腹膜后腫塊腹部超聲診斷與鑒別診斷學(xué)第二版第十一章

1、腹膜后腫塊,,第一節(jié) 概述,【機(jī)理】腹膜后間隙上起膈肌，下至盆隔，兩側(cè)達(dá)腰方肌外緣。后面為腰大肌，腰方肌，前面為壁層腹膜 , 前面臨右肝裸區(qū)、十二指腸、升降結(jié)腸以及直腸的腹膜后部分，范圍較大。是一個容納腹膜后臟器和疏松組織的潛在腔隙，其前為腹腔、阻力很小，所以出血和感染很易大面積擴(kuò)散，腫瘤早期可無明顯癥狀,以至體積較大時始被發(fā)現(xiàn)。,第一節(jié) 概述,腹部解剖溫習(xí),上腹部臟器，水平切面,上腹部CT掃描圖像，腹腔干水平,,左側(cè)腹后壁，左側(cè)

2、面觀,注：自前面觀察腹后壁結(jié)構(gòu)。胰體（2）被向上翻轉(zhuǎn)以暴露脾靜脈（21）。腎上腺（23）看似被從腎的上端剝離下來,腹后壁和盆壁（一）,所有腹膜和臟器（除膀胱2，輸尿管40和輸精管6外）被切除，以顯示血管和神經(jīng)。,腹后壁和盆壁（二）,所有腹膜和臟器（除膀胱2，輸尿管40和輸精管6外）被切除，以顯示血管和神經(jīng)。,左半盆腔和股上部肌肉（前面觀）,,【超聲檢查】,( 一 ) 掃查方法宜空腹?fàn)顟B(tài)進(jìn)行，必要時飲水觀察。結(jié)腸積氣較多時可清潔灌腸

3、，盆腔腹膜后病變應(yīng)充盈膀脫。仰臥位經(jīng)腹檢查 病人取仰臥位，必要時取左右側(cè)臥，探頭在肋緣至腹股溝間自上而下，自左而右，進(jìn)行連續(xù)性掃查，如發(fā)現(xiàn)病灶后，在病灶區(qū)進(jìn)行多方位掃查，觀察腫塊形態(tài)，內(nèi)部回聲及與周圍臟器的關(guān)系。俯臥位探測 腹膜后腫瘤常固定于腹后壁，俯臥位經(jīng)背部檢查時可避開胃腸氣體干擾，有利于病變顯示。胸膝臥位法經(jīng)腹探測 多于仰臥位檢查發(fā)現(xiàn)病灶后，進(jìn)一步鑒別腫塊是否位于腹膜后間隙時采用。,【超聲檢查】,( 二 ) 基本斷面與

4、正常聲像圖腹膜后間隙位于腹腔深部，超聲不能直接顯示這一潛在間隙，只能根據(jù)腹膜后臟器和血管的鄰接關(guān)系進(jìn)行推斷定位。經(jīng)腹主動脈縱斷圖 該斷面腹主動脈所在的部位相當(dāng)于腎周圍間隙。腹腔動脈，腸系膜上動脈、十二指腸橫部和胰體占據(jù)腎旁前間隙。經(jīng)胰腺長軸橫斷圖 在該斷面中胰腺及其深部血管占據(jù)的區(qū)域相當(dāng)于腹膜后腎旁前間隙。以此斷面為基礎(chǔ)，分別上、下滑動探頭掃查，可獲得：①經(jīng)腹腔動脈的上腹橫斷圖，顯示腹腔動脈從腹主動脈前壁分出，長 1~2cm

5、, 然后向左分支為脾動脈，向右分支為肝總動脈，呈“海鷗”狀。②經(jīng)左腎靜脈的橫斷面，顯示左腎靜脈呈細(xì)帶狀，穿過腸系膜上動脈與腹主動脈之 間向右匯入下腔靜脈。3. 經(jīng)腎門的橫斷圖 顯示腎臟、輸尿管、腎血管、腹主動脈和下腔靜脈位于腎周圍間隙。4. 經(jīng)髂腰肌和骼血管的下腹斜斷圖 主要顯示兩側(cè)倍窩部，髂腰肌呈寬帶狀弱回聲，為腹膜后間隙后壁，腰大肌腹側(cè)與后腹膜緊貼。實際操作中可以上述斷面為基礎(chǔ)，對腹壁、盆腔壁和脊柱旁組織作多斷面連續(xù)掃

6、查，從而獲得完整的腹膜后間隙的立體概念。,【超聲檢查】,( 二 ) 超聲診斷評價超聲顯像是腹部腫塊的首選影像診斷方法，它的臨床意義在于：明確定位診斷，實時超聲通過各斷面的連續(xù)掃查，能提供腫塊的大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲情況，同時可顯示腫塊與周圍組織器官及大血管的關(guān)系，以明確腫瘤的位置。通過腫塊與周圍器官的關(guān)系及組織器官被擠壓情況，判斷其侵及范圍。對腫瘤良、惡性的定性診斷：超聲對大多數(shù)腹膜后腫瘤不能提供特異性的組織學(xué)診斷，但通過應(yīng)用彩色

7、多普勒觀察腫瘤內(nèi)血管情況，結(jié)合腫瘤的形態(tài)，對腫瘤的良、惡性可作出傾向性的提示。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可為鑒別診斷提供病理學(xué)依據(jù)。 超聲診斷腹膜后腫塊的局限性主要有:腹膜間隙部位深在，前方有胃腸氣體干擾，后方為脊柱、髂骨和肥厚肌肉的阻擋，尤其肥胖者常難滿意顯示。腹膜后腫瘤組織學(xué)種類繁多，其聲像圖表現(xiàn)大多缺乏特異性，除典型者外，對其良惡性鑒別應(yīng)結(jié)合細(xì)胞學(xué)或活檢作出診斷。對于病變體積較大定位困難者應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)檢查方法。,【其他檢查 】

8、,1.X 線平片對腹膜后腫物的定位價值不大 , 但對腹膜后服腫大多均有陽性發(fā)現(xiàn) , 表現(xiàn)為 異常的腰大肌陰影 , 脊柱側(cè)彎 , 腎輪廓消失或軟組織陰影等。腹膜后間隙結(jié)核 , 可見脊柱生理 弧度改變 , 椎體破壞 , 椎間隙狹窄或消失 , 以及寒性服腫陰影。2. 胃腸 X 線鎖餐、領(lǐng)灌腸及泌尿系造影等可通過觀察腫塊對胃腸及輸尿管的推移壓迫情 況 , 判斷腫塊位置 , 但缺乏特異性。腹膜后充氣造影可顯示腫塊的位置和范圍 , 但有一定危險

9、性 , 臨床己少采用。3. 動脈血管造影可根據(jù)腹主動脈及其分支的走行、分布和形態(tài)改變 , 以及腫瘤的血供來 源 , 鑒別腫塊位于腹腔內(nèi)或腹膜后 , 具較明確的定位價值 , 并可推斷腫瘤的良、惡性質(zhì)。缺點為 創(chuàng)傷性檢查 , 有一定并發(fā)癥 , 對直徑小于 2.O cm 的腫瘤顯示不夠清楚。4.Cr 掃描能較客觀地顯示腫塊位置、大小及毗鄰關(guān)系 , 還可借助增強(qiáng)掃描進(jìn)一步了解病 變內(nèi)部及周圍情況 , 具很高的定位診斷價值。但與超聲聲像圖一樣

10、 , 不能確定腫瘤的組織學(xué)類 型。,【診斷思路】,,第二節(jié) 腹膜后間隙感染,一、腹膜后間隙膿腫,【病理與臨床表現(xiàn)】,腹膜后間隙的化膿感染多為附近臟器炎癥蔓延或損傷穿孔所致，以結(jié)腸和腎多見。如結(jié)腸的腹膜后部分病理性或損傷性穿孔；腎外傷尿外滲，腎表面膿腫直接侵入周圍組織；直腸感染發(fā)生的骨盆直腸間隙膿腫，可以沿腹膜后間隙向上蔓延，以及盲腸后腹膜外闌尾炎穿孔等。髂窩膿腫的感染途徑為身體其他部位的化膿性炎癥，經(jīng)血行感染和會陰部、肛部，患側(cè)下肢感

11、染經(jīng)淋巴回流到達(dá)髂窩。臨床表現(xiàn) 除原發(fā)病的表現(xiàn)外，全身有畏寒、發(fā)熱、頭痛、身痛、白細(xì)胞計數(shù)升高等嚴(yán)重感染表現(xiàn)。相當(dāng)于膿腫部位腫脹、疼痛、背部叩擊痛等。并可出現(xiàn)腰大肌剌激征，患側(cè)鏡關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋。髂窩膿腫病例，炎癥剌激髂腰肌使髖關(guān)節(jié)屈曲孿縮不能伸直，嚴(yán)重者大腿和腹壁可呈45°角。,【超聲影像學(xué)表現(xiàn)】,1. 腹膜后間隙呈囊性特征的包塊，為圓形或橢圓形。2. 腫塊壁厚，邊緣不規(guī)則，內(nèi)部呈無回聲，可有多數(shù)點狀或小片狀回聲。后壁和后

12、方組織回聲增高。3. 如有腹內(nèi)鄰近臟器的炎癥病灶并存時，則有相應(yīng)的聲像圖改變。4. 腹膜后膿腫較大時向上延伸及向下蔓延，致使腎臟移位或壓迫輸尿管引起尿路梗阻(圖11-1) 。,圖11-1：腹膜后間隙膿腫,經(jīng)背部掃查示輸尿管受壓擴(kuò)張,腎周膿腫聲像圖,,腎周膿腫X線影像,臥位腹平片 右腎周圍有大量氣體包繞，以下方為主，邊緣清楚（白箭，示氣腫局限在腎周間隙）,腎周膿腫CT影像,,【鑒別診斷】,（一）闌尾膿腫闌尾膿腫為右下腹化服性包塊，

13、與髂窩膿腫的鑒別點為：闌尾版腫包塊位置較高且偏向內(nèi)側(cè)，膿腫與腸管關(guān)系密切，常能看到腫大的闌尾，無髖關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)。（二）囊性淋巴管瘤囊性淋巴管瘤多見于嬰幼兒，為緊貼腹膜后壁，邊緣光整的單房或多房囊性腫塊，結(jié)合病史與膿腫較易區(qū)別。（三）尿液囊腫尿液囊腫聲像圖表現(xiàn)為典型的囊液性占位性病變的特點，發(fā)生于腎孟，或輸尿管等損傷后，結(jié)合臨床和相應(yīng)的圖像改變可以鑒別。（四）寒性膿腫腹膜后間隙膿腫與寒性膿腫聲像圖表現(xiàn)類似，主要依靠臨床資料和X

14、線攝片加以鑒別。,第二節(jié) 腹膜后間隙感染,二、腹膜后間隙結(jié)核,【病理與臨床表現(xiàn)】,腹膜后結(jié)核性膿腫由脊柱結(jié)核引起，整個脊柱以腰椎的患病率最高，其次為胸椎。其中90%為椎體結(jié)核，椎弓結(jié)核占1%，椎體結(jié)核分中心型和邊緣型兩種，以邊緣形多見。椎體病灶所產(chǎn)生的膿液先匯集在椎體一側(cè)的骨膜下，形成局限的椎旁膿腫。膿液繼續(xù)增加可剝離鄰近椎體的骨膜，形成廣泛的椎旁膿腫。或突破椎體骨膜進(jìn)入腹膜后間隙形成寒性膿腫。其內(nèi)容物主要為液化物質(zhì)和干酪樣壞死，周圍

15、組織炎癥反應(yīng)較輕。膿液可沿腰肌鞘下降至髂窩，并侵犯后方的骶髂關(guān)節(jié)，也可從腹主動脈和下腔靜脈分叉部下方的三角區(qū)進(jìn)入骶前形成膿腫。臨床表現(xiàn) 一般發(fā)病緩慢，多見于兒童和青壯年，40 歲以上比較少見。病人常有低熱、脈快、消瘦、盜汗、乏力等全身反應(yīng)，受累部位的脊柱畸形及活動受限。,【超聲影像學(xué)表現(xiàn)】,1. 椎旁脈腫多呈局限性梭形腫塊，邊界清楚，內(nèi)呈細(xì)弱回聲，透聲性好。2. 膿腫進(jìn)入腹膜后間隙，可見腎臟旁后間隙出現(xiàn)囊性腫塊沿腰大肌分布，可向同

16、側(cè)髂窩部延伸，甚至可達(dá)腹股溝部 ( 圖 11-2)。3. 膿腫內(nèi)部充滿細(xì)小回聲，可有強(qiáng)回聲鈣化斑點伴聲影。后壁及后方組織回聲增高。,圖11-2：腎旁后間隙寒性膿腫,沿腰大肌分布并延伸至左髂窩 , 內(nèi)部有鈣化斑點,【鑒別診斷】,臨床對有脊柱結(jié)核病史和體征的患者，胸腰椎X線照片多可明確診斷。對癥狀不典型或以腹塊就診者，超聲顯示腹膜后間隙版腫敏感，應(yīng)進(jìn)一步引導(dǎo)穿刺抽液檢查，并結(jié)合X線攝片檢查予以鑒別。,第三節(jié)原發(fā)性腹膜后腫瘤,,概述,原發(fā)性

17、腹膜后腫瘤是指發(fā)生在腹膜后間隙的腫瘤，不包括腹膜后正常器官如腎、腎上腺和胰腺等的腫瘤。,【病理與臨床表現(xiàn)】,原發(fā)性腹膜后腫瘤來源于多種組織，多見于男性，發(fā)病率雖然不高，但有70%~80%為惡性。其病理組織學(xué)分類見表 11-2 。臨床表現(xiàn) 除腹膜后間隙小的異位嗜絡(luò)細(xì)胞瘤外，初起一般多無癥狀，隨腫瘤的生長發(fā)展可出現(xiàn)癥狀 :占位癥狀 一些良性腫瘤和許多惡性腫瘤生長巨大，多有季脅部鈍痛感及腹脹等癥狀。壓迫癥狀 當(dāng)腫瘤壓迫或累及胃腸道

18、、尿道、脊神經(jīng)及下腔靜脈時，可產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。全身癥狀 與其他部位的惡性腫瘤一樣，患者多有消瘦、發(fā)熱等一般癥狀。有分泌功能的腫瘤，如腎上腺以外腹膜后間隙的嗜絡(luò)細(xì)胞瘤，因分泌腎上腺素和去甲腎上腺素，可出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓癥狀。另一種為巨大的纖維組織瘤，可分泌膜島素類物質(zhì)，引起低血糖癥狀。,表 11-2：原發(fā)性腹膜后腫瘤的分類,,【超聲影像學(xué)表現(xiàn)（一）】,( 一 )一般超聲特點部位 腫瘤部位較深，后緣緊貼腹后壁，小的腫瘤經(jīng)腹探測受胃

19、腸氣體干擾不易顯示，需加壓掃查以獲得較好的圖像。大的腫瘤向前壓迫腹腔器官，甚至抵近前腹壁。形態(tài)大小 體積通常較大，呈巨塊型；形態(tài)多不規(guī)則，也可呈圓形、橢圓形或分葉狀。內(nèi)部回聲 囊性病變壁薄光滑，前后徑小，內(nèi)為無回聲。實質(zhì)性腫瘤常為低回聲，其強(qiáng)度明顯低于周圍組織，有的甚至接近無回聲，亦可見到呈中等回聲者。當(dāng)腫瘤出血、壞死時，內(nèi)部回聲分布不均或呈混合性回聲。據(jù)臨床統(tǒng)計分析，混合性回聲的圖像中以液性為主者多為良性腫瘤，以實質(zhì)性回聲為主

20、者惡性腫瘤居多。活動度 腫瘤位置較固定，不易推動，受呼吸影響的移動性極小，體位改變時腫瘤位置無變化。所以常以胸膝臥位從腹部探測，據(jù)此與腹腔內(nèi)腫物區(qū)別 ( 巨大者除外 ) 。,【超聲影像學(xué)表現(xiàn)（二）】,( 二 )間接聲像圖征象1.肝腎分離和脾腎分離征 位于肝、脾后方的腹膜后腫瘤生長過程中可使腎臟向足側(cè)或腹側(cè)移位，造成肝與右腎或脾與左腎分離征象。在分離的肝腎或脾腎之間出現(xiàn)占位團(tuán)塊，腫塊較大時可見到肝腎或脾腎受擠壓而形態(tài)改變的征象(彩

21、圖11-3) 。2.臟器遠(yuǎn)離脊柱征 腎、輸尿管、腹部大血管，胰腺和十二指腸水平段等腹膜后臟器正常時靠近脊柱，當(dāng)上述臟器與脊柱間有腫瘤存在或淋巴結(jié)腫大時，可呈現(xiàn)臟器遠(yuǎn)離脊柱的征象 (圖11-4) 。3.腸管越峰征 在前腹壁腫物投影部位掃查時，向腹腔凸出的腹膜后腫瘤好似山峰，無移動性。囑患者作深吸氣并有節(jié)律地鼓起腹部時，腹腔內(nèi)臟器，在腫瘤前可呈翻越山峰樣移動。這種“越峰”征象是腹膜后與腹膜腔腫物的可靠鑒別方法。4.繼發(fā)性血管征

22、腫瘤或腫大淋巴結(jié)對腹膜后大血管及其分支產(chǎn)生推擠，使其走行發(fā)生改變。如腹膜后淋巴結(jié)腫大時，腸系膜上動脈與腹主動脈間夾角增大。腹腔動脈后方淋巴結(jié)腫大時，引起脾動脈和肝固有動脈彎曲變形，經(jīng)腹腔動脈上腹橫斷圖顯示，單支血管抬高時呈“單翼抬高征”(圖11-5), 兩支血管均抬高則呈“雙翼抬高征”。主動脈或腔靜脈被后方腫大的淋巴結(jié)抬高與脊柱分離時縱斷面上呈“拱橋征”；被其周圍相互融合的淋巴結(jié)包繞時，似厚鞘包繞血管而呈“厚鞘征”或“護(hù)罩征”。,彩圖1

23、1-3：腹膜后囊性畸胎瘤,返回,圖11-4 腹膜后腫瘤,主動脈被推擠移位 , 胰腺遠(yuǎn)離脊柱,返回,圖11-5,肝總動脈被腫大的腹膜后淋巴結(jié)向前推擠，呈 “單翼抬高征 ”,【超聲影像學(xué)表現(xiàn)（三）】,( 三 )CDFI表現(xiàn)1. 顯示腫塊周圍血管受壓、移位而改變走行，血流紊亂，瘤體周圍可見繞行血流。血管受壓變窄時，血流加速；血管受侵犯管腔閉塞時，鄰近部位無血流顯示。2. 一般認(rèn)為，腫瘤內(nèi)部血流豐富，呈動脈頻譜，阻力指數(shù)高(RI>0.

24、65)可作為惡性腫瘤的特征。轉(zhuǎn)移性癌和良性腫瘤血流少，囊腫內(nèi)部元血流分布。,【鑒別診斷】,（一）常見的原發(fā)性腹膜后腫瘤,（一）常見的原發(fā)性腹膜后腫瘤,囊狀淋巴管瘤 來源于胚胎發(fā)育過程中迷走的淋巴組織，好發(fā)于嬰幼兒。表現(xiàn)為單房或多房性囊性腫塊，多呈橢圓形，包膜完整、光滑，境界清楚，內(nèi)為無回聲，少數(shù)可見細(xì)小光點沉積，后壁及后方回聲增高(圖11-6) 。 畸胎瘤囊性畸胎瘤 來源于胚胎殘留組織，多見于腹膜后間隙上部，兩側(cè)腎上腺區(qū)，脊柱附

25、近和骶尾部，呈圓形或橢圓形，大多呈單房性，少數(shù)可為多房。壁厚完整 ，內(nèi)壁粗糙不平，可有結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀回聲突向腔內(nèi)。內(nèi)部呈無回聲或低回聲，后半部回聲稠密，以及無回聲區(qū)內(nèi)有明顯增強(qiáng)的光點、光斑、光團(tuán)，并伴有聲衰減或聲影等?；チ龅囊话懵曄駡D表現(xiàn)參見彩圖 11-3。 惡性畸胎瘤 由3個胚層中的一種或多種分化不良的胚胎組織所構(gòu)成，可與其他生殖細(xì)胞腫瘤，如精原細(xì)胞瘤、絨毛膜上皮癌合并存在。形態(tài)多不規(guī)則，邊緣不整齊，內(nèi)部囊實性相間，回聲粗大紊亂

26、或以實性為主，其間散在小元回聲區(qū)，后壁回聲有時可稍有增強(qiáng)。,圖11-6腹膜后囊狀淋巴管瘤,a.囊性腫塊位于門靜脈后下方 , 酷似肝囊腫 b. 追蹤掃查顯示囊腫來源于腹膜后組織,返回,（一）常見的原發(fā)性腹膜后腫瘤,3.惡性淋巴瘤 來源于原始網(wǎng)狀細(xì)胞及由其演化而來的組織細(xì)胞，淋巴細(xì)胞的腫瘤性增生。通常根據(jù)其中占優(yōu)勢的細(xì)胞成分進(jìn)行病理學(xué)分類，可分為何杰金病和非何杰金淋巴瘤兩大類。臨床以青少年多見，男性多于女性，半數(shù)以上有淺表淋巴結(jié)腫大。

27、 聲像圖可見脊柱前方、兩側(cè)、腹主動脈旁大小不等的實質(zhì)性腫塊。按回聲特點分為四型：低回聲型 大多數(shù)顯示內(nèi)部回聲細(xì)弱均勻，邊界清楚，體積小或孤立存在時呈圓形或橢圓形(圖11-7)；體積較大或多個堆積時呈花瓣狀、葡萄狀及融合成分葉狀巨塊。 類無回聲型 多呈單個圓形，邊界清楚，內(nèi)部回聲稀少，透聲好，后方見增強(qiáng)效應(yīng)，類似囊腫。高回聲型 內(nèi)部回聲增高，透聲性差?；旌匣芈曅?內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均。高回聲型和混合型為淋巴瘤腫塊巨大，部分

28、瘤組織液化壞死形成雜亂界面的聲像圖表現(xiàn)。,圖11-7：非何杰金淋巴瘤,（一）常見的原發(fā)性腹膜后腫瘤,4. 脂肪肉瘤 為最常見的腹膜后腫瘤，約1/3來自腎周圍脂肪組織，多見于50歲以上的男性。多數(shù)生長緩慢，腫塊較大，有完整的包膜。聲像圖表現(xiàn)為類圓形或呈分葉狀實質(zhì)性腫塊，多位于脊柱旁及腎臟周圍。邊界清楚，內(nèi)部為分布不均勻的弱回聲或中等回聲。少數(shù)病例腫塊區(qū)大部分呈類似無回聲區(qū)，間以散在的高光點或以高回聲為主。當(dāng)腫塊內(nèi)部有壞死，液化時相應(yīng)部位

29、呈現(xiàn)不規(guī)則片狀無回聲區(qū)。如腫塊邊界不清、部分形態(tài)不規(guī)則或測及衛(wèi)星結(jié)節(jié)，提示腫瘤向鄰近臟器浸潤。5. 纖維肉瘤 是來源于纖維結(jié)締組織的一種惡性腫瘤?？砂l(fā)生于任何年齡，大多數(shù)為20 ~60歲。好發(fā)于肢體、頭頸部、腹膜后和乳房。初起為無痛性硬結(jié)節(jié)，生長較慢，約1/3伴有疼痛。腫瘤為圓形或橢圓形，大者直徑可達(dá)十幾厘米或更大，一般有假包膜。聲像圖表現(xiàn)為圓形或橢圓形實質(zhì)性腫塊，后緣深在。形狀不規(guī)則，邊界欠清楚，內(nèi)部回聲較周圍組織低，為不均勻低

30、回聲和條狀高回聲，可有不規(guī)則液化無回聲及鈣化強(qiáng)回聲斑點。彩色多普勒超聲顯示腫塊內(nèi)部條狀、斑點狀彩色血流及高阻動脈血流頻譜(圖11-8)。,圖 11-8 腹膜后纖維肉瘤,a.骶前低回聲腫塊內(nèi)有條狀高回聲 b.PD 測及腫塊內(nèi)高速高阻動脈頻譜,（一）常見的原發(fā)性腹膜后腫瘤,6. 平滑肌腫瘤 發(fā)病年齡多在40~50歲，女性多于男性。腫瘤實質(zhì)性，與腹壁組織粘連緊密，呈橢圓形或分葉狀，有類似包膜回聲。內(nèi)部呈低回聲，分布較均勻，腫瘤體積較大者常

31、有中心壞死囊變。平滑肌腫瘤的良、惡性表現(xiàn)聲像圖難以區(qū)別。7. 惡性纖維組織細(xì)胞瘤 主要由成纖維細(xì)胞、組織細(xì)胞組成，又稱惡性纖維黃色瘤?？砂l(fā)生于任何年齡，但以中老年多見。文獻(xiàn)報道在200例惡性纖維組織細(xì)胞瘤中，發(fā)生于腹膜后和腹腔者31例。腫瘤大多位于深部組織，通常呈結(jié)節(jié)狀 , 無包膜，呈浸潤性生長，腫瘤直徑大多在3~8cm，可達(dá)20cm。切面呈灰白色魚肉狀，也可為黃色或黃褐色，較大的腫瘤常伴有出血、壞死和囊性變。本病惡性程度很高，局部

32、復(fù)發(fā)率41%~51%，轉(zhuǎn)移率14%~15%。聲像圖表現(xiàn)為脊柱兩側(cè)或前方橢圓形實質(zhì)腫塊，無包膜回聲，內(nèi)部呈較均勻低回聲，壞死囊變者可有不規(guī)則無回聲。多普勒超聲顯示腫塊內(nèi)散在斑點狀、短線狀彩色血流，PD呈高阻動脈頻譜(圖11-9)。,圖11-9：惡性纖維組織細(xì)胞瘤,a.背部掃查顯示脊柱左前方橢圓形低回聲腫塊 b.腫塊內(nèi)測及彩色血流信號，呈高阻力動脈頻譜,（一）常見的原發(fā)性腹膜后腫瘤,8. 神經(jīng)鞘瘤 來源于周圍神經(jīng)或交感神經(jīng)雪旺鞘，多為

33、良性，但可惡變。腫瘤實質(zhì)性，生長緩慢，包膜厚而完整。瘤體增大至一定程度可因供血不足發(fā)生中心壞死、液化。聲像圖表現(xiàn)圓形或橢圓形腫塊，包膜回聲清楚，內(nèi)部呈均勻低回聲，液化囊變者顯示內(nèi)部呈混合性回聲。惡性神經(jīng)鞘瘤生長快，形態(tài)不規(guī)則，常無明顯包膜回聲，內(nèi)部回聲不均與卵巢腺癌類似，在女性病人需注意尋找卵巢以資鑒別。9. 神經(jīng)母細(xì)胞瘤 又稱成神經(jīng)細(xì)胞瘤，60%位于腹膜后間隙，20%在縱隔，少數(shù)發(fā)生在盆腔或頸部交感神經(jīng)節(jié)。腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤起

34、源于腎上腺髓質(zhì)及交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。發(fā)生于嬰幼兒，5歲以上兒童很少發(fā)病，男女發(fā)病之比為(2~4):1。腫瘤生長迅速，瘤體堅硬，表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀。由于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞有內(nèi)分泌功能，可排出多量兒茶酚胺衍化物，50%~90%的病兒有尿VMA(3-甲基-4-羥基杏仁酚)增高。聲像圖表現(xiàn)為雙腎上極或腹主動脈旁實質(zhì)性腫塊，一部分有明顯邊界，另一部分則侵襲周圍組織，外形不整，呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀。內(nèi)部呈低回聲或中等回聲，分布較均勻(圖 11-10),如有出血壞死或囊性

35、變則出現(xiàn)不規(guī)則狀無回聲區(qū)。,圖11-10：神經(jīng)母細(xì)胞瘤,背部掃查 ，腫塊位于腎臟下方 ，腹主動脈后方 ，受其壓迫腎孟輕度積水,（一）常見的原發(fā)性腹膜后腫瘤,10. 間葉肉瘤 本病特點是同一個腫瘤內(nèi)可含多種間葉組織成分，如脂肪、血管、軟骨、骨等。因此復(fù)發(fā)病例每次手術(shù)后的病理形態(tài)可不相同。腫塊圓形或不規(guī)則、邊界較清楚、有包膜、腫塊巨大時，與周圍組織分界不易區(qū)分。內(nèi)部回聲分布不均勻，強(qiáng)弱不一，有的甚至類似多囊性疾病圖像?；谏鲜鲈l(fā)性腹

36、膜后腫瘤的一般規(guī)律，超聲檢查可顯示腫瘤所在部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，與周圍臟器的關(guān)系及血流特點，并有可能提供其來源和良、惡性判斷。但腹膜后腫瘤的來源和種類繁多，聲像圖表現(xiàn)有的缺乏特異性，鑒別困難者應(yīng)結(jié)合其他影像檢查，并在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢提供病理學(xué)資料。,【鑒別診斷】,( 二 ) 原發(fā)性腹膜后腫瘤應(yīng)與下列情況鑒別,( 二 ) 原發(fā)性腹膜后腫瘤應(yīng)與下列情況鑒別,1. 腹腔內(nèi)腫塊 腹膜后腫瘤常突向腹腔，以至與腹腔病變相混淆，尤其巨大的腹膜后腫

37、瘤可使腹腔與腹膜后解剖關(guān)系發(fā)生改變，造成診斷困難，鑒別點如下：腹膜后腫瘤位置深在、固定，可壓迫腎孟、輸尿管產(chǎn)生腎積水，仰臥位掃查可見“越峰征”。胸膝臥位掃查，腫瘤前緣與腹壁之間距離加大，加之腹腔內(nèi)胃腸道充填經(jīng)腹掃查使腹膜后腫瘤顯示不清。腹腔內(nèi)腫瘤無肝腎分離、脾腎分離、臟器遠(yuǎn)離脊柱、繼發(fā)性血管征等超聲表現(xiàn)，同時活動度大，尤其腸道腫瘤可隨呼吸或體位改變活動，胸膝臥位時受重力影響，腫瘤下垂，經(jīng)腹探測時仍可清晰顯示。,( 二 ) 原發(fā)性腹膜

38、后腫瘤應(yīng)與下列情況鑒別,2. 腹膜后器官腫瘤 胰腺、腎臟、腎上腺及十二指腸等腹膜后臟器的腫瘤易與腹膜后腫瘤混淆。如胰頭旁的腫大淋巴結(jié)可誤為膜頭癌，發(fā)生在腎門處的腎臟腫瘤可酷似脊柱旁腫大的淋巴結(jié)。對此必須多斷面觀察腫塊與上述臟器的關(guān)系，有無連續(xù)性，根據(jù)腹膜后腫瘤的一般超聲特點和間接特征加以鑒別。位于胰頭周圍的腫塊，應(yīng)觀察脾靜脈走行有否異常，胰腺腫瘤位于脾靜脈前方，可使脾靜脈受壓。腹膜后腫瘤位于脾靜脈后方，使脾靜脈抬高或脾靜脈與腹主動脈，

39、下腔靜脈距離加寬。,( 二 ) 原發(fā)性腹膜后腫瘤應(yīng)與下列情況鑒別,3. 腹膜后疾病(1) 腹膜后出血：多系腹部外傷后的并發(fā)癥，出血易在腹膜后間隙廣泛蔓延，形成巨大血腫。腫塊形態(tài)規(guī)則，輪廓清楚，內(nèi)部回聲因出血時間長短而不同。新鮮出血多為無回聲，時間較長者無回聲區(qū)內(nèi)可見光點浮動，如部分發(fā)生凝血甚至機(jī)化，其中可出現(xiàn)低回聲或不規(guī)則高回聲。(2) 腹膜后膿腫：多為附近臟器炎癥蔓延或術(shù)后感染所致，臨床明顯高熱、腹痛癥狀。聲像圖上見形態(tài)及輪廓欠

40、規(guī)則，內(nèi)壁不光滑、內(nèi)部呈無回聲區(qū)，并有多數(shù)光點沉積深部及隨體位改變移動或漂浮、局部壓痛明顯，結(jié)合病史多易鑒別。(3) 結(jié)核性冷膿腫：有脊柱結(jié)核史，當(dāng)結(jié)核破壞椎體進(jìn)入腹膜后間隙形成膿腫時，可沿腰大肌鞘膜下降至腹股溝韌帶下部。表現(xiàn)為腰大肌后方長條形無回聲區(qū)，形態(tài)及輪廓不規(guī)則，前后徑較短，追蹤探測，可延續(xù)到腹股溝區(qū)，甚至達(dá)大腿內(nèi)側(cè)。(4) 腹膜后纖維化：又稱特發(fā)性腹膜后纖維增殖癥，系病因不明的腹膜后纖維脂肪組織的非特異性、非化膿性慢性炎癥

41、。引起腹膜后廣泛纖維化，使腹膜后空腔臟器受壓而發(fā)生梗阻。75%~80%的病例壓迫輸尿管引起尿路梗阻，淋巴管和血管的梗阻可引起下肢水腫。纖維化病變厚度不一 , 多位于骶骨岬部，向上可延伸到腎蒂甚至縱隔，向下延伸到盆腔。外形欠規(guī)則，呈長條形，實質(zhì)性低回聲，后方不伴衰減。主要分布于腹主動脈前方及兩側(cè)，通常上達(dá)腎動脈水平，下至髂總動脈。病變前緣邊界較清，后緣與腹主動脈前壁密不可分，四周邊界不清。壓迫輸尿管時可見上段輸尿管擴(kuò)張及腎積水。,( 二

42、) 原發(fā)性腹膜后腫瘤應(yīng)與下列情況鑒別,4. 腹主動脈或髂動脈的動脈瘤 動脈瘤(真性)是指動脈管壁薄弱處凸起所形成的梭形、紡錘形或囊狀擴(kuò)張，多由動脈硬化引起。其病理改變是：動脈中膜平滑肌萎縮，彈力板斷裂，局部管壁變薄，在血流的壓力沖擊下，逐漸外凸所形成。二維超聲上可見血管的一部分呈囊性局限性擴(kuò)張，應(yīng)用彩色多普勒可顯示彩色血流，并見瘤璧搏動與心搏一致，容易鑒別。5. 繼發(fā)性腹膜后腫瘤 又稱腹膜后轉(zhuǎn)移癌。由腹膜后或腹膜間位臟器的腫瘤直接