中醫(yī)專長醫(yī)師資格考核申請表填表格式(實例)

1、1附件1中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（師承學習人員）醫(yī)師資格考核申請表姓名李四性別男出生年月1978.8民族漢文化程度（最高學歷）政治面貌黨員群眾健康狀況健康現(xiàn)從事主要職業(yè)診所照片（兩寸白底照片）工作單位河南省商丘市柘城縣太尉鎮(zhèn)衛(wèi)生院（無）家庭地址河南省商丘市柘城縣太尉鎮(zhèn)馬莊村通訊地址河南省商丘市柘城縣太尉鎮(zhèn)馬莊村郵編450000聯(lián)系電話1853669xxxx戶籍所在地河南省商丘市柘城縣身份證號碼41015819780808xxxx跟師學習地點

2、河南省中醫(yī)院跟師學習時間2013年7月至2018年7月醫(yī)術(shù)專長應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證范圍。近五年服務(wù)人數(shù)為是指近五年內(nèi)應(yīng)用醫(yī)指近五年內(nèi)應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長服務(wù)的人數(shù)。3回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐資料5例（需提供患者真實姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報信息全部真實準確，如有虛假，個人自行承擔后果。本人簽字：日期：年月日姓名張三性別男民族漢工作單位河南省中醫(yī)院從事中醫(yī)臨床工作時間30職稱主任醫(yī)師聯(lián)系電話1360371xx