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文檔簡介
1、肝臟CT診斷,十堰市太和醫(yī)院CT室 陳倫剛,肝臟CT檢查技術(shù),(一) 掃描前準(zhǔn)備:掃描前30分鐘空腹口服1-2%的泛影葡胺或溫開水800-1000ml。 (二) 平掃 仰臥位,掃描時屏氣,從膈頂掃至肝右下緣。 (三) 增強掃描 1、團注非動態(tài)掃描; 2、團注動態(tài)掃描(1)進床式動態(tài)掃描 (2)同層動態(tài)掃描; 3、螺旋CT 雙期或多期增強掃描。
2、 (四) 動脈造影CT(CTA)、門脈造影CT(CTAP)等.,肝臟的正常CT表現(xiàn),1、肝大小、形態(tài)、輪廓2、肝實質(zhì):密度均勻,CT值40-70hu,高于上腹部其它臟器如脾臟等。3、肝血管:包括肝動脈、肝靜脈、門靜脈,表現(xiàn)為肝內(nèi)條狀、分支狀或圓點狀低密度影,越近肝門區(qū)域和下腔靜脈區(qū)越粗大。4、 肝內(nèi)膽管:正常不顯示。5、增強掃描:肝實質(zhì)和血管明顯強化,密度升高。,肝臟八段分段法(Couinaud),以肝中靜
3、脈將肝臟分為左、右葉;以肝左靜脈為界分為左肝內(nèi)、外段,肝右靜脈為界分為右肝前、后段;以門靜脈左右分支主干的橫線分為上、下段。 第一段:肝尾葉;第二段:左上外段; 第三段:左下外段;第四段:左內(nèi)段; 第五段:右前下段;第六段:左后下段, 第七段:右后上段;第八段:右前上段。,脂肪肝,脂肪肝為肝內(nèi)脂類代謝異常,主要是甘油三酯在肝細(xì)胞內(nèi)的過度沉積,導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性。主要原因有:①肥胖癥肝內(nèi)脂肪浸潤。②糖尿病
4、。③酒精中毒。④肝炎、肝硬化。⑤藥物性。⑥肝代謝性疾病。根據(jù)脂肪浸潤程度及分布范圍不同,分為限局性和彌漫性兩種。病理及臨床病程為可逆性。,脂肪肝,[臨床表現(xiàn)] 輕度脂肪肝臨床上可無癥狀,重癥者可表現(xiàn)為上腹不適、消化系統(tǒng)癥狀及肝功能異常。[CT表現(xiàn)] (1)局限性:肝內(nèi)不規(guī)則或扇形分布的密度減低區(qū),CT
5、值低于脾及大血管密度,增強掃描無占位表現(xiàn),病變范圍及形態(tài)不變。肝內(nèi)血管走行正常。,脂肪肝,(2)彌漫性:肝內(nèi)實質(zhì)密度普遍降低,CT值低于正常10HU以上,或呈負(fù)值。脾臟密度高于肝臟。脂肪肝CT分度: 輕度:脾臟密度高于肝臟,血管影可見。 中度:肝密度降低,血管影不可見。 重度:肝密度降低,肝內(nèi)血管呈相對高密度。 重癥脂肪肝平掃易掩蓋其他低密度占位病變,需做增強掃描或結(jié)合其他檢查確診.,,,,肝硬化,
6、是以肝內(nèi)廣泛纖維結(jié)締組織增生為特征的慢性肝病,取代正常肝小葉結(jié)構(gòu),肝實質(zhì)細(xì)胞發(fā)生壞死、纖維化、肝內(nèi)組織代償性增生形成再生結(jié)節(jié),晚期肝臟萎縮變小。主要原因有;肝炎、酒精中毒、慢性膽道梗阻、心功能不全、藥物中毒、寄生蟲等,還有一些原因不明。[臨床表現(xiàn)] 慢性肝病癥狀。脾大,脾功能亢進癥狀。合并癥癥狀。,肝硬化,CT表現(xiàn): (l)肝外形的改變:肝葉比例失調(diào);肝裂
7、增寬;肝表面凹凸不整。晚期,肝臟可普遍萎縮。 (2)有部分脂肪變性時,肝臟密度不均勻或減低。肝硬化再生結(jié)節(jié)顯示為相對高密度,CT增強掃描強化均勻。動態(tài)觀察無增大趨勢。 (3)繼發(fā)門靜脈高壓改變:脾大(>5個肋單元)。脾、門靜脈擴張及側(cè)支循環(huán)建立。平掃時呈現(xiàn)一堆小球形或扭曲的條蟲形軟組織影,增強可證實為血管影像。,,,肝囊腫,分為單純性肝囊腫及多囊肝,單純性肝囊腫
8、可單發(fā)、多發(fā);多囊肝常合并腎、胰等其他臟器囊腫。囊腫多數(shù)內(nèi)襯立方上皮細(xì)胞,外被以纖維組織包膜。囊腫可大可小,大小相差很大,小如針尖,大如兒頭。大囊腫可能由相鄰囊腫相互融合而成。 本病具有女性多、高齡者多之傾向。臨床一般無癥狀,多于B超或CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。,肝囊腫,CT表現(xiàn): (1)肝內(nèi)圓形低密度區(qū),境界清晰,密度均勻一致,CT值為液體密度(0-20HU),囊壁菲薄而不易顯示。
9、0; (2)靜脈注射造影劑后無強化,但囊腫更清晰。 (3)多囊肝于肝內(nèi)可見多發(fā)大小不等圓形囊腫。,肝挫裂傷,主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷,是常見的腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷,多由高處墜落、交通意外等引起。 對于肝損傷CT能確定其存在及范圍,且有非常高的特異性。 肝包膜下血腫會形成新月形或半月形的低密度或等密度區(qū),相應(yīng)的肝實質(zhì)受壓變平,
10、尤其血腫新鮮時其CT值與肝實質(zhì)類似,此時注意肝表面周緣的改變亦就顯得重要。一般來講,血腫的CT值隨時間的推移而減低。,肝挫裂傷,肝實質(zhì)的血腫則常常顯示圓形、卵圓形或星狀低密度影。肝撕裂會見到單一或多發(fā)的線樣低密度,邊緣模糊。 在肝臟損傷時行肝臟的增強掃描亦很重要,一方面可以區(qū)別在平掃時與肝實質(zhì)等密度的血腫從而作出更準(zhǔn)確的定性診斷;另一方面亦可根據(jù)肝實質(zhì)強化程度是否均勻,為臨床治療提供參考。,肝挫裂傷血腫,肝臟外傷
11、后10天,CT平掃示肝右葉占位,密度不均,低密度影中見高密度區(qū)域。,,肝血管瘤,是肝內(nèi)最常見的良性腫瘤,高齡女性多見。大多為海綿狀血管瘤,極少為毛細(xì)血管瘤及血管內(nèi)皮瘤。病變可單發(fā),也可多發(fā),多見于肝右葉后段。 病理改變?yōu)槟[瘤被復(fù)結(jié)締組織被膜,與周圍肝組織分界清楚,由充滿血液的血管囊腔構(gòu)成,囊腔間有纖維性間隔,囊腔壁襯以扁平內(nèi)皮細(xì)胞。腫瘤可發(fā)生纖維化、鈣化及血栓形成。,CT表現(xiàn),(1)平掃:肝內(nèi)低密度
12、區(qū),輪廓清楚,密度均勻或病變區(qū)內(nèi)有更低密度區(qū),代表血栓機化或纖維分隔,少數(shù)可見到鈣化。 (2)增強掃描: ①早期病變邊緣顯著強化呈結(jié)節(jié)狀或“島嶼狀”,密度與鄰近腹主動脈相近,明顯高于周圍肝實質(zhì)密度,持續(xù)時間超過2分鐘。 ②隨著時間延長,增強幅度向病變中央推近,而病變的低密度區(qū)相對變小。 ③延時掃描病變呈等密度或
13、略高密度(平掃時病變內(nèi)更低密度無變化)。,CT表現(xiàn),增強掃描是診斷肝海綿狀血管瘤的重要方法,具有特征性表現(xiàn),診斷正確率可在90%以上。一般典型表現(xiàn)出現(xiàn)在動脈早期,即注藥后30~60秒。因此強調(diào)正確的檢查技術(shù),即快速、團狀注射造影劑,快速掃描,適時延時掃描。否則,因未見到特征性表現(xiàn)易造成誤診或漏診。,,,,肝細(xì)胞腺瘤,CT表現(xiàn): (1)平掃:肝內(nèi)低密度或等密度占位性病變,出血、鈣化可為不規(guī)則高密度,邊
14、緣光滑,周圍可見“透明環(huán)”影,常為特征性表現(xiàn)。病理基礎(chǔ)一般為是由瘤周被擠壓的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪空泡增加而致。 (2)增強:早期可見均勻性增強,之后,密度下降與正常肝組織呈等密度。晚期呈低密度。其瘤周之透明環(huán)無增強表現(xiàn)。 (3)腫瘤惡變可呈大的分葉狀腫塊或大的環(huán)死區(qū),偶爾可見鈣化。 需與肝細(xì)胞癌鑒別。肝細(xì)胞腺瘤增強較為均勻,無結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)征象,也無被膜之環(huán)形增強征象。,
15、肝細(xì)胞腺瘤,多見于成年女性。本病與生育期婦女口服避孕藥有密切關(guān)系。 腫瘤一般為單發(fā),多為圓形,被覆被膜,大小不一,鏡下觀察腫瘤細(xì)胞比正常肝細(xì)胞體積稍大,可有空泡形成。間質(zhì)為纖維的毛細(xì)血管及結(jié)締組織。[臨床表現(xiàn)] 腫瘤小時無任何癥狀,腫瘤大時,出現(xiàn)腹部腫塊、腹脹及鈍痛。合并出血則可產(chǎn)生出血性休克。,,,,肝局灶性結(jié)節(jié)增生,為一種非常少見的良性占位性病變,實際上
16、并非真正的腫瘤。病因不明,女性多見。 病變主要由正常肝細(xì)胞、膽管、肝巨噬細(xì)胞等組成,雖無包膜,但與周圍組織界線清楚,腫瘤內(nèi)可見放射狀纖維疤痕組織由內(nèi)向外分布構(gòu)成的纖維分隔,隔內(nèi)含動脈、靜脈及增生的膽管。,肝局灶性結(jié)節(jié)增生,CT表現(xiàn) (1)平掃:肝內(nèi)低密度或等密度改變,邊界清楚。當(dāng)中心存在纖維性疤痕時,可見從中心向邊緣呈放射狀分布之低密度影像為其特征。 (2)增強:
17、可為高密度、等密度或低密度不等,主要因其供血情況而不同。病變內(nèi)纖維分隔無增強,動脈晚期病變呈低密度。,,,,肝細(xì)胞癌,在我國是最常見的惡性腫瘤之一, 70%繼發(fā)于肝炎,肝硬變,男性多于女性。 本病根據(jù)病理分為三型: 1.巨塊型:腫瘤直徑≥5cm,占肝癌總數(shù)的半數(shù)以上,瘤內(nèi)可有出血壞死,有些可見到腫瘤周邊的假包膜。 2.結(jié)節(jié)型
18、:腫瘤直徑<5cm,單發(fā)或多發(fā),分布在肝內(nèi)的結(jié)節(jié)狀腫塊。 3.彌漫型:較少見,肝內(nèi)彌漫分布小結(jié)節(jié)病變。 臨床癥狀呈多樣性,早期無明顯癥狀,一般癥狀有消瘦、無力、食欲減退、肝區(qū)疼痛。后期有肝大及肝臟腫塊。黃疸為晚期癥狀?;灆z查AFP常升高,陽性率>70%。,肝細(xì)胞癌CT表現(xiàn),(1)平掃腫瘤大多為低密度,邊界不規(guī)則或呈分葉狀,與正常肝組織界線模糊。分化程度較好的腫瘤可表現(xiàn)為等密度。若合
19、并出血可顯示瘤內(nèi)不規(guī)則高密度。 (2)增強掃描腫瘤均勻或不均勻強化,邊界較平掃清楚,也可見到花邊狀改變及腫瘤周圍低密度環(huán)。增強的持續(xù)效應(yīng)短(動脈期)。 (3)腫瘤內(nèi)壞死、囊變、分隔,瘤內(nèi)密度不均勻。 (4)病變內(nèi)腫瘤血管及肝內(nèi)血管受侵犯。例如:肝動脈-門靜脈分流,門靜脈或(和)下腔靜脈內(nèi)瘤栓,表現(xiàn)為血管腔內(nèi)充盈缺損。 (6)實質(zhì)期及延遲掃描
20、呈相對低密度。 注:肝癌供血主要來自肝動脈,因此,增強掃描顯示肝癌的最佳時間在注藥后40~90秒,大多數(shù)肝癌延時掃描表現(xiàn)為低密度。,肝內(nèi)膽管癌,肝左右管合流部(肝門部)至末梢的膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的癌。組織學(xué)表現(xiàn)為腺樣分化或伴有粘液分泌,富于纖維性間質(zhì),比肝細(xì)胞癌硬。根據(jù)其發(fā)生部位分為末梢型膽管癌(肝內(nèi)膽管瘤)及肝門部膽管癌。 臨床癥狀因發(fā)生部位不同而異。末梢型膽管癌早期無癥狀,晚期可有上腹不適、肝大
21、、體重下降等;肝門部膽管癌常以黃疸為初發(fā)癥狀。,CT表現(xiàn),1.末梢型膽管癌:平掃表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的低密度占位性病變,一般密度比較均勻。增強掃描于早期時相可見腫瘤邊緣呈輕度環(huán)狀增強,晚期時相于腫瘤邊緣顯示為低密度環(huán),而中心表現(xiàn)為高密度,并可見腫瘤末梢側(cè)之肝內(nèi)膽管擴張征象。 2cm以下腫瘤常不能顯示上述增強掃描特征,只顯示整個腫瘤呈輕度增強效應(yīng)。有時與肝細(xì)胞癌難以鑒別。
22、0; 此外,在末梢部膽管內(nèi)發(fā)育的乳頭狀膽管癌常以末梢膽管的限局性擴張為惟一診斷依據(jù),需注意與肝內(nèi)膽管結(jié)石鑒別診斷。,,,CT表現(xiàn),2.肝門部膽管細(xì)胞癌:平掃,腫瘤與周圍肝實質(zhì)至等密度,肝內(nèi)膽管呈顯著擴張。增強早期時相腫病至低密度,約 10-15min后,腫瘤中心表現(xiàn)為高密度。這種動態(tài)變化有重要診斷價值。 只有壁內(nèi)浸潤,尚未形成壁外肝內(nèi)腫塊時,CT增強只顯示膽管壁肥厚,需注意與慢性膽管炎鑒別診斷。但其
23、管壁增厚不均,且顯示僵硬為其不同。,,,肝臟轉(zhuǎn)移瘤,肝臟是轉(zhuǎn)移瘤的常見部位之一。腫瘤均可經(jīng)血行或淋巴途徑轉(zhuǎn)移至肝臟,常見的肝轉(zhuǎn)移腫瘤多來自消化道、肺、胰腺、腎及乳腺等。轉(zhuǎn)移瘤的大小、數(shù)目和形態(tài)多變,以多個結(jié)節(jié)灶較普遍,也有形成巨塊的。其組織學(xué)特征與原發(fā)癌相似。轉(zhuǎn)移灶可發(fā)生壞死、囊性變、病灶內(nèi)出血以及鈣化等。 臨床兼有原發(fā)癌癥狀及轉(zhuǎn)移癌本身引起癥狀,此外,CEA高值有一定意義。,CT表現(xiàn),(1)平掃:肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)圓形或分葉
24、狀腫塊,大多表現(xiàn)為低密度,多在低密度病變內(nèi)存在更低密度區(qū)域,邊界多為模糊不清。此外如大腸癌、卵巢癌等的肝轉(zhuǎn)移性腫瘤可合并有鈣化。(2)增強:腫瘤強化,境界清楚,中央密度多低于周圍部,腫瘤邊緣可顯示環(huán)形不規(guī)則強化,部分可見“牛眼征”,表現(xiàn)為病灶中心為低密度,邊緣為高密度強化,最外層密度又低于肝實質(zhì)。,,,,肝母細(xì)胞瘤,為兒童期原發(fā)性肝惡性腫瘤。好發(fā)年齡為3歲以下,以1歲以下更為多見。在兒童惡性腫瘤中,肝母細(xì)胞瘤的發(fā)生率僅次于神經(jīng)母細(xì)胞瘤
25、及腎母細(xì)胞瘤。與乙型病毒性肝炎及肝硬化無關(guān)。血清AFP值多表現(xiàn)升高。 病理組織學(xué),由上皮和間葉兩種成分組成。上皮成分又有兩種,一為體積小、染色深、核大漿少,排列成緞帶狀的原始肝細(xì)胞;二為具有肝細(xì)胞分化的體積大、胞漿多呈梁狀排列的肝癌細(xì)胞。間葉成分主要是骨樣組織、肌肉以及髓外造血組織。,CT表現(xiàn),1.平掃:可見肝實性腫塊,多由數(shù)個結(jié)節(jié)聚合成大塊狀,其邊緣為高或等密度,中心呈低密度或高低不等密度。
26、160; 2.增強掃描:在動脈期增強可見多個結(jié)節(jié)狀增強染色征象,門靜脈期腫瘤呈低密度,中心有不規(guī)則更低密度區(qū)域,為腫瘤壞死所致。有的腫瘤內(nèi)含類似骨組織成分,CT 可顯示鈣化灶。,,,肝膿腫,是肝內(nèi)常見的炎性病變,分為細(xì)菌性和阿米巴性。前者主要繼發(fā)于膽道、腹腔或身體其他部位的感染,而后者常繼發(fā)于腸道阿米巴病。 肝膿腫病理改變?yōu)槿龑咏Y(jié)構(gòu),中心為組織液化壞死區(qū)域,充滿了由壞死的組
27、織細(xì)胞及白細(xì)胞形成的半液體殘渣。壞死區(qū)域周圍為中間層,由膠原纖維少的肉芽組織構(gòu)成。外圍為向正常肝組織移行區(qū)域,為伴有細(xì)胞浸潤及新生血管的肉芽層。 臨床上起病急,進展快,常合并有炎性中毒癥狀,如高熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)痛或全身衰竭等?;灠准?xì)胞計數(shù)明顯增高。,肝膿腫CT表現(xiàn),(1)平掃:肝膿腫可發(fā)生于各肝葉,但以右葉多見,可單發(fā)或多發(fā),大小不等。肝內(nèi)低密度占位,CT值-10~35HU,邊界多不清楚或部分模
28、糊,膿腫周圍壁較厚。 (2)增強:其典型三層病理改變增強后CT表現(xiàn)為,中心壞死區(qū)無強化,中間層為介于液化壞死區(qū)與正常肝組織之間的低密度帶暈帶環(huán),外圍層表現(xiàn)為與正常組織分界模糊。慢性期由于膿腫周圍形成血管豐富的結(jié)締組織被膜,膿腫壁顯著環(huán)形強化,其密度高于肝組織。 (3)膿腔內(nèi)若含局限性少量氣體或氣液平面為其特征性表現(xiàn)。,雙環(huán)征,由強化的膿腫壁和周圍水腫帶構(gòu)成。,,,,CT增強示三環(huán)征,由
29、水腫帶,肉芽腫性膿腫壁和壞死組織(最內(nèi)層)構(gòu)成,內(nèi)壁不規(guī)則。,,,肝結(jié)核,為結(jié)核病全身性播散之局部表現(xiàn),患者常同時患肺結(jié)核或腸結(jié)核。結(jié)核菌可經(jīng)血行、淋巴及直接侵犯等途徑進入肝臟。 肝結(jié)核一般無特異性臨床癥狀,一般起病緩慢,重者有低燒、乏力、盜汗、消瘦及肝區(qū)疼痛。 CT表現(xiàn):多數(shù)為非特異性的。有以下幾種類型:,肝結(jié)核,(1)粟粒型肝結(jié)核:此型多見。CT可見肝腫大,肝內(nèi)多發(fā)粟粒狀低密度灶;或者肝腫大伴密度減低,
30、而對多發(fā)、細(xì)小病灶CT分辨不清。此型若無肝外結(jié)核存在,只靠CT檢查多不能確診。最后靠活檢病理診斷。絕大多數(shù)粟粒型肝結(jié)核經(jīng)藥物治療后,病變吸收、纖維化、鈣化。 (2)結(jié)節(jié)型肝結(jié)核:平掃時表現(xiàn)為肝內(nèi)結(jié)節(jié)低密度病變,或密度不均勻之混合密度形態(tài)。增強掃描可見輕至中度的邊緣強化。病變單發(fā)或多發(fā),中心形成干酪性壞死,并形成結(jié)核性膿瘍。,肝結(jié)核,(3)混合密度型者,CT表現(xiàn)為類圓形2-5cm大小之結(jié)節(jié)狀病變,中心高
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