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1、廣州市公費醫(yī)療特殊病種治療申請表姓名性別年齡醫(yī)療證號病案號申請人聯(lián)系電話選定醫(yī)療機構(gòu)科室科室聯(lián)系電話申請項目疾病診斷病情摘要及診斷責(zé)任醫(yī)師簽名：年月日診療方案及項目構(gòu)成指定專家簽名：醫(yī)務(wù)部門或醫(yī)保辦（蓋章）年月日申請醫(yī)師主任醫(yī)師醫(yī)務(wù)部門或醫(yī)保辦意見單位意見（蓋章）年月日區(qū)公醫(yī)辦意見（蓋章）年月日有效期限年月日至年月日備注廣州市公費醫(yī)療特殊病種治療申請表姓名性別年齡醫(yī)療證號病案號申請人聯(lián)系電話選定醫(yī)療機構(gòu)科室科室聯(lián)系電話申請項目疾病診斷病
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