婦產(chǎn)科學(xué)第八版-配套課件-自然流產(chǎn)+異位妊娠+早產(chǎn)+過期妊娠

1、婦產(chǎn)科學(xué),,,《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)配套課件,“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材 全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用,主編 謝幸 茍文麗,3,,,第六章 異常妊娠,編者 張建平（中山大學(xué)）,,,,,2,第一節(jié) 自然流產(chǎn)spontaneous abortion,4,流產(chǎn)定義,,妊娠＜28周，胎兒體重＜1000g而終止者,第一節(jié)

2、 自然流產(chǎn),5,分類,,早期流產(chǎn)：≤ 12周晚期流產(chǎn)：12～28周人工流產(chǎn)自然流產(chǎn)：80％為早期流產(chǎn) 其中2/3為隱性流產(chǎn)（生化妊娠）,第一節(jié) 自然流產(chǎn),6,病因,胎兒因素：染色體異常（最常見） 母體因素： 父親因素環(huán)境因素,第一節(jié) 自然流產(chǎn),全身因素 生殖器官異常 內(nèi)分泌異常 強(qiáng)烈應(yīng)激與不良習(xí)慣 免疫功能異常,7,病理,,第一節(jié) 自然流產(chǎn),,孕周＜8w，胎

3、盤發(fā)育不成熟，易與底蛻膜分離，出血不多。,根據(jù)不同孕周胎盤發(fā)育情況而不同,孕6周示意圖,8,病理,,第一節(jié) 自然流產(chǎn),,妊娠8~12w，胎盤絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯(lián)系較牢固，常不易完整排出，致使出血多。,妊娠11周示意圖,9,病理,,第一節(jié) 自然流產(chǎn),,妊娠12w后，胎盤已完全形成，先腹痛后排出胎兒、胎盤。,妊娠20周示意圖,10,臨床表現(xiàn),第一節(jié) 自然流產(chǎn),,陰道流血腹痛 根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生的時(shí)間不同、癥狀不同，可分為：早期流產(chǎn)—先

4、陰道流血，再腹痛晚期流產(chǎn)—先腹痛，再陰道流血,11,臨床類型,第一節(jié) 自然流產(chǎn),,先兆流產(chǎn)（threatened abortion）難免流產(chǎn)（inevitable abortion）不全流產(chǎn)（incomplete abortion）完全流產(chǎn)（complete abortion）,,特殊類型,稽留流產(chǎn)（missed abortion）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion）流產(chǎn)合并感染（s

5、eptic abortion）,12,臨床發(fā)展過程,,第一節(jié) 自然流產(chǎn),,,繼續(xù)妊娠 ↗先兆流產(chǎn) ↗ 完全流產(chǎn) ↘ 難免流產(chǎn) ↘不全流產(chǎn),各種類型流產(chǎn)的相互鑒別診斷,,第一節(jié) 自然流產(chǎn),,,,14

6、,與其他疾病鑒別診斷,第一節(jié) 自然流產(chǎn),,異位妊娠 葡萄胎 功能失調(diào)性子宮出血 子宮肌瘤,15,特殊臨床類型,,第一節(jié) 自然流產(chǎn),,,,16,診斷與處理 — 先兆流產(chǎn),第一節(jié) 自然流產(chǎn),,,診斷：癥狀：陰道流血少 下腹隱痛 婦檢：宮口未開 子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符

7、 妊娠物存活，未排出處理原則：保胎 臥床休息 禁性生活 黃體酮 小劑量甲狀腺片（甲低者）,17,診斷與處理 — 難免流產(chǎn),第一節(jié) 自然流產(chǎn),,,診斷：癥狀：陰道流血增多 下腹痛加劇 婦檢：宮口擴(kuò)張，妊娠物堵于宮頸口內(nèi)

8、 子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小 流產(chǎn)不可避免處理原則：早期—清宮 晚期—藥物流產(chǎn)或引產(chǎn),18,診斷與處理 — 不全流產(chǎn),第一節(jié) 自然流產(chǎn),,,診斷：癥狀：妊娠物部分排出 大量陰道出血 婦檢：宮口擴(kuò)張，活動(dòng)性出血，

9、 妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi) 子宮小于停經(jīng)周數(shù)處理原則：及時(shí)清宮,19,診斷與處理 — 完全流產(chǎn),第一節(jié) 自然流產(chǎn),,,診斷：癥狀：妊娠物全部排出 陰道出血止 腹痛消失 婦檢：宮口關(guān)閉 子宮接近正常大小處

10、理原則：觀察，不需特殊處理,20,診斷與處理 — 稽留流產(chǎn),第一節(jié) 自然流產(chǎn),,,診斷：癥狀：早孕反應(yīng)或胎動(dòng)消失 腹部不見增大 婦檢：宮口未開 無胎心 子宮不再增大反而縮小處理原則：子宮小于12孕周—清宮 子宮大于12孕周—引

11、產(chǎn),術(shù)前應(yīng)排除凝血功能障礙,21,診斷與處理 — 復(fù)發(fā)性流產(chǎn),第一節(jié) 自然流產(chǎn),黃體功能不足 黃體酮、hCG 子宮畸形 手術(shù)糾正 宮頸機(jī)能不全 14～18周行宮頸環(huán)扎術(shù) 免疫因素 主動(dòng)免疫治療（LIT治療）,,診斷：同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn) 處理原則：全面檢查流產(chǎn)原因，對因治療,,,,,22,診斷與處理 — 流產(chǎn)合并感染,第一節(jié) 自然流產(chǎn),,

12、,診斷：癥狀：流血時(shí)間長 組織物殘留 婦檢：子宮壓痛 膿性分泌物處理原則：控制感染 盡快清宮術(shù),23,,,第二節(jié) 異位妊娠ectoptc pregnancy,,,,,2,24,,第二節(jié) 異位妊娠,正常子宮及附件解剖,,正常胚胎著床示意圖,正常胚胎著床動(dòng)畫,異位妊娠動(dòng)畫,,第二

13、節(jié) 異位妊娠,異位妊娠定義：受精卵在子宮體腔以外著床,發(fā)病率：約2％ 95％為輸卵管妊娠,,是常見的急腹癥,第二節(jié) 異位妊娠,一、輸卵管妊娠,壺腹部占78% 其次峽部、傘部 間質(zhì)部少見,第二節(jié) 異位妊娠,病因,輸卵管炎癥（主要病因） 輸卵管妊娠史或手術(shù)史 輸卵官發(fā)育不良或功能異常 輔助生殖技術(shù) 避孕失敗 其他：腫瘤壓迫輸卵管 子宮內(nèi)膜異位癥,一

14、、輸卵管妊娠,病理,,1.輸卵管妊娠流產(chǎn)（8～12周壺腹部妊娠多見 ）,2.輸卵管妊娠破裂（6周左右峽部多見）,3.陳舊性宮外孕,反復(fù)出血、血腫形成、機(jī)化、粘連,,一、輸卵管妊娠,病理,4.繼發(fā)腹腔妊娠,一、輸卵管妊娠,,uterus,子宮的變化：,病理,一、輸卵管妊娠,增大變軟 內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng) Arias-Stella（A-S）反應(yīng)：子宮內(nèi)膜過度增 生及分泌反應(yīng),其他癥狀： 暈厥、休克、腹部包塊體征： 一般情況

15、 貧血貌、休克征 腹部檢查 壓痛、反跳痛、移動(dòng)性濁音 盆腔檢查 宮頸舉痛或搖擺痛（主要體征） 陰道后穹隆飽滿 子宮漂浮感,臨床表現(xiàn),典型臨床表現(xiàn)：停經(jīng)、腹痛、陰道流血,,,,一、輸卵管妊娠,1.血β-hCG檢查,診斷,血β-hCG值：異位妊娠≤宮內(nèi)妊娠,2.血清孕酮檢查,血孕

16、酮（P）：≥25ng/ml，多為宮內(nèi)妊娠 10～15ng/ml，流產(chǎn)可能 ＜5ng/ml，需排除異位妊娠,一、輸卵管妊娠,3.B型超聲診斷,診斷,宮腔內(nèi)未見孕囊,子宮外卵巢旁見孕囊,異位妊娠超聲影像：,,,,宮腔,孕囊,卵巢,一、輸卵管妊娠,4.陰道后穹隆穿刺,診斷,穿刺部位：直腸子宮陷凹,腹腔內(nèi)出血：可抽出暗紅色 不凝血（將標(biāo)本靜置10分鐘）,一

17、、輸卵管妊娠,診斷,5.腹腔鏡檢查,是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn),確診同時(shí)行手術(shù)治療,禁忌證：大量腹腔內(nèi)出血、休克,,,子宮,輸卵管妊娠,一、輸卵管妊娠,6.子宮內(nèi)膜病理檢查（診刮術(shù)）,診斷,刮出物見絨毛：宮內(nèi)妊娠,刮出物未見絨毛：有助診 斷異位妊娠,一、輸卵管妊娠,與以下疾病鑒別：,鑒別診斷,流產(chǎn) 急性輸卵管炎 急性闌尾炎 黃體破裂 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),一、輸卵管妊娠,鑒別要點(diǎn),鑒別診斷,癥狀： 停經(jīng)、腹痛、陰道

18、流血、休克 體征： 體溫、盆腔檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血WBC、HB、β-hCG、B型超聲 陰道后穹隆穿刺,一、輸卵管妊娠,治療,,,,,藥物治療,期待治療,手術(shù)治療,,,,化學(xué)藥物治療,,,,中藥治療,,保守手術(shù),根治手術(shù),腹腔鏡手術(shù),一、輸卵管妊娠,期待治療適應(yīng)證,（1）疼痛輕微，生命體征穩(wěn)定 （2）隨診可靠 （3）無輸卵管妊娠破裂證據(jù) （4）血β-hCG＜1000U/L且繼續(xù)下降 （5）輸卵

19、管妊娠包塊直徑＜3cm或未探及 （6）無腹腔內(nèi)出血 （7）征得患者及家屬同意,,注意監(jiān)測、必要時(shí)改行藥物或手術(shù),一、輸卵管妊娠,治療,,,,,藥物治療,期待治療,手術(shù)治療,,,,化學(xué)藥物治療,,,,中藥治療,,保守手術(shù),根治手術(shù),腹腔鏡手術(shù),一、輸卵管妊娠,化學(xué)藥物治療,藥物治療指征 （1）無藥物治療的禁忌證 （2）妊娠包塊未發(fā)生破裂或流產(chǎn) （3）輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm （4）血β-hC

20、G＜2000U/L （5）無明顯內(nèi)出血,一、輸卵管妊娠,化學(xué)藥物治療,藥物治療方案（MTX）： 0.4mg/（kg·d）im ×5d 或50mg/m2 im×1次,,注意監(jiān)測、必要時(shí)改行手術(shù),一、輸卵管妊娠,中藥治療,活血、化淤、消癥,一、輸卵管妊娠,治療,,,,,藥物治療,期待治療,手術(shù)治療,,,,化學(xué)藥物治療,,,,中藥治療,,保守手術(shù),根治手術(shù),腹腔鏡手術(shù),一、輸卵管妊娠,保守

21、手術(shù)（保留輸卵管）,適用于有生育要求婦女方法： 傘部妊娠 壺腹部妊娠 峽部妊娠,,注意持續(xù)性異位妊娠,,,,切除病變部位斷端吻合,切開取胚,擠出妊娠物,一、輸卵管妊娠,根治手術(shù)（切除輸卵管）,適應(yīng)證：（1）適用于無生育要求者 （2）內(nèi)出血并發(fā)休克者 （3）輸卵管間質(zhì)部妊娠者,一、輸卵管妊娠,腹腔鏡手術(shù)（可行保

22、守或根治手術(shù)）,適應(yīng)于生命體征穩(wěn)定的患者,一、輸卵管妊娠,二、其他部位異位妊娠,卵巢妊娠：發(fā)病率為1∶7000～1∶50000 腹腔妊娠：發(fā)病率約1∶15000 宮頸妊娠：發(fā)病率約1∶18000,二、其他部位異位妊娠,卵巢妊娠（ovarian pregnancy）,臨床表現(xiàn)類似輸卵管妊娠，手術(shù)治療為主,二、其他部位異位妊娠,腹腔妊娠（abdominal pregnancy）,確診后應(yīng)立即剖腹取胎術(shù)前備血、搶救準(zhǔn)備,二、其他部位異位

23、妊娠,宮頸妊娠（cervical pregnancy）,確診后行刮宮術(shù)（可術(shù)前予MTX治療） 備血、搶救準(zhǔn)備,二、其他部位異位妊娠,54,,,第三節(jié) 早 產(chǎn)preterm birth,,,,,2,55,定義：,,妊娠≥28周至＜37周間分娩,第三節(jié) 早產(chǎn),占分娩總數(shù)5％～15％,發(fā)病率：,56,早產(chǎn)對新生兒的影響,,早產(chǎn)兒體重1000～2499g 器官發(fā)育不夠健全 孕周越小、體重越輕，預(yù)后越差,第三節(jié) 早產(chǎn),早產(chǎn)兒（左

24、）與 足月兒（右）,,57,分類,,第三節(jié) 早產(chǎn),自發(fā)性早產(chǎn)：最常見，占45％ 未足月胎膜早破早產(chǎn) 治療性早產(chǎn)：由于母體或胎兒的健康原因 不允許繼續(xù)妊娠,58,臨床表現(xiàn),,第三節(jié) 早產(chǎn),先兆早產(chǎn)：有規(guī)則或不規(guī)則宮縮

25、 宮頸管縮短 早產(chǎn)臨產(chǎn)：規(guī)律宮縮（20min≥4次，60min≥8次） 宮頸擴(kuò)張＞1cm 宮頸展平≥80％,,需鑒別：Braxton Hicks 宮縮,59,早產(chǎn)預(yù)測意義,,第三節(jié) 早產(chǎn),早產(chǎn)預(yù)測方法,評估早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) 避免過度治療,陰道超聲：測宮頸長度、形態(tài) 胎兒纖連蛋白（fFN）檢測,早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)： 宮頸長度<25mm

26、 內(nèi)口漏斗形成,漏斗寬,漏斗長,宮頸長度,,正常宮頸,宮頸內(nèi)口漏斗形成,早產(chǎn)預(yù)測方法—陰道超聲檢查,第三節(jié) 早產(chǎn),早產(chǎn)預(yù)測方法—fFN檢測,檢測胎兒纖連蛋白（fFN）,,早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)：fFN＞50ng/ml,第三節(jié) 早產(chǎn),早產(chǎn)預(yù)測方法—fFN檢測,陰性預(yù)測價(jià)值高,第三節(jié) 早產(chǎn),63,預(yù)防,,第三節(jié) 早產(chǎn),1. 預(yù)防泌尿生殖道感染2. 預(yù)防妊娠合并癥及并發(fā)癥3. 明確宮頸機(jī)能不全者：宮頸環(huán)扎術(shù)

27、（14～18周）,,預(yù)防僅針對單胎，多胎尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù),64,預(yù)防,,第三節(jié) 早產(chǎn),4. 懷疑宮頸機(jī)能不全者： 陰道用黃體酮 宮頸環(huán)扎術(shù) 子宮托,,,擇期宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)激性宮頸環(huán)扎術(shù)緊急宮頸環(huán)扎術(shù),65,治 療,,第三節(jié) 早產(chǎn),,治療原則：若胎膜完整，盡量保胎至34周,早產(chǎn)治療,,,,,,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控

28、制感染,5.終止妊娠指征,,6.分娩期處理,,,★,★,先兆早產(chǎn),早產(chǎn)臨產(chǎn),,,相對臥床,絕對臥床,第三節(jié) 早產(chǎn),,臥床休息,早產(chǎn)治療,,,,,,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控制感染,5.終止妊娠指征,,6.分娩期處理,,,★,★,用藥指征：＜34周者,用法：地塞米松6mg im Q12h×4次,第三節(jié) 早產(chǎn),,促胎肺成熟,早產(chǎn)治療,,,,,,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控制感染,5.終

29、止妊娠指征,,6.分娩期處理,,第三節(jié) 早產(chǎn),,根據(jù)作用機(jī)理藥物分5類,類 型,代表藥物,作用機(jī)理,β腎上腺素能受體激動(dòng)劑,,,鈣離子拮抗劑,鈣通道阻滯劑,前列腺素合成酶抑制劑,催產(chǎn)素拮抗劑,,,,,,,,利托君,硫酸鎂,阿托西班,硝苯地平,吲哚美辛,興奮子宮肌β2受體,拮抗鈣離子,競爭催產(chǎn)素受體,阻滯鈣通道,抑制前列腺素合成,各類宮縮抑制劑的作用機(jī)理,第三節(jié) 早產(chǎn),早產(chǎn)治療,,,,,,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控

30、制感染,5.終止妊娠指征,,6.分娩期處理,,第三節(jié) 早產(chǎn),,,,細(xì)菌學(xué)、感染指標(biāo)（＋）：據(jù)藥敏選用抗生素,,細(xì)菌學(xué)、感染指標(biāo)（－）：無需使用,未足月胎膜早破：預(yù)防性使用抗生素,★,★,★,,控制感染,早產(chǎn)治療,,,,,,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控制感染,5.終止妊娠指征,,6.分娩期處理,,第三節(jié) 早產(chǎn),,,,宮縮增強(qiáng)，無法控制時(shí),,有宮內(nèi)感染時(shí),權(quán)衡利弊，弊大于利時(shí),★,★,★,,★,孕周≥34周，停止安胎,

31、,終止妊娠指征,早產(chǎn)治療,,,,,,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,5.終止妊娠指征,,6.分娩期處理,,第三節(jié) 早產(chǎn),,,,大部分可陰道分娩,,陰道后－側(cè)切開,胎位異常者選擇剖宮產(chǎn),★,★,★,4.控制感染,,分娩期處理,73,,,第四節(jié) 過期妊娠postterm pregnancy,,,,,2,74,定義,,妊娠≥42周尚未分娩,第四節(jié) 過期妊娠,占分娩總數(shù)3％～15％,發(fā)生率,病理,1.胎盤 胎盤功能正常：稍重

32、 胎盤功能減退,第四節(jié) 過期妊娠,病理,2. 羊水 量明顯減少 糞染率增加,第四節(jié) 過期妊娠,病理,3. 胎兒生長模式（與胎盤功能有關(guān)）,,（2）胎兒過熟綜合征（小老人）（3）胎兒生長受限,胎盤功能正常,胎盤功能減退,,,（1）正常生長或巨大兒,第四節(jié) 過期妊娠,☆ 圍產(chǎn)兒,☆ 母體,,增加手術(shù)產(chǎn)率及母體產(chǎn)傷,胎兒過熟綜合征 胎兒窘迫、胎糞吸入、新生兒窒息 巨大兒 發(fā)病率及死亡率升高,過期妊娠對母兒的影響

33、,第四節(jié) 過期妊娠,核實(shí)孕周 － 按病史：末次月經(jīng)、排卵日期、性交日期 － 按臨床：早孕反應(yīng)時(shí)間、胎動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間 － 按檢驗(yàn)：B型超聲測量，血hCG增高的時(shí)間判斷胎兒安危 － 胎動(dòng)計(jì)數(shù) － 無應(yīng)激試驗(yàn)（NST） － B型超聲測羊水量、臍血流儀查臍動(dòng)脈血流值 － 羊膜鏡,診斷,第四節(jié) 過期妊娠,處 理,避免過期妊娠，妊娠41周終止妊娠,第四節(jié) 過期妊娠,處理,（1）胎兒情況良好,（2）胎盤

34、功能低下 胎兒儲(chǔ)備下降,分娩方式的選擇,,引產(chǎn)術(shù)（labor induction）,剖宮產(chǎn),第四節(jié) 過期妊娠,引產(chǎn)術(shù),引產(chǎn)前先評估宮頸成熟度（Bishop評分）,82,Bishop評分 ≥7分：可直接引產(chǎn) ＜7分：先促宮頸成熟,第四節(jié) 過期妊娠,促宮頸成熟的方法,（2）PGE2陰道制劑,83,（1）宮頸擴(kuò)張球囊,,第四節(jié) 過期妊娠,產(chǎn)程處理,監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況：胎心、羊水、胎兒頭皮血PH做好宮內(nèi)復(fù)蘇及新生兒搶救準(zhǔn)備