腮腺癌放射腫瘤學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)教材

1、2019年1月,腮腺癌,腮 腺 解 剖,解剖：分界,臨床上常分為兩葉,即深葉和淺葉, 以面神經(jīng)為界。面神經(jīng)外為淺葉，面神經(jīng)內(nèi)為深葉。淺葉較大，覆蓋于咬肌后部的淺面，腮腺腫瘤90%發(fā)生于淺葉，深葉較小，在外耳道軟骨下方繞下頜骨后緣向內(nèi)，緊鄰咽旁間隙。因CT/MRI 普通圖像上不能清楚顯示面神經(jīng), 但其內(nèi)側(cè)緊鄰的下頜后靜脈清晰可見(jiàn)，因此影像上一般將下頜后靜脈作為面神經(jīng)的解剖參考標(biāo)記, 也是圖像上區(qū)分腮腺深葉和淺葉的標(biāo)記。腮腺導(dǎo)管(St

2、ensen’s管),一般在顴弓下方約1.5cm處經(jīng)咬肌表面水平前行，至咬肌前緣時(shí)幾乎呈直角急轉(zhuǎn)向內(nèi)，穿過(guò)頰肌開(kāi)口于上頜第二磨牙對(duì)應(yīng)的頰黏膜上, 開(kāi)口處形成一個(gè)黏膜乳頭。,解剖,CT,MRI：T2、T1增強(qiáng)下同一層面下的下頜后靜脈,MRI,涎 腺 癌 概 述,,涎腺癌,,小涎腺：廣泛分布于口腔，鼻腔，副鼻竇，咽，喉及氣管等上呼吸道及上消化道的粘膜下，頭頸部以硬腭最多 ，分布于軟腭及后1/3硬腭處。,臨床特點(diǎn),大涎腺：腮腺，頜下腺，舌下腺，

3、腮腺最大。,,,,,,,病 因,,物理：放射線,化學(xué)：芳香化物,,遺傳、內(nèi)分泌、免疫力：HIV,,確切病因不明確,營(yíng)養(yǎng)：缺乏維生素A、C，高膽固醇,腮 腺 惡 性 腫 瘤,來(lái)源于腮腺腺體或腺管上皮細(xì)胞，共20余種類(lèi)型，有低度．中度和高度惡性之分，以黏液表皮樣癌、惡性混合瘤、腺樣囊性癌和腺癌常見(jiàn)，占80%～90%。腮腺惡性腫瘤多數(shù)發(fā)展緩慢、自然病程長(zhǎng)，十余年甚至數(shù)十年，臨床表現(xiàn)頗似良性腫瘤。,臨床特點(diǎn),臨床特點(diǎn),病理類(lèi)型,,,,多形性腺

4、癌，即惡性混合瘤,黏液表皮樣癌,腺樣囊性癌,,腺泡細(xì)胞癌,,腺癌,,其他,高度惡性腫瘤：包括低分化粘液表皮樣癌腺樣囊性癌腮腺導(dǎo)管癌非特異性腺癌鱗狀細(xì)胞癌肌上皮癌未分化癌等。,中度惡性腫瘤：包括基底細(xì)胞腺癌乳頭狀囊腺癌癌在多形性腺瘤中粘液腺癌等,低度惡性腫瘤：包括腺泡細(xì)胞癌高分化粘液表皮樣癌多形性低度惡性腺癌上皮—肌上皮癌低度惡性篩孔狀囊腺癌等。,詢(xún)問(wèn)病史,臨床查體,病理確診,完善檢查,明確分期,發(fā)

5、病過(guò)程、癥狀、診療經(jīng)過(guò)、目前狀況、；其他內(nèi)科合并癥等,觸診腮腺區(qū)腫物大小,活動(dòng)度,疼痛、壓痛,是否侵犯皮膚,注意有無(wú)面神經(jīng)麻痹。頸部淋巴結(jié)一般狀況評(píng)估等,腮腺+頸部增強(qiáng)MRI+DWI和（或）增強(qiáng)CT判斷局部病灶大小及侵犯范圍、胸部CT/胸部DR、全腹CT/腹部超聲、頸部超聲、全身骨掃描。,腮腺癌AJCC（2010年第七版）TNM分期腮腺癌AJCC（2017年第八版）TNM分期,診療過(guò)程,診療過(guò)程：體查,臨床表現(xiàn),,1)耳后、耳垂

6、下或耳前腫塊，或有近期腫塊生長(zhǎng)加速現(xiàn)象，可伴有局部疼痛。2) 咽側(cè)壁及軟腭隆起(腮腺深葉腫瘤突入)；舌前2/3的一般感覺(jué)神經(jīng)為？A 參與舌神經(jīng)的鼓索纖維B 舌咽神經(jīng)C 舌神經(jīng)D 舌下神經(jīng)E 舌前神經(jīng)F 面神經(jīng)G 三叉神經(jīng),腮腺（Parotid ),顳支（temporal branches),支配額肌，麻痹時(shí)不能抬眉且額紋消失。,顴支（zygomatic branches),分布于上下眼輪匝肌，受損時(shí)眼瞼

7、不能閉合。,頰支（buccal branches),分布于上唇方肌、笑肌、頰肌、口輪匝肌等，損傷和麻痹時(shí)，鼻唇溝消失和變得平坦。不能鼓頰，食物滯留于口腔前庭溝內(nèi)。,下頜緣支（marginal mandibular branches),分布于下唇方肌、頦肌等，受損時(shí)口角歪斜，患側(cè)口角流涎。,分布于頸闊肌，受損時(shí)頸部皮紋消失。,頸支（cervical branch ),面神經(jīng)穿行于腮腺兩葉之間。在腮腺內(nèi)分成兩總支后，又

8、由兩個(gè)總支分成顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支，最后終止于面部肌肉，支配面部表情。,3) 面神經(jīng)麻痹：面麻、不能皺額、皺眉、閉目,角膜反射消失,鼻唇溝變淺,不能露齒、鼓腮、吹口哨,口角下垂。此外還可岀現(xiàn)舌前2/3味覺(jué)障礙,說(shuō)話不清晰。 三叉神經(jīng)支配面、鼻及口腔粘膜感覺(jué)，支配咀嚼肌。 面神經(jīng)支配面部表情肌、淚腺 , 支配舌前2/3味覺(jué) 、外耳道感覺(jué)。 舌神經(jīng)分布于舌前2/3的粘膜，接受粘膜的一般感覺(jué)；舌神經(jīng)

9、在行程中有來(lái)自面神經(jīng)的鼓索加入，故鼓索內(nèi)的味覺(jué)纖維，也經(jīng)舌神經(jīng)至菌狀乳頭，接受舌前2/3的味覺(jué)。故舌前2/3的感覺(jué)由面神經(jīng)和舌神經(jīng)共同管理。 舌咽神經(jīng)支配舌后1/3味覺(jué)，咽部感覺(jué)，支配咽肌、唾液分泌。,臨床表現(xiàn),4)聲音嘶啞,進(jìn)食嗆咳,軟腭麻痹(腫瘤侵犯顳骨巖部,致迷走神經(jīng),舌咽神經(jīng)麻痹)5)患側(cè)半舌,下唇及下牙槽麻木(腫瘤侵犯下頜神經(jīng))6)張口困難(腫瘤侵犯翼內(nèi)肌),臨床表現(xiàn),CT,左側(cè)腮腺實(shí)性腫物,CT,右側(cè)腮腺實(shí)性

10、腫物,MRI,左側(cè)腮腺粘液表皮樣癌,診療過(guò)程：組織學(xué)診斷,,腮腺癌的確診主要依靠穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)后病理診斷,腮腺腫瘤易產(chǎn)生細(xì)胞種植，禁忌在手術(shù)前做切取活檢,一般情況下是在術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查。對(duì)于無(wú)手術(shù)指征的患者，在做其他治療（放/化療）前，為明確腫瘤的性質(zhì)，減少腫瘤種植和轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，可行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。該方法可以明確區(qū)分炎癥與腫瘤，使某些炎性病變避免不必要的手術(shù)。區(qū)分腫瘤良惡性的準(zhǔn)確率在95％以上，組織學(xué)

11、分類(lèi)的符合率在80％左右，可以為術(shù)前確定涎腺腫塊的性質(zhì)提供重要依據(jù)。但穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的診斷準(zhǔn)確性受操作者熟練程度及細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)的影響。,臨床分期 2010年第7版 UICC/AJCC,臨床分期 2017年第8版 UICC/AJCC,口腔處理,固定體位,制定治療計(jì)劃并治療,療效評(píng)價(jià),隨訪,潔牙、補(bǔ)牙、拔牙,WHO或RECIST實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),以保全功能性手術(shù)和術(shù)后放療為主,治療原則,口含器,,,,(1)新診斷的 T1-T2 惡性腫

12、瘤首選根治性手術(shù),術(shù)后病理低分級(jí)者觀察,腺樣囊腺癌或中至高分級(jí)者考慮術(shù)后放療。,(2) T3~T4a:先手術(shù)評(píng)估,NO者,腮腺切除;N十者,腮腺切除十頸清掃:根治術(shù)者、術(shù)后無(wú)不良預(yù)后因素者,隨訪觀察;腺樣囊腺癌術(shù)后放療,有預(yù)后不良因素者(病理中至高分級(jí),切緣陽(yáng)性或安全距不夠，神經(jīng)或神經(jīng)周?chē)芮?淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,血管或淋巴管受侵），術(shù)后放療或同步放化。,不完全切除者,如有手術(shù)可能,再次手術(shù),術(shù)后參照完整切除者的處理原則,不能再次手術(shù)者,輔助放

13、療或同步放化。,治療原則：大涎腺腫瘤指南大體治療原則,以外科手術(shù)治療為主。,治療原則：術(shù)后放療指征,(1)腫瘤組織學(xué)高度惡性, 如分化差的黏液表皮樣癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、涎腺導(dǎo)管癌、未分化癌及嗜酸細(xì)胞癌等。(2)侵襲性強(qiáng)容易侵及神經(jīng)的組織學(xué)類(lèi)型,如腺樣囊性癌、鱗狀細(xì)胞癌、涎腺導(dǎo)管癌、黏液表皮樣癌、未分化癌等。 腺樣囊性癌生長(zhǎng)較慢,很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但腫瘤侵襲性極強(qiáng),與周?chē)M界限不清,易沿血管、神經(jīng)向周?chē)忠u,甚至侵及肌肉

14、、骨髓腔、血管等,因手術(shù)不易切盡,術(shù)后復(fù)發(fā)率高。當(dāng)血管內(nèi)受侵時(shí),極易形成瘤栓,發(fā)生血行轉(zhuǎn)移,最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺。(3)治療前已發(fā)生神經(jīng)麻痹(面神經(jīng)、舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)麻痹)需行術(shù)后放療。由于涎腺腫瘤的起源和生長(zhǎng)方式不同,對(duì)面神經(jīng)浸潤(rùn)的能力和程度有很大差異,術(shù)中面神經(jīng)保留與否,取決于臨床和術(shù)中表現(xiàn),而不是病理診斷。也就是說(shuō)只要手術(shù)中見(jiàn)腫瘤侵及面神經(jīng)、舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)或與之關(guān)系密切者,無(wú)論是否已行神經(jīng)解剖及神經(jīng)切除,無(wú)論術(shù)后病理結(jié)果神經(jīng)

15、受侵與否,均應(yīng)行術(shù)后放療。,(4)手術(shù)切緣陽(yáng)性或腫瘤殘存,或由于解剖條件限制安全界<5mm,無(wú)再手術(shù)機(jī)會(huì)者。(5)局部病變晚期(T3~T4), 腫瘤侵及包膜或包膜外,或術(shù)中腫瘤外溢污染術(shù)床,或腫瘤廣泛侵及同圍肌肉、神經(jīng)、骨骼等組織,腮腺腫瘤深葉受侵。(6)已發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 (7)單純手術(shù)后復(fù)發(fā)的涎腺惡性腫瘤患者或多次術(shù)后復(fù)發(fā)的良性混合瘤,以往未行放射治療者。(8)腮腺腫瘤術(shù)后發(fā)生腮腺瘺,經(jīng)加壓包扎等一般性處理

16、仍不能完全控制時(shí),可行患側(cè)腮腺區(qū)小劑量放療。,治療原則：術(shù)后放療指征,(1) 拒絕手術(shù)治療或因其他疾病不能接受手術(shù)者； (2)因腫瘤晚期無(wú)手術(shù)指征且疼痛較重者。 (3)或腫瘤占據(jù)進(jìn)食通道影響進(jìn)食者,患者一般情況好,可試行單純放射治療 (4) 腫瘤堵塞呼吸通道者,需先行氣管切開(kāi)術(shù),再行放療。 上述情況的放射治療屬姑息減癥治療,部分患者可得到不同程度的緩解。 個(gè)別患者可能長(zhǎng)期生存。,治療原則：?jiǎn)渭兎暖?/p>

17、指征,一般不做術(shù)前放療，個(gè)別晚期患者可通過(guò)放療獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。,治療原則：術(shù)前放療指征,,治療原則：頸部區(qū)域淋巴結(jié)放療指征,(1)頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性。(2)局部晚期(T3~T4)腫瘤。(3)高度惡性、易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的組織學(xué)類(lèi)型,如腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌、涎腺導(dǎo)管癌、嗜酸細(xì)胞癌、癌肉瘤等。(4)發(fā)生在頜下腺、舌下腺、舌腺、軟腭及咽部涎腺的腫瘤。,單純化療：用于復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法接受手術(shù)或放療者。同步放化療：研究已證實(shí)同步化

18、療可提高局部控制以及生存率，對(duì)于ACC療效不佳。聯(lián)合方案優(yōu)于單藥方案，如PF＞DDP單藥，目前最佳方案：環(huán)磷酰胺+多柔比星+順鉑，還有PAF、TP等，但紫杉醇對(duì)ACC無(wú)效。,治療原則：化療方案選擇,多數(shù)腮腺惡性腫瘤都存在表皮生長(zhǎng)因子受體的高表達(dá),這種過(guò)度高表達(dá)與腫瘤的惡性程度高低、預(yù)后的好壞以及放療的抗拒性都有關(guān)。因此,通過(guò)采用EGFR單克隆抗體(愛(ài)必妥、泰欣生)來(lái)抑制腫瘤細(xì)胞的增殖水平可能能夠提高放射敏感性，成為除同步放化療外可供

19、選擇的有效治療手段。,治療原則：靶向治療,口腔準(zhǔn)備：修補(bǔ)齲齒、拔除殘根、牙周炎、根尖炎，預(yù)防和減少放射性下頜骨壞死。,放射治療：放療前準(zhǔn)備,仰臥位，頭墊合適角度頭枕頭頸肩面罩固定,放射治療：體位固定,1、如果有腫瘤殘存,或組織學(xué)為腺樣囊性癌時(shí),照射劑量應(yīng)掌握在95%GTVp,66~74Gy; GTVnd,66~70Gy;2、術(shù)后無(wú)腫瘤殘存:GTVtb(瘤床部位)60~66Gy;PTV1,54~56Gy。PTV2,50Gy。

20、3、GTVtb或GTVp單次劑量2.12~2.3Gy,PTV單次劑量1.8~2.0Gy。,放射治療：三維適形或調(diào)強(qiáng)適形術(shù)后放療,靶區(qū)設(shè)計(jì)原則：GTV：影像學(xué)檢查和查體了解的腫瘤病變范圍，包括GTVp和GTVnd；GTVtb：術(shù)后病人，原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移LN已切除，但療前檢查、術(shù)中所見(jiàn)、術(shù)后病理檢查顯示的具體腫瘤所在部位勾畫(huà)為瘤床；CTV：包括原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移LN，以及原發(fā)灶周?chē)赡芮址傅姆秶籔TV：GTV外放擺位誤差生成PGTV

21、，CTV對(duì)應(yīng)PTV。,放射治療：調(diào)強(qiáng)放療技術(shù),1.早期反應(yīng) 主要是口腔黏膜炎,照射區(qū)皮膚的放射性皮炎,口干,味覺(jué)喪失,中耳炎,毛發(fā)脫落等。放射性口腔黏膜炎的處理主要是對(duì)癥處理,在保持口腔衛(wèi)生的同時(shí),可采用漱口水、含麻醉劑的含漱液、促進(jìn)黏膜愈合的制劑等;嚴(yán)重者可使用抗生素治療,進(jìn)食困難者可進(jìn)行鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)。2.晚期反應(yīng)可能出現(xiàn)聽(tīng)力下降,頸部纖維化,下頜骨放射性骨壞死、骨髓炎,放射性齲齒等。放療前應(yīng)進(jìn)行全面的口腔檢查,注意保持口腔衛(wèi)