放射腫瘤科住院醫(yī)師培訓大綱解讀11.17

1、放射腫瘤科培訓大綱解讀,李寶生 山東省腫瘤醫(yī)院,醫(yī)院簡介,集醫(yī)療、科研、教學和預防于一體并跨省區(qū)服務的省級腫瘤防治研究中心山東省首批三級甲等醫(yī)院，山東省一類科研院所在職職工總數1895人，高級職稱248人，中級職稱527人編制床位1245張，開放床位1245張,,醫(yī)院占地面積405畝 建筑面積16.2萬平方米,2013年《中國最佳醫(yī)院綜合排行榜》上我院列全國腫瘤?？漆t(yī)院第6位，醫(yī)院綜合排名第65位2013年通過了國家腫

2、瘤臨床重點?？平ㄔO單位的評審2014年順利通過山東省衛(wèi)計委三級甲等腫瘤醫(yī)院復審,復旦版最佳專科醫(yī)院排行榜,復旦版最佳綜合醫(yī)院排行榜,,,國家臨床重點?？平ㄔO單位：腫瘤學山東省腫瘤臨床醫(yī)學中心省“十二五”重點學科：腫瘤學省重點實驗室1個：放射腫瘤學實驗室省臨床重點專科3個：臨床檢驗　婦科 普外科省醫(yī)藥衛(wèi)生重點學科2個：腫瘤放射治療學　乳腺病學省醫(yī)藥衛(wèi)生重點實驗室3個：腫瘤放射治療實驗室　婦瘤實驗室　　　　　　　　　　　　

3、 腫瘤外科學實驗室醫(yī)科院重點學科3個：核醫(yī)學 胸部腫瘤精確放療 肺癌綜合治療醫(yī)科院重點特色專科3個：婦瘤科 胸部腫瘤放療　胸外科本院重點學科4個：放射物理學 胸部腫瘤綜合治療 結直腸外科 影像科,擁有一批重點學科,放射腫瘤學成為優(yōu)勢學科,放療專業(yè)在國內外均有一定的地位和影響力山東省重點實驗室、山東省影像與放療技術示范工程中心、省醫(yī)藥衛(wèi)生重點學科、首批“泰山學者攀登計劃崗位”和“泰山學者崗位”放射腫瘤學團隊被省委、省政府評為“

4、山東省十大優(yōu)秀創(chuàng)新團隊”并記集體一等功工程院院士1名,設 施 設 備,醫(yī)院除常規(guī)診療設備外，擁有PET-CT 2臺、高端直線加速器9臺、影像引導放療系統(tǒng)5套、大孔徑模擬定位CT2臺、模擬定位機1臺、放射計劃系統(tǒng)15套等一批代表國際先進水平的大型診療儀器設備，十萬元以上設備400余臺套擁有較大規(guī)模的腫瘤病理及細胞資源庫,PET-CT,醫(yī)用直線加速器,,山東省重點實驗室-腫瘤放射治療基礎研究中心,2006年 我院放射腫瘤學崗位入選首批“

5、泰山學者”崗位2011年 入選首批泰山學者攀登計劃人選2012年 新增“泰山學者”崗位--腫瘤胸部治療學,放射物理在設備配置、技術水平和人才結構等方面均處于國內同類科室的前列，部分技術達到了國際領先水平申請課題的數量和水平均處于國內放射物理的前列 國內唯一通過美國RTOG精確放療質量控制論證單位獲得國內外放療專家與同行的高度認可,進修醫(yī)師輻射圖,開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作十余年編寫省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓腫瘤學培養(yǎng)大綱參與編

6、寫國家放射腫瘤學培訓大綱與教材近年來培養(yǎng)腫瘤學、外科學、醫(yī)學影像學、病理學住院醫(yī)師127人,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作,,,放射腫瘤科培訓大綱,培訓目標培訓學科安排培訓內容與要求,放射腫瘤科培訓大綱,培訓目標培訓學科安排培訓內容與要求,,通過以解剖部位(病種)為導向的多學科查房模式,樹立腫瘤綜合治療的理念 了解常見腫瘤病理特征、影像學特點 了解常見腫瘤的外科和內科治療原則,,全面理解腫瘤治療原則，掌握放射治療技術、放射物理和放

7、射生物基本理論、基礎知識和基本技能，熟悉放射防護知識,具有良好的臨床思維能力,參與臨床研究,掌握正確的臨床科研設計原則和方法,具有一定的臨床科研設計能力 參加省級衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)學放射工作人員放射防護知識培訓,并通過考核,取得證書,,臨床能力 繼續(xù)教育課程 科研能力,放射腫瘤科培訓大綱,培訓目標培訓學科安排培訓內容與要求,,,,,說 明,,普通內科培訓可根據情況從心血管內科、呼吸內科、消化內科、感染科至少任選３個專業(yè)輪

8、轉 普通外科、腫瘤外科、婦科任選一項或根據情況選擇輪轉重癥監(jiān)護室(ICU)或急診科任選一項或根據情況選擇輪轉腫瘤放射治療科培訓含放射物理、放射生物和放射防護培訓,放射腫瘤科培訓大綱,培訓目標培訓學科安排培訓內容與要求,心血管內科 (２個月),掌握： 常見心血管疾病的發(fā)病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷和處理； 急性冠狀動脈綜合征(ACS)的分型、診斷和處理； 心血管疾病常用藥物的臨床應用；常見

9、心臟病X射線診斷； 常見典型心電圖診斷；電復律技術等。,了解： 心血管系統(tǒng)的解剖和生理； 心臟傳導系統(tǒng)的解剖和功能特點； 心律失常的發(fā)生機制和分類。,,心血管內科 (２個月),基本要求： 學習病種及例數（要求總病例數≥30例）,,心血管內科 (２個月),基本技能要求：總操作例數≥30人次 技術名稱： 1、常見心臟病X射線圖像的診斷； 2、電復律； 3、12導聯(lián)心電圖

10、操作及常見典型心電圖診斷； 包括：左右心室肥大、心房肥大、左右束支傳導阻滯、心肌梗死、低血鉀、高血鉀、竇性心律失常、預激綜合征、逸搏心律、房室傳導阻滯、早搏、室上性心動過速、心房顫動、室性心動過速、心室顫動,心血管內科 (２個月),呼吸內科 (２個月),掌握： 常規(guī)肺功能測定； 動脈血氣分析； 胸部X 射線檢查； 呼吸系統(tǒng)疾病主要癥狀和X射線異常的鑒別診斷；

11、要求掌握病種的發(fā)病機制、臨床分型、臨床表現、 診斷、鑒別診斷和治療； 支氣管鏡檢查的診斷、治療適應證和禁忌證； 常用臨床診療手段,呼吸內科 (２個月),了解： 呼吸系統(tǒng)解剖和生理,基本要求學習病種及例數要求：總病例數≥30例,,,呼吸內科 (２個月),基本技能要求：要求總操作例數≥30人次,,呼吸內科 (２個月),消化內科 (２個月),掌握： 消化性潰瘍的發(fā)病機制

12、、臨床表現、鑒別診斷、并 發(fā)癥及處理； 制酸藥如H２受體阻滯劑和質子泵抑制藥的藥理作用 及臨床應用； 胃黏膜保護藥的藥理作用和臨床作用； 肝功能損傷機制，治療原則，代償期與失代償期的 表現； 肝性腦病、門脈高壓的產生機制；,腹腔積液形成原因及實驗檢查特點、鑒別方法和處理； 輕型急性胰腺炎與重癥急性胰腺炎的區(qū)別及常規(guī)處理； 上消化道出血的緊急

13、處理； 消化系統(tǒng)X射線檢查和消化內鏡檢查的適應證與禁忌證,掌握：,消化內科 (２個月),了解： 消化系統(tǒng)的解剖和生理生化功能(消化、內分泌、免疫)； 胃食管反流病、功能性胃腸病的診斷、鑒別診斷和處理,,消化內科 (２個月),學習病種及例數：總病例數≥30例,消化內科 (２個月),基本技能要求,消化內科 (２個月),感染科 (２個月),掌握： 感染性疾病的病原學知識、臨床表現、診斷依據、鑒別診

14、斷及治療； 膿毒血癥與感染性休克的發(fā)病機制及抗休克治療； 抗菌藥物的選擇、抗菌藥物的進展與臨床應用； 長期原因不明發(fā)熱的診斷與鑒別診斷； 腰椎穿刺術的適應證； 抗病毒藥物的作用機制和選擇,了解： 厭氧菌感染與治療藥物的選擇； 消毒隔離的程序； 醫(yī)院內感染的臨床流行病學與防治,,感染科 (２個月),學習病種及例數：總病例數≥20例,,感染科 (２個月),基

15、本技能要求: 熟悉消毒隔離的程序,,感染科 (２個月),重癥監(jiān)護室(ICU) (２個月),掌握: 呼吸治療(包括氧治療、胸部物理治療和機械通氣等)和循環(huán)支持治療的適應證、基本方法以及常用急救藥物(包括心肺復蘇及血管活性藥物、降壓藥、抗心律失常藥等)的應用； 感染和抗菌藥物的臨床應用； 動脈血氣分析,熟悉: 危重病人術后生理功能改變，包括呼吸、循環(huán)、肝腎功能、水電平衡變化以及全身應

16、激反應； 危重病人的監(jiān)護與管理，急重癥患者搶救治療的全過程，營養(yǎng)支持,重癥監(jiān)護室(ICU) (２個月),,了解: 常用檢測技術的適應證、操作技能及臨床應用,重癥監(jiān)護室(ICU) (２個月),基本要求: （1）掌握人工呼吸、心外按壓、電除顫等常用臨床復蘇技術 （2）熟悉常用監(jiān)測技術的操作技術  （3）了解呼吸機的操作和使用 （4）在上級醫(yī)師指導下參加管理重癥病人10例，并按時完成病歷記錄

17、；機械通氣治療病人5例，并按時完成病歷記錄,重癥監(jiān)護室(ICU) (２個月),急診 (２個月),掌握: 急、危、重病人的生命支持理論，心肺復蘇(CPR),包括基礎生命支持(BLS)、進一步心臟生命支持(ACLS)、基礎創(chuàng)傷生命支持(BTLS)和進一步(高級)創(chuàng)傷生命支持(ATLS)的基礎理論和新進展； 常見急癥的病因鑒別、臨床表現及處理規(guī)范； 常見急癥輔助檢查的選擇指征、結果判斷及 臨

18、床意義,常用急救藥物的指征、作用、不良反應以及具體應用方法(包括心肺復蘇及血管活性藥、強心利尿藥、解痙平喘藥、止痛藥、止血藥、抗心律失常藥等)；,急診(２個月),了解: 多器官功能衰竭的發(fā)病機制、病因、診斷標準及處理原則,急診(２個月),基本要求：學習病種及例數要求,急診(２個月),基本技能要求:,急診(２個月),普通外科/腫瘤外科 (3個月),掌握: 外科常見疾病特別是腫瘤的診斷、鑒別診斷及治療原則及外科治療原則；

19、 腫瘤外科在常見惡性腫瘤綜合治療中的作用和地位； 腫瘤外科手術的無瘤原則； 消化道出血、腸梗阻等急腹癥及胸腔積液、氣胸的診斷和處理原則,了解： 常見腫瘤手術適應證及手術前后的處理； 腫瘤外科典型手術如甲狀腺癌根治術、頸清掃術、胸段食管癌根治術、肺癌根治術、乳腺癌小手術、結直腸癌根治術、胃竇癌根治術、肝癌不規(guī)則切除術、宮頸癌根治術、卵巢腫瘤細胞減滅術等手術原則、操作要點及其對手術后放射治療

20、的指導意義,普通外科/腫瘤外科 (3個月),基本要求:  獨立管理住院病床5-6張、書寫住院病歷20份,普通外科/腫瘤外科 (3個月),放射影像科 (２個月),掌握: X射線片、CT、MRI各項檢查的適應證及各項檢查前的準備； 書寫申請單的要求； 頭頸、胸部、腹部斷面解剖； 各種常見病及鼻咽癌、喉癌、肺癌、食管癌、淋巴瘤、胰腺癌、直腸癌等常見腫瘤的影像學 表現；

21、,了解: X射線片、CT、MR的成像原理,放射影像科 (２個月),基本要求：學習病種及例數要求,放射影像科 (２個月),診斷報告要求:,放射影像科 (２個月),病理科 (２個月),掌握： 良、惡性腫瘤的鑒別診斷，常見疾病特別是常見腫瘤的病理診斷與鑒別診斷； 食管癌、胃癌、腸癌、肺癌、乳腺癌及子宮內膜癌等常見腫瘤的大體觀察方法(包括病變大小、顏色、硬度、數目和邊緣等肉眼改變、癌腫與周圍組織關系

22、等),顯微鏡觀察、診斷和特殊技術的應用，包括特殊染色在病理診斷與鑒別的應用，免疫組化在診斷與鑒別診斷中的應用及其利弊，預測療效相關的免疫組織化學標志物等； 病理報告的內容，包括一般資料，肉眼觀察、鏡下觀察、病理診斷、特殊染色或免疫組化結果,病理科 (２個月),了解: 病理科常用方法的原理和利弊,病理科 (２個月),基本要求:學習病種及例數要求,病理科 (２個月),基本技能要求:,病理科 (２個月),腫瘤內科 (4個月

23、),掌握: 常見惡性腫瘤(包括肺癌、食管癌、胃癌、大腸癌、鼻咽癌、淋巴瘤、乳腺癌等)化療適應證、禁忌證；常用化療方案、化療不良反應的觀察監(jiān)測和處理  熟悉 腫瘤熱與感染的鑒別診斷和處理，腫瘤相關感染、出血的診斷與處理,了解: 靶向治療藥物的進展與臨床應用,腫瘤內科 (4個月),基本要求: 管理床位數、病歷數要求獨立管理住院病床５-８張,書寫住院病歷≥30份,,腫瘤內科 (4個

24、月),基本技能要求:,腫瘤內科 (4個月),放射物理學 放射生物學 臨床放射腫瘤學,放射治療科 (14個月),放射治療科 (14個月),掌握: 腫瘤學總論和放射腫瘤學基礎理論(包括放射物理學、放射生物學和放射治療學)； 常見腫瘤診斷、分期和綜合治療原則； 放射線的物理特性和臨床劑量學原則； 放射治療的基本流程和放療計劃的評判標準； 正常組織的耐受劑量；

25、 放療的常規(guī)定位和劑量計算、體位固定技術；,掌握: 三維適形放療的靶區(qū)勾畫、計劃設計； 調強放療靶區(qū)勾畫； 劑量分割模式； 分次照射的放射生物學基礎； 放射治療病歷書寫規(guī)范； 臨床操作技術規(guī)范,放射治療科 (4個月),掌握: 放射治療在常見腫瘤治療中的作用和地位； 放射治療的適應證； 常見腫瘤放射治療與其他手段綜合治療的原

26、則、循證醫(yī)學證據、治療結果、預后和生存概率； 常見腫瘤的放射治療原則和方案； 常見放射治療并發(fā)癥的預防、診斷和治療； 電離輻射的生物學效應、放射防護原則和措施,放射治療科 (4個月),,了解: 質子放射治療、影像引導放療、旋轉調強放療的原理和優(yōu)缺點； 腫瘤發(fā)生、發(fā)展的分子機制、基因治療原理、放射生物學實驗； 電離輻射的測量、臨床研究的良好臨床實踐(GCP，Good

27、Clinical Practice）要求,放射治療科 (14個月),基本要求: 病種例數、床位數、病歷數要求 獨立管理住院病床5-10張，完成放療病歷書寫不少于40份,放射治療科 (14個月),基本技能要求:,放射治療科 (14個月),惡性胸膜間皮瘤,臨床病例40歲男性，因“胸悶、憋氣伴有左側肋下疼痛不適1月余”就診。1月余前胸悶、憋氣，活動后加重，伴左側肋下疼痛不適，吸氣后加重，偶有咳嗽、咳痰，無咳血、

28、胸痛，無發(fā)熱、盜汗。癥狀進行性加重。查體：一般情況可，KPS 90分，身高172cm，體重72Kg。左下肺叩診實音，聽診左下肺呼吸音消失。,【問題1】：MPM主要臨床表現是什么？,問題導向,思路1：　臨床表現多無特異性。常表現為大量胸腔積液、進行性呼吸困難及持續(xù)的非胸膜炎性胸痛。部位固定的胸痛常為腫瘤侵犯胸壁所致，提示病情惡化。此外患者還可以有干咳、體重減輕、低熱、乏力、盜汗等癥狀。思路2：晚期患者常因腫瘤的局部侵犯而出現上

29、腔靜脈壓迫、脊髓壓迫、Horner綜合征、吞咽困難、聲音嘶啞及臂叢神經痛等癥狀。體檢時?？砂l(fā)現胸腔積液、胸膜增厚，受累一側呼吸運動下降、肋間飽滿或膨出。,【問題2】：應與哪些疾病鑒別？1.結核 好發(fā)于青壯年, 可表現為咳嗽、咳痰，盜汗、午后低熱。往往繼發(fā)于肺內結核。出現結核性胸膜炎時，胸痛伴胸膜摩擦音。胸膜可見線狀粘連和鈣化，伴肋間隙變窄、 胸壁凹陷。2.肺癌 胸疼癥狀不明顯；腫瘤有跨葉現象；伴有胸壁、肋骨及遠處轉移

30、；肺癌周圍有阻塞性肺炎。 肺癌與支氣管關系密切。當肺癌侵犯胸膜時常伴胸水。腫物活檢可明確診斷。3.胸內惡性淋巴瘤 惡性淋巴瘤侵犯胸膜造成惡性胸腔積液，同時有肺實質浸潤和縱隔、肺門淋巴結腫大,另外可見全身淺表淋巴結腫大。4.胸膜轉移腫瘤 各種腫瘤的胸膜轉移，都會出現相似臨床表現，需要加以鑒別。,【問題3】：門診應行哪些檢查？思路11.對于高度懷疑MPM的患者，應進行 （1）胸部增強CT （2）胸部穿刺的細

31、胞學評估 （3）胸膜活檢（例如胸腔鏡活檢[首選]，Abrahm‘s針，CT引導下活檢，或開胸活檢)（4）選擇性檢測血清間皮素和骨橋蛋白水平思路22.臨床確診后檢查：（1）胸腹部增強CT（2）FDG-PET檢查（3）縱隔鏡或支氣管內超聲（4）腹腔鏡檢查排除經膈肌轉移(可選)（5）縱隔淋巴結活檢(可選)（6）胸部MRI(可選)（7）若懷疑對側異常，考慮胸腔鏡,【問題4】：患者的診斷與分期？ 思路1: 影像學是MPM

32、的主要診斷依據之一。1）胸部CT:胸膜彌漫多發(fā)結節(jié)和腫塊或增厚；胸腔積液；縱隔淋巴結腫大、胸膜周邊組織和器官受累。2）MRI和PET-CT：MRI用于評估病變范圍及有否侵犯周圍組織。PET-CT在鑒別胸膜良惡性病變以及發(fā)現遠處轉移方面有較高價值。思路2：CT、超聲引導下的胸腔鏡下活檢或腫物穿刺活檢 可得到病理診斷。思路3：分期采用國際間皮瘤協(xié)作組(IMIG ) 提出的TNM分期，

33、 根據患者的分期檢查和分期標準，目前診斷為： 惡性胸膜間皮瘤 腫瘤侵犯臟壁層胸膜、縱隔、橫隔及膈肌 隆突下淋巴結轉移 T2N2M0 III期（IMIG分期）,【問題5】：如何進行治療決策？思路 1：MPM惡性程度高，尚無手段可以根治，現有治療只能有限的延長患者的生存期或提高生存質量。治療決策需考慮患者分期、身體狀況

34、及個人意愿。思路2: 早期患者應首選手術治療，此患者分期較晚，手術不可切除，選擇全身化療。根據腫瘤期別和患者意愿，確定方案為培美曲塞1.0g d1+順鉑40mg d1-3，每3周重復?；熎陂g給予增強免疫力、營養(yǎng)支持等對癥治療。,【問題6】：放射治療實施？思路1：放療的一般原則？1.可手術的MPM患者，行EPP后，應推薦輔助放療， 以提高局部控制率；2.給予穿刺部位、手術引流口或胸腔鏡切口放射治療， 可減少腫

35、瘤的局部復發(fā)或局部種植；3.放療可以有效緩解MPM引起的胸痛；4.病灶局部切除、無法切除或胸膜切除術/剝脫術(P/D)后不推薦放療。思路2： 放療的劑量和體積？,思路3 ：放療技術？,【問題7】：治療期間應注意哪些問題？【問題8】：其他期別MPM治療原則？【問題9】：療效評價及隨訪？,其他要求,繼續(xù)教育課程： 在３年的培訓過程中,系統(tǒng)學習放射物理，放射生物和臨床放射治療學的基本理論和基礎知識； 參加放射腫瘤學