(diǎn)：ACEI或ARB在在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化,31,,并發(fā)糖尿?。悍e極控糖、降壓方案： ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制,32,第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,（Coronary Atherosclerotic Hear

12、t Disease, CHD）,33,冠心病（coronary heart disease）,定義： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心肌病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）,34,病因及發(fā)病機(jī)制,多因素共同作用危險(xiǎn)因素（risk factor）：血

13、脂異常吸煙高血壓糖尿病體力活動(dòng)減少遺傳因素年齡性別,35,發(fā)病機(jī)制,脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜→降解→釋出各種脂質(zhì)，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊,36,,血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜→炎癥反應(yīng)→動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成,37,病理改變,動(dòng)

14、脈粥樣硬化→動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性→擴(kuò)張受限斑塊→血管腔堵塞→絕對(duì)縮小,38,,,,,,泡沫細(xì)胞,脂質(zhì)條紋,中間階段損傷,動(dòng)脈粥樣硬化,纖維斑塊,復(fù)合病變破裂,,從十幾歲開始,從30歲開始,從40歲開始,動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,,,,,,主要為脂肪積聚,平滑肌細(xì)胞和膠原增生,栓塞出血,內(nèi)皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,39,,,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成—是許多疾病的共

15、同病理基礎(chǔ)，其進(jìn)展性過程如下：,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,,,,心肌梗死,缺血性中風(fēng)/TIA,嚴(yán)重的下肢缺血,,,,臨床無癥狀,,,心血管死亡,,,年齡增長,穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行,,,,,,,不穩(wěn)定性心絞痛,}ACS,*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作,,缺血性腎病缺血性腸病,40,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

16、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)),,脂核,外膜,內(nèi)皮細(xì)胞,,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞(收縮型),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,41,斑塊破裂、血栓

17、形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,,,→,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,,,,42,,,

18、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,脂核,,早期斑塊破裂的位置,溶解中的血栓,,,新平滑肌細(xì)胞的募集,,斑塊趨向穩(wěn)定,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,43,冠心病臨床表現(xiàn)：,穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛

19、心肌梗死,,,44,一、穩(wěn)定型心絞痛,（stable angina pectoris）,45,一、穩(wěn)定型心絞痛,勞累→心肌缺血胸部及附近部位發(fā)作性胸痛伴心肌功能障礙無心肌壞死,46,,,冠脈供血,心肌耗氧,,,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強(qiáng),循環(huán)血量減少,冠脈固定狹窄,冠脈痙攣,,,,,,,,,供血不能滿足心肌代謝的需要,急劇、暫時(shí)性缺血缺氧,心絞痛(AP),,病因及發(fā)病機(jī)制：,47,臨床表現(xiàn)：,發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位

20、：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：3～5min，超過30min少見緩解方法：停止原來活動(dòng)或含服硝酸甘油體征：可伴奔馬律、冷汗，血壓升高、心率增快,48,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECG,V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 ＞0.1mV,49,運(yùn)動(dòng)心電圖,運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中

21、 運(yùn)動(dòng)后,運(yùn)動(dòng)中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上,50,動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移?1mm，持續(xù)時(shí)間?1min，間隔時(shí)間?1min,51,減低心肌耗氧量增加心肌供血防止血小板凝集促使冠脈側(cè)支循環(huán),心絞痛的治療原則,52,,,冠脈供血,心肌耗氧,,,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強(qiáng),循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,,,,,,

22、,β受體阻滯劑,硝酸酯,鈣拮抗劑,抗血小板藥物,,,,,,,,,,調(diào)脂藥物,,,,53,心絞痛的藥物治療—發(fā)作期,立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑ 擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓,54,心絞痛的藥物治療—緩解期,1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用：硝酸甘油，硝酸異山梨酯2.β-B：HR↓

23、、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓：普萘洛爾，阿替洛爾，美托洛爾3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管，降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；維拉帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地爾硫卓,55,4.抗凝、抑制血小板聚集：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成：aspirin，氯吡格雷5.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀,56,左冠狀動(dòng)脈前降支近端95％狹窄,6.介入

24、治療：PTCA—再通,,球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失,57,7.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）,,CABG,嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長患者壽命,58,二、不穩(wěn)定型心絞痛,（unstable angina pectoris）,59,,定義：勞累性心絞痛以外的缺血性心絞痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生機(jī)制：動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、糜爛免疫：巨噬細(xì)胞↑血栓形成血管收縮,60,臨床表現(xiàn),胸痛的部位、

25、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一： 1.原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解 2.一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕負(fù)荷即可誘發(fā) 3.胸痛變異，出現(xiàn)新癥狀（消化道癥狀等）,61,ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛,V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,62,治療,原則病情嚴(yán)重，盡早開始抗心肌缺血治療病情發(fā)展常難以預(yù)料，應(yīng)入院在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察

26、除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理,63,休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物治療調(diào)脂藥物：他汀類硝酸酯類藥物：吸入或含化，必要時(shí)靜脈注射β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑：變異型心絞痛最佳,64,抗血栓藥物：肝素與低分子肝素抗血小板制劑阿司匹林ADP受體拮抗劑血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑纖溶藥物：增加死亡率，并不推薦尿激酶組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）3.介入治療或CABG,65,三、急性心肌梗死,（Acut

27、e myocardial infarction，AMI）,66,急性心肌梗死定義：即急性心肌缺血性壞死，是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持續(xù)地急性缺血所致的壞死。概述：冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升我國年發(fā)病率0.2‰～0.6‰死亡率極高,67,冠脈粥樣硬化→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠

28、狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞與斑塊大小不一定相關(guān)AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者,病因和發(fā)病機(jī)制,68,促使斑塊破裂及血栓形成的誘因,每日6Am～12Am，交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等創(chuàng)傷感染等,69,冠狀動(dòng)脈病變：AS + 閉塞性血栓（ 96% ）,病 理,70,冠脈閉塞后 20～30分鐘少數(shù)壞死1～2小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死肌溶解→肉芽形成心室破裂或室壁瘤形成陳舊性

29、或愈合性心肌梗死：壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合,病理演變：,71,先兆新發(fā)心絞痛原有心絞痛加重原來有效的止痛措施減效或無效可能伴有ECG的異常改變,臨床表現(xiàn),72,癥狀：疼痛:重、長、休息或含化硝酸甘油無效全身癥狀:發(fā)熱，WBC↑胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯低血壓和休克:主要因?yàn)樾募?gt;40%的廣泛壞死，心排血量急劇下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。嚴(yán)重者可發(fā)

30、生肺水腫，甚至右心衰,73,心臟體征: 心界輕至中度增大心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血 壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其 他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征,體征：,74,保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌防止梗死區(qū)擴(kuò)大縮小缺血區(qū)范圍及時(shí)對(duì)癥處理，防止猝死嚴(yán)重心律失常心力衰竭各種并發(fā)癥,★心肌梗死治療原則,75,保護(hù)和維持心臟功能心電監(jiān)護(hù)和

31、一般治療:休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理心肌營養(yǎng)藥物：促進(jìn)心肌代謝：能量合劑等,★治療方案,76,挽救瀕死的心肌抗血小板制劑阿司匹林、氯吡格雷溶栓藥物尿激酶、鏈激酶等介入治療PTCA和支架（stent）植入術(shù),77,溶栓藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,78,PTCA,79,

32、,左冠狀動(dòng)脈前降支近端95％狹窄,球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失,80,及時(shí)對(duì)癥處理，防止猝死控制心律失常：易導(dǎo)致猝死，必須及時(shí)消除用于控制快速型心律失常利多卡因Vf:非同步直流電除顫用于控制慢速型心律失常阿托品人工起搏器,治療方案,81,解除疼痛:嗎啡/度冷丁控制休克：補(bǔ)液升壓藥物血管擴(kuò)張劑其他：皮質(zhì)激素，洋地黃等,82,治療心力衰竭：嗎啡利尿劑血管擴(kuò)張劑多巴胺,,83,第三節(jié) 心力衰竭,（Hear

33、t Failure）,84,定 義,心力衰竭是指心臟不能泵出足夠的血液以滿足組織代謝需要，或僅在提高充盈壓后方能泵出組織代謝所需要的相應(yīng)血量的一種病理生理狀態(tài)。通常它是由于心肌收縮力下降即心肌衰竭所致的一種臨床綜合征，臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的淤血以及組織血液灌注不足為主要特征，又稱充血性心力衰竭。,85,病因,基本病因：原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心肌收縮功能障礙：心肌病變：心肌梗死心肌代謝障礙：嚴(yán)重貧血心肌舒張功能障礙:

34、心肌肥厚2. 負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）,86,誘因：感染：呼吸道感染占首位心律失常：房顫最多見肺栓塞用力過度妊娠、分娩環(huán)境、氣候急劇變化貧血、出血其他,肺部感染合并肺淤血,87,交感－腎上腺素能系統(tǒng)激活,細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常,水、鈉潴留,水腫 肺瘀血,,血流動(dòng)力學(xué)異常,血管收縮,心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低,心肌細(xì)胞功能障礙和壞死,心肌重塑,功能惡化疾病進(jìn)展,,,血管緊

35、張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用,心肌細(xì)胞凋亡,過度氧化,,,,,,,,,,,,,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活,,,,代償,失代償,,,,,心衰癥狀體征加重,,,,,,,,治療目標(biāo),發(fā)病機(jī)制：,88,臨床分型：,按發(fā)生過程：急性和慢性按癥狀和體征：左、右、全心功能不全按心輸出量：低排和高排按機(jī)理：收縮性和舒張性,89,臨床表現(xiàn),1. 癥狀肺淤血所致呼吸困難：勞力性呼吸困難?夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）?端坐呼吸?急性肺水腫咳嗽、咳

36、痰、咯血：粉紅色泡沫樣痰心輸出量?所致的乏力、虛弱泌尿系統(tǒng)癥狀：少尿、腎功能損害,一、左心功能不全：,90,2.體征：一般體征：發(fā)紺心臟體征：左室增大，奔馬律，P2?肺部體征：兩肺底濕啰音、哮鳴音、胸腔積液,91,二、右心功能不全：,1. 癥狀：體循環(huán)淤血的表現(xiàn)胃腸道：納差、惡心、嘔吐、腹脹；腎臟：夜尿增多；肝區(qū)疼痛；呼吸困難2. 體征水腫：下肢、全身、胸水、腹水頸靜脈充盈；肝頸靜脈返流征(＋)肝臟腫大壓痛紫

37、紺：,頸靜脈怒張,下肢凹陷性水腫,,,92,全心衰：,左心衰＋右心衰表現(xiàn),93,★治療方案的選擇,綜合治療病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管心衰進(jìn)展治療：ACEI（ ARB ）、?-阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑介入或外科治療：三腔起搏器、心臟移植,94,★ 藥物治療：,（一）、原則 改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量 延長壽命----防止心肌損害加重 防治臨床

38、綜合征進(jìn)展----糾正血流動(dòng)力學(xué),95,（二）藥物作用和機(jī)制：,減輕心臟負(fù)荷：減負(fù)增加心排血量：增排,96,1.減負(fù)藥物：,（1）利尿劑：機(jī)制：減少血容量減輕周圍組織及內(nèi)臟水腫降低心臟前負(fù)荷減輕肺淤血,97,①排鉀利尿劑：呋塞米（furosemide，速尿）快速、強(qiáng)效，口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d適用于急性和重度心功能不全臨床藥師注意點(diǎn)：注意低鉀、低血壓氫氯噻嗪（DHCT，雙氫克尿塞）口服，25～

39、50mg，2～3次/d，藥效緩和 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人臨床藥師注意點(diǎn)：注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常,利尿劑選用原則,98,②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服，20mg，3次/d，更緩慢臨床藥師注意點(diǎn)：注意高血鉀,,99,1.減負(fù)藥物：,（2）血管擴(kuò)張劑機(jī)制擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷分類： 硝普鈉：均衡擴(kuò)張動(dòng)、靜脈硝酸酯類：擴(kuò)張靜脈>動(dòng)脈ACEI&am

40、p;ARB:普利&沙坦類藥物,100,ACE,血管緊張素原,腎素,Ang I,,Ang II,AT1受體,AT2受體,AT3受體,AT4受體,血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌,血管舒張抗增殖凋亡,血管完整性 PAI-1,,,,,,,,？,,,,,ACEI,抑制,激肽原,緩激肽,激肽釋放酶,血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑ EDHF,無活性肽,,,,,BK B2受體,,,,,,,,ACEI,ARB:拮抗神經(jīng)體液機(jī)

41、制，抑制心室重塑,101,2.增排藥物：,（1）洋地黃類藥物機(jī)制：抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強(qiáng)心興奮迷走神經(jīng)減慢心率，負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證：急慢性心衰：急性心衰：毒毛花苷K慢性心衰：地高辛室上性快速性心律失常心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳,102,2.增排藥物：,（2）非強(qiáng)心苷類正性肌力藥物?-受體激動(dòng)劑：多巴胺?2-受體擴(kuò)張周圍動(dòng)脈磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)cAMP↑→Ca2+↑,103